Nefrokalcinóza u dospělých a dětí

Hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza, kalcifikace nebo kalcifikace ledvin je obecná depozice vápníku v ledvinných tkáních ve formě jeho nerozpustných solí (oxalátu a fosfátu).

Epidemiologie

Nefrokalcinóza vizualizovaná mikroskopem se týká náhodného, ale poměrně častého nálezu patologů a klinická statistika detekce nefrokalcinózy in vivo je 0,1–6%. [1] Nefrokalcinóza byla hlášena až u 22% případů primární hyperparatyreózy. [2]

Podle některých zpráv dosahuje prevalence nefrokalcinózy u předčasně narozených dětí 15-16%.

U dospělých je 95–98% případů medulární nefrokalcinóza a 2–5% kortikální.

Příčiny nefrokalcinóza

Hlavní příčinou nefrokalcinózy, která se vyskytuje u řady patologických stavů a je jedním z jejich vizualizovaných znaků, je narušení metabolismu vápníku a rovnováhy vápníku a fosforu systémové povahy, což vede k ukládání kalcifikací tkáně (kalcifikace). Ve většině případů, když jsou tyto složité procesy narušeny za účasti různých faktorů, je zaznamenána oboustranná kalcifikace, tj. Vyvíjí se nefrokalcinóza obou ledvin. [3]

Ukládání vápníku v ledvinové tkáni tedy může být způsobeno:

• hyperkalcémie  - zvýšená hladina bivalentních kationtů vápníku v krvi, která je možná, včetně její nadměrné konzumace; [4]
• primární hyperparatyreóza , při které nadměrná produkce parathormonu (parathormonu) vede k kostní resorpci; [5]
• renální tubulární acidóza prvního typu, vznikající v důsledku neschopnosti ledvin zajistit normální fyziologickou hladinu pH krve a moči;
• nekróza kortikální vrstvy ledvin (kortikální nekróza), která se může vyvinout při závažných infekcích, pankreatitidě, komplikovaném porodu, popáleninách atd.;
• přítomnost vrozené anomálie -  medulární houbovitá ledvina ; [6]
• MEN I - mnohočetný endokrinní neoplastický syndrom typu I  ;
• idiopatická  hypomagnezémie , stejně jako vylučování hořčíku při cukrovce nebo zvýšené hladině hormonů štítné žlázy (tyreotoxikóza);
• destrukce (resorpce, osteolýza) kostní tkáně u osteoporózy, primárních nádorů nebo metastáz;
• funkční nedostatečnost kůry nadledvin -  hypoaldosteronismus ; [7]

Přečtěte si také:

• Kalcifikace: co to je?
• Poškození ledvin u metabolických onemocnění
• Příčiny zvýšeného vápníku v krvi

Nefrokalcinóza u dětí může být:

• v případě předčasného porodu dítěte (v gestačním věku do 34 týdnů);
• s  hyperkalcémií u novorozenců ;
• s těžkou novorozeneckou hyperparatyreózou;
• v důsledku  vrozené tubulární dysfunkce , zejména proximální tubulární acidózy a Bartterova syndromu; [8]
• důsledek  hemolyticko-uremického syndromu ;
• s  Williamsovým  syndromem nebo Albrightovým syndromem;
• kvůli nerovnováze vitaminu D a fosfátů při umělém krmení dítěte; [9], [10]
• v případech perinatální, infantilní nebo juvenilní hypofosfatázie (porucha metabolismu fosforu vázaná na X) a autosomálně dominantní hypofosfatemická křivice;
• v důsledku cystinózy (neschopnost rozložit aminokyselinu L-cystein) s  Fanconiho syndromem ;
• v přítomnosti dědičné oxalózy (primární hyperoxalurie);
• pokud existuje dědičná intolerance (malabsorpce) fruktózy. [11]

Přečtěte si více v publikaci -  Dědičná a metabolická nefropatie u dětí .

Rizikové faktory

Mezi specialisty patří následující rizikové faktory pro nefrokalcinózu:

• - anamnéza chronické glomerulonefritidy jakékoli etiologie,  chronická pyelonefritida , polycystické onemocnění ledvin;
• snížení hustoty kostí - osteoporóza, která může být důsledkem imobilizace u pacientů s prodlouženým odpočinkem v posteli, dystrofické změny u starších osob, snížení hladiny pohlavních hormonů u žen během menopauzy, nadbytek vitaminu A v těle, dlouhodobá léčba systémovými kortikosteroidy nebo užívání léků na pálení žáhy na základě sloučenin hliníku;
• sarkoidóza ;
• maligní novotvary, plazmatické buňky nebo  mnohočetný myelom , lymfoblastická leukémie atd.;
• dědičný Alportův syndrom;
• hypervitaminóza vitaminu D; 
• dlouhodobý příjem vápníkových přípravků, thiazidových diuretik, laxativ. [12]

Patogeneze

Vápník je obsažen v kostní tkáni, zatímco extraskeletální Ca tvoří pouze 1% této makroživiny v těle. Hladiny vápníku jsou řízeny regulačními mechanismy gastrointestinálního traktu, ledvin a osteogenních buněk (osteoklastů).

