Kokain, závislost na kokainu: příznaky a léčba

Kokain a další psychostimulanty

Prevalence zneužívání stimulantů cyklicky kolísá, na rozdíl od relativně konstantní prevalence zneužívání opioidů. Kokain zažil v minulém století ve Spojených státech dvě období vysoké popularity. Jeho poslední vrchol byl v roce 1985, kdy počet příležitostných uživatelů kokainu dosáhl 8,6 milionu a počet pravidelných uživatelů byl 5,8 milionu. Více než 23 milionů Američanů užilo kokain v určitém okamžiku svého života, ale počet pokračujících uživatelů stabilně klesá na 2,9 milionu v roce 1988 a 1,3 milionu v roce 1992. Polovinu 90. let lze považovat za pozdní fázi epidemie. Od roku 1991 zůstává počet častých (alespoň týdenních) uživatelů kokainu stabilní na 640 000. Přibližně 16 % uživatelů kokainu v určitém okamžiku ztratí kontrolu a stane se závislými. Některé z faktorů, které ovlivňují přechod od užívání kokainu k zneužívání a následně k závislosti, byly diskutovány na začátku této kapitoly. Mezi nimi jsou klíčové dostupnost a cena. Až do 80. let 20. století byl kokain hydrochlorid, vhodný k intranazálnímu nebo intravenóznímu podání, jedinou dostupnou formou kokainu a byl poměrně drahý. S příchodem levnějších kokainových alkaloidů (freebase, crack), které se daly inhalovat a byly také snadno dostupné ve většině velkých měst za 2 až 5 dolarů za dávku, byl kokain dostupný dětem a dospívajícím. Obecně je zneužívání návykových látek častější u mužů než u žen a u kokainu je poměr přibližně 2:1. Užívání cracku je však poměrně běžné u mladých žen a blíží se úrovním pozorovaným u mužů. V důsledku toho je užívání kokainu poměrně běžné i u těhotných žen.

Zesilující účinek kokainu a jeho analogů nejlépe koreluje se schopností drogy blokovat dopaminový transportér, což zajišťuje jeho presynaptické zpětné vychytávání. Transportér je specializovaný membránový protein, který zpětně zachycuje dopamin uvolněný presynaptickým neuronem, a tím doplňuje intracelulární zásoby neurotransmiteru. Předpokládá se, že blokáda transportéru zvyšuje dopaminergní aktivitu v kritických oblastech mozku a prodlužuje přítomnost mediátoru v synaptické štěrbině. Kokain také blokuje transportéry, které zajišťují zpětné vychytávání norepinefrinu (NA) a serotoninu (5-HT), takže dlouhodobé užívání kokainu způsobuje změny i v těchto systémech. Fyziologické a psychické změny způsobené příjmem kokainu tedy mohou záviset nejen na dopaminergním, ale i na dalších neurotransmiterových systémech.

Farmakologické účinky kokainu u lidí byly v laboratoři dobře prozkoumány. Kokain způsobuje na dávce závislé zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku, které je doprovázeno zvýšenou aktivitou, zlepšením výkonnosti v testech pozornosti a pocitem sebeuspokojení a pohody. Vyšší dávky způsobují euforii, která je krátkodobá a vytváří touhu drogu znovu užít. Může být pozorována mimovolní motorická aktivita, stereotypie a paranoidní projevy. Lidé, kteří užívali velké dávky kokainu po dlouhou dobu, pociťují podrážděnost a možné výbuchy agrese. Studie stavu dopaminových D2 receptorů u hospitalizovaných jedinců, kteří dlouhodobě užívali kokain, odhalila snížení citlivosti těchto receptorů, které přetrvávalo mnoho měsíců po posledním užití kokainu. Mechanismus a důsledky snížení citlivosti receptorů zůstávají nejasné, ale předpokládá se, že může souviset s příznaky deprese, které jsou pozorovány u jedinců, kteří dříve užívali kokain, a jsou často příčinou relapsu.

Poločas rozpadu kokainu je přibližně 50 minut, ale touha po dalším kokainu u uživatelů cracku se obvykle objevuje během 10–30 minut. Intranazální a intravenózní podání také vyvolává krátkodobou euforii, která koreluje s hladinou kokainu v krvi, což naznačuje, že s klesajícími koncentracemi euforie ustupuje a objevuje se touha po dalším kokainu. Tuto teorii podporují data z pozitronové emisní tomografie (PET) s použitím radioaktivního preparátu kokainu obsahujícího izotop „C“, která ukazují, že během euforického zážitku je droga absorbována a přesunuta do striata (Volkow a kol., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxicita kokainu

Kokain má přímý toxický účinek na orgánové systémy. Způsobuje srdeční arytmii, ischemii myokardu, myokarditidu, disekci aorty, cerebrální vazospasmus a epileptické záchvaty. Užívání kokainu těhotnými ženami může způsobit předčasný porod a odloučení placenty. Byly hlášeny vývojové abnormality u dětí narozených matkám užívajícím kokain, ale ty mohou souviset s jinými faktory, jako je předčasný porod, expozice jiným látkám a špatná prenatální a poporodní péče. Intravenózní podávání kokainu zvyšuje riziko různých hematogenních infekcí, ale riziko pohlavně přenosných infekcí (včetně HIV) se zvyšuje i při kouření cracku nebo intranazálním užívání kokainu.

