Vícečetný myelom

Mnohočetný myelom (myelomatóza, myelom plazmatických buněk) je nádor plazmatických buněk, který produkuje monoklonální imunoglobulin, který implantuje a ničí blízké kosti.

Nejčastějšími projevy onemocnění jsou bolest kostí, selhání ledvin, hyperkalcémie, anémie, recidivující infekce. Pro diagnostiku vyžaduje M-protein (často k dispozici v moči a v séru je přítomno), destruktivní změny v kostech, stanovení lehkých řetězců v moči, zvýšený obsah plazmatických buněk v kostní dřeni. Obvykle se vyžaduje biopsie kostní dřeně. Specifická léčba zahrnuje standardní chemoterapii (obvykle s alkylačními činidly, kortikosteroidy, antracykliny, thalidomid), a vysoce melfalan s autologních kmenových buněk periferní krve.

Výskyt mnohočetného myelomu se pohybuje od 2 do 4 na 100 000 populace. Poměr mužů a žen je 6: 1, většina pacientů je starších 40 let. Výskyt černochů je dvakrát vyšší než výskyt bílých. Etiologie není známa, i když určitou roli hrají chromozomální a genetické faktory, ozařování, chemické sloučeniny.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

patofyziologie mnozhestvennnoy myelomu

Plazmatické buňky (plazmacytomas) produkují IgG u přibližně 55% a IgA přibližně u 20% pacientů s mnohočetným myelomem. U 40% těchto pacientů je detekována Bens-Jonesová proteinurie, což je přítomnost volných monoklonálních nebo X lehkých řetězců v moči. U 15-20% pacientů plazmatické buňky vylučují pouze protein Bence-Jones. Tito pacienti mají vyšší výskyt osteodestrukce, hyperkalcémie, selhání ledvin a amyloidózy ve srovnání s jinými pacienty s myelomem. Myelomový IgD se vyskytuje v přibližně 1% případů.

Rozptýlená osteoporóza nebo lokální destrukce kostní tkáně se rozvíjí častěji v pánevní kosti, páteři, žebro a lebce. Poškození je způsobeno nahrazením kostní tkáně šířením plasmacytomu nebo aktivací osteoklastů cytokiny, které jsou vylučovány maligními plazmatickými buňkami. Osteolytické léze jsou zpravidla mnohonásobné povahy, ale někdy se vyskytují solitární intraoséské nádory. Extrínní plasmacytomy jsou vzácné, ale mohou se nalézt v jakýchkoli tkáních, zejména tkáních horních cest dýchacích.

Obvykle dochází k hyperkalcémií a anémii. Často se nacházejí selhání ledvin (myelom ledvin), která je způsobena plnění v renálních tubulech proteinové hmoty, atrofie epiteliálních buňkách kanálků a rozvoj intersticiální fibrózy.

Zvýšená citlivost na bakteriální infekce je způsobena poklesem produkce normálního imunoglobulinu a dalších faktorů. Sekundární amyloidóza se vyskytuje u 10% pacientů s myelomem, nejčastěji u pacientů s proteinurií Bence-Jones.

Symptomy mnohočetného myelomu

Trvalá bolest v kostech (zejména v páteři a hrudníku), selhání ledvin, recidivující bakteriální infekce jsou nejtypičtějšími projevy mnohočetného myelomu. Často existují patologické zlomeniny. Zničení těl obratlů může vést ke stlačení míchy a paraplegie. Převládajícím příznakem je často anémie, která může sloužit jako jediný důvod vyšetření pacienta, někteří pacienti mají projevy syndromu hyperviskosity (viz níže). Často se vyskytuje periferní neuropatie, syndrom karpálního tunelu, abnormální krvácení, příznaky hyperkalcémie (např. Polyurie, polydipsie). Lymfadenopatie a hepatosplenomegalie nejsou typické u pacientů s mnohočetným myelomem.