Během dne se glomeruly ledvin filtrují 250 mmol ionty Ca a přibližně 2% filtrovaného vápníku se vylučují močí.

U hyperkalcemické nefropatie spočívá patogeneze ukládání kalcifikací v ledvinových tkáních v porušení mechanismů biochemické regulace hladiny vápníku a fosforu, jakož i v poruchách metabolismu kostní tkáně způsobených paratyroidním hormonem (PTH), vitaminem D, hormon stimulující štítnou žlázu kalcitonin (ovlivňující syntézu PTH), peptidový hormon FGF23 je fibroblastový růstový faktor 23 produkovaný kostní tkání.

Vylučování vápníku se tedy zpomaluje se zvýšením syntézy PTH a kvůli nedostatku kalcitoninu se zvyšuje resorpce kostí,

Rovněž v krevní plazmě a v extracelulárních tekutinách se zvyšuje hladina ionizovaného Ca, pokud je obsah iontů fosforu nedostatečný - kvůli jeho zvýšenému vylučování z těla. A jeho vylučování může být nadměrné v důsledku zhoršené funkce ledvinných tubulů nebo zvýšené produkce hormonu FGF23.

Kromě toho hraje důležitou roli při zvyšování koncentrace vápníku v plazmě hyperaktivita intracelulárního enzymu 1-α-hydroxylázy, který zajišťuje transformaci vitaminu D na kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3). Krystalizací a usazováním jeho solí v ledvinách. Spolu s vysokou hladinou parathormonu stimuluje kalcitriol reabsorpci Ca ve střevě. [13]

Symptomy nefrokalcinóza

Podle nefrologů je samotný proces kalcifikace ledvin asymptomatický a časné nebo první známky nefrokalcinózy chybí, kromě případů, kdy se začnou projevovat účinky kauzálních faktorů, které způsobují zhoršení renální glomerulární filtrace a snížení její rychlosti.

Příznaky se liší podle etiologie a mohou zahrnovat: hypertenzi; zvýšené močení -  polyurie a časté močení ; polydipsie (nezkrotná žízeň).

V případě medulární nefrokalcinózy se mohou v kalichu ledvin tvořit ložiskové vápenaté usazeniny s tvorbou močových kamenů, které vedou k opakovaným infekcím močových cest; na bolesti břicha a beder (až po renální koliku); nevolnost a zvracení; výskyt krve v moči (hematurie).

U dětí prvního roku života nefrokalcinóza - kromě poruch močových cest a sklonu k infekčnímu zánětu močových cest - inhibuje fyzický a psychomotorický vývoj.

Důsledky a komplikace

Mezi následky nefrokalcinózy je třeba poznamenat vývoj fokální vápenaté dystrofie ledvin vedoucí k akutnímu a  chronickému selhání ledvin  s možnou intoxikací těla (uremie) chemickými sloučeninami obsaženými v krvi (močovina a kreatinin). 

Je možná komplikace ve formě obstrukční uropatie vedoucí k edému ledvin a hydronefróze.

Kalcifikace vrcholů ledvinových pyramid (papillae) vede k chronické tubulointersticiální nefritidě.

Dřeňová nefrokalcinóza - zejména u pacientů s hyperparatyreózou - je často komplikována urolitiázou, která začíná ukládáním mikroskopických krystalů oxalátu vápenatého do ledvinového kalichu. [14]

Formuláře

Ukládání a akumulace vápníku při nefrokalcinóze může být tří typů:

• molekulární nefrokalcinóza (nebo chemická) je zvýšení intracelulárního vápníku v ledvinách bez tvorby krystalů a nelze jej vizualizovat;
• mikroskopická nefrokalcinóza, při které lze pomocí světelné mikroskopie pozorovat krystaly vápenatých solí, které však nejsou vizualizovány rentgenem ledvin;
• makroskopická nefrokalcinóza je viditelná na rentgenovém a ultrazvukovém vyšetření.

Vklady se mohou hromadit ve vnitřním medulárním intersticiu, v bazálních membránách a v ohybech Henleových smyček, v kůře nebo dokonce v lumen tubulů. A v závislosti na lokalizaci je nefrokalcinóza rozdělena na medulární a kortikální.

Medulární nefrokalcinóza je charakterizována intersticiálním (mezibuněčným) ukládáním oxalátu vápenatého a fosforečnanu vápenatého v dřeni ledvin - kolem renálních pyramid.