Bylo hlášeno, že kokain, pokud je užíván před pohlavním stykem, vyvolává prodloužené a intenzivní orgasmy. Jeho užívání je proto spojeno se sexuální aktivitou, která je často kompulzivní a narušená. Při dlouhodobém užívání je však běžné snížené libido a u uživatelů kokainu, kteří vyhledávají léčbu, je běžná sexuální dysfunkce. Kromě toho jsou u uživatelů kokainu, kteří vyhledávají léčbu, běžné psychiatrické poruchy, včetně úzkosti, deprese a psychózy. Ačkoli některé z těchto poruch nepochybně existují před začátkem užívání stimulantů, mnoho z nich se vyvine v důsledku zneužívání kokainu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologické aspekty užívání kokainu

Opakované užívání drogy obvykle vyvolává adaptační procesy v nervovém systému a následné podání stejné dávky způsobuje méně významný účinek. Tento jev se nazývá tolerance. Akutní tolerance neboli tachyfylaxe je oslabení účinku při rychlém opakovaném podávání drogy. Akutní tolerance se experimentálně rozvíjí u lidí i zvířat. Při přerušovaném užívání drogy, například při podávání jedné dávky jednou za několik dní, lze pozorovat opačné změny. Ve studiích psychostimulantů (jako je kokain nebo amfetamin) u pokusných zvířat (například potkanů, u kterých byla hodnocena behaviorální aktivace), byl při opakovaném podávání drogy její účinek zesílen, nikoli oslaben. Tomu se říká senzibilizace - termín, který znamená zvýšení účinku při opakovaném podávání stejné dávky psychostimulantu. Uživatelé kokainu a ti, kteří vyhledávali léčbu, nehlásili možnost senzibilizace v souvislosti s euforogenním účinkem drogy. Senzibilizace nebyla u lidí v laboratorních studiích pozorována, ačkoli nebyly provedeny žádné specifické experimenty k detekci tohoto účinku. Naopak, někteří zkušení uživatelé kokainu uvádějí, že k dosažení euforie potřebují v průběhu času stále vyšší dávky drogy. To naznačuje rozvoj tolerance. V laboratoři byla pozorována tachyfylaxe (rychle se rozvíjející tolerance) s oslabujícím účinkem, když byla stejná dávka podána v jednom experimentu. Senzibilizace může mít podmíněně reflexní povahu. V tomto ohledu je zajímavé, že uživatelé kokainu často uvádějí silný účinek spojený s vizuálním vnímáním dávky, který se objevuje ještě předtím, než droga vstoupí do těla. Tato reakce byla studována v laboratoři: uživatelům kokainu v abstinenčním stavu byly promítány videoklipy se scénami spojenými s užíváním kokainu. Podmíněně reflexní reakce spočívá ve fyziologické aktivaci a zvýšení touhy po droze.

Senzibilizace u lidí může být také základem paranoidní psychotické projevy, které se vyskytují při užívání kokainu. Tento předpoklad podporuje skutečnost, že paranoidní projevy spojené s nadměrným pitím se objevují až po delším užívání kokainu (v průměru 35 měsíců) a pouze u citlivých jedinců. Pro rozvoj senzibilizace a objevení paranoidních symptomů tedy může být nutné opakované podávání kokainu. Fenomén kindlingu byl také uváděn jako vysvětlení senzibilizace na kokain. Opakované podávání subkonvulzivních dávek kokainu nakonec vede u potkanů k výskytu epileptických záchvatů. Toto pozorování lze srovnat s procesem kindlingu, který vede k rozvoji epileptických záchvatů se subprahovou elektrickou stimulací mozku. Je možné, že podobný proces vysvětluje postupný rozvoj paranoidních symptomů.

Protože se kokain obvykle užívá epizodicky, i častí uživatelé kokainu zažívají časté abstinenční epizody neboli „záchvaty“. Abstinenční příznaky pozorované u kokainových závislých. Pečlivé studium abstinenčních příznaků po kokainu ukázalo postupné snižování příznaků během 1–3 týdnů. Po uplynutí abstinenčního období se může objevit reziduální deprese, která v případě přetrvávající deprese vyžaduje léčbu antidepresivy.

