Megaloblastické anémie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Megaloblastické anémie jsou důsledkem nedostatku vitaminu B12 a folátu _. Neúčinná hematopoéza postihuje všechny buněčné linie, zejména však erytroidní linii. Diagnóza je založena na kompletním krevním obraze a nátěru periferní krve, které ukazují makrocytární anémii s anizocytózou a poikilocytózou, velké oválné červené krvinky (makroovalocyty), hypersegmentaci neutrofilů a retikulocytopenii. Léčba je zaměřena na odstranění základní příčiny.

Makrocyty jsou zvětšené červené krvinky (MCV > 95II). Makrocytární červené krvinky se vyskytují u řady onemocnění, z nichž mnohé nejsou spojeny s megaloblastózou a rozvojem anémie. Makrocytóza může být způsobena megaloblasty nebo jinými zvětšenými červenými krvinkami. Megaloblasty jsou velké jaderné prekurzory červených krvinek, které obsahují nekondenzovaný chromatin. Megaloblastóza předchází rozvoji makrocytární anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny megaloblastická anémie

Nejčastější příčinou interregionální hematopoézy je porucha využití vitaminu B12 _nebo kyseliny listové. Mezi další příčiny patří užívání léků (obvykle cytostatik nebo imunosupresiv), které narušují syntézu DNA, a méně často metabolická onemocnění. V některých případech není etiologie megaloblastózy známa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Megaloblastická hematopoéza je důsledkem poruchy syntézy DNA, což vede k velkým buňkám s velkými jádry. Všechny buněčné linie vykazují poruchu zrání, při které cytoplazmatické zrání předbíhá zrání jádra, což vede k tomu, že se megaloblasty objevují v kostní dřeni dříve, než dojde ke změnám v krvi. Porucha hematopoézy způsobuje odumírání buněk kostní dřeně, čímž se erytropoéza stává neúčinnou, a nepřímou hyperbilirubinemii a hyperurikémii. Vzhledem k tomu, že porucha zrání postihuje všechny buněčné linie, je přítomna retikulocytopenie, s leukopenií a trombocytopenií, která se objevuje později. V oběhu se objevují velké oválné červené krvinky (makroovalocyty). Charakteristické jsou hypersegmentované polymorfonukleární neutrofily, jejichž mechanismus není jasný.

[ 11 ], [ 12 ]

Symptomy megaloblastická anémie

Anémie se rozvíjí postupně a může být asymptomatická, dokud se neprojeví výrazně. Nedostatek vitaminu B12 _může vést k projevům neurologických symptomů, včetně periferní neuropatie, demence a subakutní kombinované degenerace. Nedostatek kyseliny listové může způsobit průjem, glositidu a úbytek hmotnosti.

Většina makrocytárních (MCV > 95 fl/buňku) anémií je interregionálních. Nemegaloblastická makrocytóza se vyskytuje v různých klinických stavech, z nichž ne všechny jsou jasné. Anémie se obvykle rozvíjí mechanismy nezávislými na makrocytóze. Makrocytóza způsobená nadměrnou membránou červených krvinek se vyskytuje u pacientů s chronickým onemocněním jater, u kterého je narušena esterifikace cholesterolu. Makrocytóza s MCV 95 až 105 95A/buňku se vyskytuje u chronického alkoholismu bez nedostatku folátu. Mírná makrocytóza se vyskytuje u aplastické anémie, zejména během rekonvalescence. Makrocytóza je také typická pro myeloidní dysplazii. Protože červené krvinky po opuštění kostní dřeně procházejí ve slezině modifikací tvaru, může se makrocytóza objevit po splenektomii, ačkoli tyto změny nejsou spojeny s anémií.

_{U pacientů s makrocytární anémií, u kterých} byl testováním vyloučen deficit vitaminu B12 a folátu, je podezření na nemegaloblastickou makrocytózu. Makroovalocyty v nátěru periferní krve a zvýšená RDW, které jsou typické pro klasickou megaloblastickou anémii, mohou chybět. Pokud je nemegaloblastická makrocytóza klinicky nevysvětlitelná (např. při aplastické anémii, chronickém onemocnění jater nebo konzumaci alkoholu) nebo pokud je podezření na myelodysplazii, měly by být provedeny cytogenetické studie a vyšetření kostní dřeně k vyloučení myelodysplazie. U nemegaloblastické makrocytózy se megaloblasty v kostní dřeni neprokazují, ale u myelodysplazie a pokročilého onemocnění jater jsou charakteristické megaloblastoidní prekurzory červených krvinek s hustými kondenzáty chromatinu, které se liší od obvyklých tenkých filament charakteristických pro megaloblastické anémie.

Diagnostika megaloblastická anémie

U pacientů s anémií a makrocytárními indexy červených krvinek je podezření na megaloblastickou anémii. Diagnóza je obvykle založena na vyšetření nátěru periferní krve. V kompletním obraze anémie je přítomna makrocytóza s MCV > 100fl. V nátěru je pozorována ovalocytóza, anizocytóza a poikilocytóza. Hodnota disperze červených krvinek podle objemu (RDW) je vysoká. Často se nacházejí Howell-Jollyho tělíska (jaderné fragmenty). Je stanovena retikulocytopenie. Hypersegmentace granulocytů se rozvíjí brzy, neutropenie později. V závažných případech je častá trombocytopenie a krevní destičky mohou mít abnormality velikosti a tvaru. V nejasných případech by mělo být provedeno vyšetření kostní dřeně.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba megaloblastická anémie

Před léčbou je nutné zjistit příčinu anémie. Pokud je zjištěna megaloblastická anémie, předpokládá se nedostatek vitaminu B12 nebo folátu. Pokud jsou testy periferní krve a kostní dřeně nedostatečné, je nutné stanovit hladiny vitaminu B12 _a folátu _.

Léčba závisí na příčině anémie. Léky, které způsobují megaloblastické stavy, by měly být vysazeny nebo by měla být snížena dávka.