Pokud jsou tkáně kortikální vrstvy renálního parenchymu kalcifikovány - ve formě jednoho nebo dvou pásů uložených solí Ca podél zóny poškozených kortikálních tkání nebo mnoha malých usazenin rozptýlených v ledvinové kůře - pak se stanoví kortikální nefrokalcinóza.

Diagnostika nefrokalcinóza

Diagnóza nefrokalcinózy vyžaduje úplné  vyšetření ledvin . Patologie je diagnostikována zpravidla zobrazovacími metodami, protože depozice Ca lze detekovat pouze pomocí instrumentální diagnostiky pomocí:  ultrazvuku ledvin a močovodů ; [15] ultrazvuková dopplerografie ledvin , CT nebo MRI.

Pokud výsledky radiologických metod v diagnostice ledvin nejsou dostatečně přesvědčivé   , může být pro potvrzení nefrokalcinózy vyžadována  biopsie ledvin .

Nezbytné laboratorní testy zahrnují testy moči: obecné,  Zimnitsky test ,  celkový vápník v moči , stejně jako vylučování fosfátů, oxalátů, citrátů a kreatininu. Testy na  celkový a ionizovaný vápník v krvi , na obsah alkalické fosfázy, parathormonu a kalcitoninu v krevní plazmě.

Vzhledem k multifaktoriální etiologii kalcifikace ledvin může být rozsah diagnostických studií mnohem širší. Například k detekci osteoporózy se provádí CT spongiózní kosti, rentgenová absorpciometrie a ultrazvuková denzitometrie; k určení syndromu typu I MEN je zapotřebí více analýz atd. [16]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je povinná: u papilární nekrózy ledvin, tuberkulózy ledvin, pneumocystis nebo mykobakteriální mimopulmonální infekce u pacientů s AIDS atd.

Nefrokalcinóza by neměla být zaměňována s nefrolitiázou, tj. Tvorbou ledvinových kamenů, i když u některých pacientů jsou přítomny obě patologie současně.

Léčba nefrokalcinóza

V případě nefrokalcinózy je léčba zaměřena nejen na etiologicky související patologii a snížení stávajících příznaků, ale také na snížení obsahu vápníku v krvi.

Léčba hyperkalcémie vyžaduje zvýšení příjmu a hydratace tekutin izotonickým roztokem chloridu sodného a užívají se také kalcimimetika (Tsinacalcet atd.).

Léčba makroskopické nefrokalcinózy může zahrnovat thiazidová diuretika a citrátová léčiva, která podporují lepší rozpustnost vápníku v moči (citrát draselný atd.).

Pokud je nefrokalcinóza spojena s osteoporózou a zvýšenou kostní resorpcí, používají se antiresorpční látky (inhibitory kostní resorpce) - bisfosfonáty a další  léky k léčbě a prevenci osteoporózy .

K léčbě hyperfosfatemie jsou předepsány látky vázající fosfáty (Sevelamer nebo Renvela). Léčba hypoaldosteronismu se provádí pomocí mineralokortikoidů (Trimethylacetát, Florinef atd.).

Rekombinantní lidský paratyroidní hormon (teriparatid) lze podávat pacientům s chronickým hypoparatyreoidismem.

Nefrokalcinóza, která se vyskytuje v kortikální vrstvě ledviny s její nekrózou, vyžaduje systémovou antibiotickou terapii, obnovení rovnováhy voda-elektrolyt v / při zavádění tekutin a hemodialýzu.

Aby se omezil příjem některých makroživin, je předepsána strava pro nefrokalcinózu, podrobněji:

• Dieta číslo 6 a 7 pro ledviny
• Dieta číslo 7
• Ledvinová dieta

Chirurgická léčba neznamená odstranění vápenatých usazenin z tkáně ledvin: lze odstranit pouze vytvořené kameny. Chirurgický zákrok je možný u primární hyperparatyreózy, protože odstraněním příštítných tělísek je možné zastavit negativní účinek jejího hormonu na ledviny. [17]

Prevence

Mezi opatření, která mohou zabránit rozvoji hyperkalcemické nefropatie, říkají odborníci, že pijí dostatek vody a snižují příjem soli a potravin s vysokým obsahem vápníku a oxalátů.

A samozřejmě včasná léčba nemocí, které vedou k nefrokalcinóze.

Předpověď

Etiologie ukládání vápníku v ledvinách a povaha komplikací tohoto procesu určí prognózu nefrokalcinózy v každém případě. Specifické příčiny nefrokalcinózy, jako je Dentova choroba, primární hyperoxalurie a hypomagnesemická hyperkalciurická nefrokalcinóza, mohou při absenci účinné léčby vést k chronickému selhání ledvin, v  [18]konečném stadiu onemocnění ledvin. Radiologicky detekovaná nefrokalcinóza je zřídka reverzibilní. Patologie zřídka postupuje, ale medicína ještě není schopna snížit stupeň kalcifikace.