Diagnóza mnohočetného myelomu

Mnohočetný myelom je podezření u pacientů starších než 40 let s přítomností nevysvětlitelná bolest kostí (zejména v noci nebo během dovolené), nebo jiné typické příznaky přítomnosti laboratorní abnormality, jako je například zvýšené hladiny proteinu v krvi a moči, hyperkalcémie, selhání ledvin nebo anémie. Zkouška se skládá z definice standardních krevních indikátorů, proteinové elektroforézy, rentgenového vyšetření a vyšetření kostní dřeně.

Varianty projevů mnohočetného myelomu

Formulář	Charakteristiky
Extramedulární plasmacytom	Plazmocytomy se nacházejí mimo kostní dřeň
Solitární kostní plasmacytom	Jediné kostní zaměření plasmacytomu, které obvykle produkuje M-protein
Osteosklerotický myelom (POEMS syndrom)	Polyneuropatie (chronické zánětlivé polyneuropatie), organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopatie), endokrinopatie (např., Gynekomastie, testikulární atrofie), M-protein, Kožní změny (např., Hyperpigmentace, zvýšený růst vlasů)
Ne-sekretující myelom	Absence M-proteinu v séru a moči, přítomnost M-proteinu v plazmatických buňkách

Standardní krevní obraz zahrnuje obecný krevní test, ESR a biochemický krevní test. Anémie je přítomna u 80% pacientů, obvykle normocyt-normochromní s tvorbou množství aglutinátů, obvykle tvořených 3 až 12 erytrocyty.

Počet leukocytů a krevních destiček je obvykle normální. Často dochází ke zvýšení hladiny močoviny, sérového kreatininu a kyseliny močové, ESR může přesáhnout 100 mm / h. Interval aniontů je někdy nízký. Hyperkalcémie je přítomna v době diagnózy u 10% pacientů.

Elektroforéza v proteinu se provádí a v nepřítomnosti určitého výsledku se proteiny 24hodinového koncentrátu moči elektroforují. U 80-90% pacientů s elektroforézou syrovátkových proteinů se stanoví M-protein. Zbývajících 10-20% pacientů má obvykle volné monoklonální lehké řetězce (protein Bens-Jones) nebo IgD. U těchto pacientů je M-protein téměř vždy stanoven elektroforézou proteinů moči. Elektroforéza se imunofixací identifikuje imunoglobulinu třídy M-proteinu a často určuje lehkého řetězce proteinu, pokud imunoelektroforéza sérových proteinů byla falešně negativní. Elektroforéza s imunofixací se doporučuje provést v případech, kdy byla elektroforéza syrovátkových proteinů negativní v přítomnosti silných bází pro podezření na myelom.

Radiografické vyšetření zahrnuje průzkum skeletální kosti. V 80% případů dochází k difúzní osteoporóze nebo lytickým změnám zakulacených kostí. Radionuklidové skenování kostí obvykle není informativní. MRI může poskytnout podrobnější obraz a je doporučeno za přítomnosti bolesti a neurologických příznaků a nedostatku údajů o konvenční radiografii.

Také se provádí aspirace a biopsie kostní dřeně, u kterých je detekována difuzní distribuce nebo akumulace plazmatických buněk, což naznačuje přítomnost nádoru kostní dřeně. Porážka kostní dřeně je obvykle nerovnoměrná a častější je určení zvýšeného počtu plazmatických buněk s jiným stupněm zrání. Někdy je počet plazmatických buněk normální. Morfologie plazmatických buněk nezávisí na třídě syntetizovaného imunoglobulinu.

Pacient, který má protein M v séru, je důvodné podezření, že myelomu na úrovni proteinurie Bence Jones více než 300 mg / 24 h, osteolytických lézí (bez známek metastatického onemocnění nebo granulomatózní onemocnění) a za přítomnosti vysokého obsahu plazmatických buněk v kostní dřeni.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Léčba mnohočetného myelomu

Pacienti potřebují vážnou udržovací léčbu. Ambulantní udržovací terapie pomáhá udržovat hustotu kostí. Analgetika a paliativní dávky radioterapie (18-24 Gy) mohou zmírnit bolesti v kostech. Radioterapie však může ovlivňovat průběh chemoterapie. Všichni pacienti by měli také dostávat bisfosfonáty, které snižují riziko vzniku komplikací z kostry, zmírňují bolest kostí a mají protinádorovou aktivitu.