Zneužívání kokainu a závislost

Závislost je nejčastější komplikací užívání kokainu. Někteří jedinci, zejména ti, kteří kokain šňupou, však mohou drogu užívat sporadicky po mnoho let. U jiných se užívání stává kompulzivní i přes pečlivá opatření k omezení užívání. Například student medicíny se může zavázat, že bude kokain užívat pouze o víkendech, nebo se právník může rozhodnout, že za kokain neutratí více, než může poskytnout bankomat. Nakonec tato omezení přestanou fungovat a daná osoba začne užívat kokain častěji nebo za něj utrácet více peněz, než dříve zamýšlela. Psychostimulancia se obvykle užívají méně pravidelně než opioidy, nikotin nebo alkohol. Záchvatovité užívání kokainu je běžné, trvá několik hodin až několik dní a končí až tehdy, když dojdou zásoby drogy.

Primární cestou metabolismu kokainu je hydrolýza každé z jeho dvou esterových skupin, což vede ke ztrátě jeho farmakologické aktivity. Benzoylecgonin-demetylovaná forma je hlavním metabolitem kokainu nacházejícím se v moči. Standardní laboratorní testy pro diagnostiku užívání kokainu se spoléhají na detekci benzoylecgoninu, který lze detekovat v moči 2–5 dní po záchvatu. U uživatelů vysokých dávek lze tento metabolit detekovat v moči až 10 dní. Testování moči tedy může ukázat, že daná osoba užívala kokain v posledních několika dnech, ale ne nutně v současné době.

Kokain se často užívá v kombinaci s jinými látkami. Alkohol je další droga, kterou uživatelé kokainu užívají ke snížení podrážděnosti pociťované při užívání vysokých dávek kokainu. U některých lidí se kromě závislosti na kokainu vyvine i závislost na alkoholu. Při společném užívání mohou kokain a alkohol interagovat. Část kokainu se transesterifikuje na kokaethylen, metabolit, který je stejně účinný jako kokain při blokování zpětného vychytávání dopaminu. Stejně jako kokain zvyšuje kokaethylen pohybovou aktivitu u potkanů a u primátů je vysoce návykový (spontánní).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky abstinenčního syndromu z kokainu

• Dysforie, deprese
• Ospalost
• Únava
• Zvýšená touha po kokainu
• Bradykardie.

Antikonvulzivum karbamazepin bylo navrženo k léčbě na základě jeho schopnosti blokovat proces kindlingu, což je hypotetický mechanismus pro rozvoj závislosti na kokainu. Několik kontrolovaných studií však neprokázalo žádný účinek karbamazepinu. Nedávné studie ukázaly, že disulfiram (pravděpodobně díky své schopnosti inhibovat dopamin beta-hydroxylázu) může být užitečný při léčbě závislosti na kokainu u pacientů s komorbidním alkoholismem a zneužíváním opioidů. Bylo hlášeno, že fluoxetin, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, způsobuje statisticky významné snížení užívání kokainu, hodnocené měřením hladin metabolitu kokainu benzoylekgoninu v moči ve srovnání s placebem. Bylo prokázáno, že buprenorfin, parciální opioidní agonista, inhibuje spontánní užívání kokainu u primátů, ale v kontrolované studii pacientů závislých na opioidech a kokainu nebylo pozorováno žádné snížení užívání kokainu. Všechny léky studované za účelem prevence relapsu závislosti na kokainu tedy měly nanejvýš mírný účinek. I malá zlepšení je obtížné replikovat a nyní se obecně uznává, že neexistuje žádný lék, který by byl účinný při léčbě závislosti na kokainu.

Léčba závislosti na kokainu

Protože abstinenční příznaky po kokainu jsou obvykle mírné, často nevyžadují specifickou léčbu. Primárním cílem léčby závislosti na kokainu není ani tak přestat drogu užívat, jako spíše pomoci pacientovi odolat nutkání vrátit se k nutkavému užívání kokainu. Některé důkazy naznačují, že rehabilitační programy, které zahrnují individuální a skupinovou psychoterapii a jsou založeny na principech Anonymních alkoholiků a metodách behaviorální terapie (s využitím testování metabolitů kokainu v moči jako posilovače), mohou významně zvýšit účinnost léčby. Existuje však velký zájem o nalezení léku, který by mohl pomoci rehabilitovat závislé na kokainu.

Desipramin je tricyklické antidepresivum, které bylo testováno v několika dvojitě zaslepených studiích u pacientů závislých na kokainu. Stejně jako kokain i desipramin inhibuje zpětné vychytávání monoaminů, ale působí primárně na noradrenergní přenos. Někteří lidé naznačují, že desipramin může zmírnit některé z abstinenčních příznaků po kokainu a touhy po něm během prvního měsíce po ukončení užívání kokainu, tedy v období, kdy je relaps nejčastější. Desipramin měl klinicky významný účinek na začátku epidemie u populace, která byla převážně úřednická a užívala kokain intranazálně. Následné studie desipraminu u intravenózních uživatelů kokainu a kuřáků cracku měly smíšené výsledky. Některé důkazy naznačují, že beta-blokátor propranolol může zmírnit abstinenční příznaky u pacientů závislých na kokainu.

Mezi další léky, u kterých se prokázala účinnost, patří amantadin, dopaminergní látka, která může mít krátkodobý detoxikační účinek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]