Anémie u chronických onemocnění: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Anémie chronického onemocnění (anémie z porušeného opětovného využití železa) je multifaktoriální a často spojena s nedostatkem železa. Diagnóza obvykle vyžaduje přítomnost chronické infekce, zánětu, rakoviny, mikrocytární nebo hraničně normocytární anémie a hladiny sérového transferinu a feritinu mezi hodnotami typickými pro anémii z nedostatku železa a sideroblastickou anémii. Terapie je zaměřena na základní onemocnění a pokud je ireverzibilní, na erytropoetin.

Celosvětově je anémie chronických onemocnění druhou nejčastější. V raných stádiích jsou červené krvinky normochromní, ale časem se stávají mikrocytárními. Hlavním problémem je selhání proliferace erytroidní řady kostní dřeně v reakci na anémii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny anémie u chronických onemocnění

Tento typ anémie by měl být podezřelý v přítomnosti chronického onemocnění, nejčastěji infekčního, zánětlivého procesu (zejména revmatoidní artritidy) nebo maligního novotvaru, ale podobný proces probíhá při jakékoli infekci nebo zánětu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Rozlišují se tři patofyziologické mechanismy:

• mírné zkrácení doby přežití červených krvinek z důvodů, které dosud nejsou jasné u pacientů s rakovinou nebo chronickými granulomatózními infekcemi;
• narušení erytropoézy v důsledku snížení produkce EPO a reakce kostní dřeně na ni;
• porušení intracelulárního metabolismu železa.

Retikulární buňky zadržují železo získané ze starých červených krvinek, čímž je znemožňují syntézu hemoglobinu; kompenzace anémie zvýšením produkce červených krvinek je proto nemožná. Makrofágové cytokiny (např. IL-1, tumor nekrotizující faktor-a, interferon) u pacientů s infekcí, zánětem a rakovinou způsobují nebo přispívají ke snížení produkce EPO a zhoršují metabolismus železa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy anémie u chronických onemocnění

Klinické projevy jsou obvykle ty, které definují základní onemocnění (infekci, zánět nebo malignitu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika anémie u chronických onemocnění

U pacientů s mikrocytární nebo hraničně normocytární anémií s chronickou infekcí, zánětem nebo rakovinou existuje podezření na anémii u chronického onemocnění. Pokud existuje podezření na chronickou anémii, je třeba měřit sérové železo, transferin, transferinový receptor a sérový feritin. Hladina hemoglobinu obvykle přesahuje 80 g/l, pokud další procesy nezpůsobují progresi anémie. Pokud je kromě chronického onemocnění přítomen stav s nedostatkem železa, je hladina sérového feritinu obvykle nižší než 100 ng/ml, a pokud je hladina feritinu mírně nižší než 100 ng/ml v přítomnosti infekce, zánětu nebo maligního onemocnění, předpokládá se, že nedostatek železa koexistuje s anémií chronického onemocnění. Vzhledem k možnosti falešného zvýšení hladin sérového feritinu jako markeru akutní fáze však v případech vysokých hladin sérového feritinu (> 100 ng/ml) pomáhá stanovení sérového transferinového receptoru v diferenciální diagnostice nedostatku železa a anémie u chronického onemocnění.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba anémie u chronických onemocnění

Nejdůležitější je léčit základní onemocnění. Vzhledem k tomu, že anémie je obvykle mírná, transfuze obvykle nejsou nutné a postačí rekombinantní EPO. Vzhledem ke snížené produkci erytropoetinu a přítomnosti rezistence kostní dřeně na něj lze dávku EPO zvýšit ze 150 na 300 U/kg subkutánně 3krát týdně. Dobrá odpověď je pravděpodobná, pokud se po 2 týdnech léčby hladina hemoglobinu zvýší o více než 0,5 g/dl a sérový feritin je nižší než 400 ng/ml. Pro dosažení adekvátní odpovědi na EPO je nezbytná suplementace železem.