Adekvátní hydratace je prevence poškození ledvin. Dokonce i pacienti s prodlouženou masivní Bens-Jones proteinurií (10-30 g / den) mohou udržovat funkci ledvin, pokud udržují diurézu více než 2000 ml / den. U pacientů s Bence-Jonesovou proteinurií může dehydratace doprovázející vysoko osmolární intravenózní kontrast způsobit akutní renální selhání.

K léčbě hyperkalcémie se užívá bohatá hydratace a bisfosfonáty, někdy společně s prednisolonem 60-80 mg perorálně denně. Přestože většina pacientů nemusí užívat alopurinol, je indikováno užívání 300 mg denně, pokud se vyskytne selhání ledvin nebo příznaky hyperurikémie.

Bylo prokázáno preventivní očkování proti pneumokokové infekci a chřipce. Podávání antibiotik se provádí s dokumentovanou bakteriální infekcí a rutinní preventivní podávání antibiotik se nedoporučuje. Profylaktické podání intravenózního imunoglobulinu může snížit riziko infekčních komplikací, obvykle předepisovaných pacientům s častými rekurentními infekcemi.

Rekombinantní erytropoetin (40 000 podkožně podávaný třikrát týdně) se používá u pacientů s anémií, která není chemoterapeutickou léčbou. Pokud anémie vede k porušení kardiovaskulárního systému, používá se transfúze hmoty erytrocytů. Při vývoji hyperviskózního syndromu se provádí plazmaferéza. Vedení chemoterapie je indikováno ke snížení sérového nebo močového M-proteinu. Postsystostatická neutropenie může přispět k rozvoji infekčních komplikací.

Standardní chemoterapie se obvykle skládá z předmětů ústní melfalan [0,15mg / (kg x dny) dovnitř] a prednisolon (20 mg 3 x denně) každých 6 týdnů s odpovědí odhad po 3-6 měsících. Polychemoterapie může být prováděna s použitím různých režimů s intravenózním podáním léků. Tyto režimy nezlepší dlouhodobé přežití ve srovnání s kombinací melfalanu a prednisonu, ale může poskytnout rychlejší odezvu u pacientů s poruchou funkce ledvin. Vedení autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk je u pacientů mladších než 70 let, kteří mají odpovídající funkci srdce, jater, plic a onemocnění ledvin se stabilním nebo dobré odpovědi po několika průběhů konvenční chemoterapie. Tito pacienti podstoupili počáteční chemoterapii s vinkristin, doxorubicin a dexamethason nebo dexamethasonem s thalidomid. Pokud je nutné předepisovat myeloidní růstový faktor, léky, které inhibují funkci kostní dřeně, alkylační činidla a nitrozomety, nejsou předepsány. Provedení s non-myeloablativních alogenní transplantace klimatizační režimy (například nízké dávce a tsiklofosfomida fludarabin nebo radiační terapie), může u některých pacientů zlepšení přežívání bez onemocnění 5-10 let se vzhledem k nižší toxicitě a přítomnosti alogenní imunitního proti myelomu účinku. Tato metoda je indikována u pacientů mladších 55 let s dobrou fyziologickou rezervou. V relabující či refrakterní myelom aplikovat nové léky (thalidomid, imunomodulační činidla, inhibitory proteasomu), účinnost těchto léků v terapii jako 1. řádek je studován.

Podpůrná léčba je poskytována non-chemoterapeutickými léky, včetně interferonu, které poskytují trvalý účinek, ale mají některé vedlejší účinky. Používá se glukokortikoidy jako udržovací léčba.

Prognóza pro mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom je neustále vyvíjí, medián přežití u standardní chemoterapie, je asi 3-4 let s vysokou dávkou chemoterapie s transplantací kmenových buněk - cca 4-5 let. Léčba zlepšuje kvalitu a životnost u 60% pacientů. Špatná prognostické označení diagnózy jsou vysoké hladiny M-proteinu v krevním séru nebo v moči, zvýšené sérové hladiny beta ₂ mikroglobulinu (> 6 mg / ml), difuzní poškození kosti, hyperkalcémie, anémie a selhání ledvin.