Srpová anémie: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Srpkovitá anémie (a hemoglobinopatie) je chronické hemolytická anémie se vyskytuje převážně v černé lidi Ameriky a Afriky, vzhledem k homozygotní dědičnost HBS. Crescentní erytrocyty blokují kapiláry a způsobují ischemii orgánů. Krize se pravidelně rozvíjejí spolu s bolestí. Infekční komplikace, aplázie kostní dřeně, plicní komplikace (akutní respirační syndrom) lze charakterizovat akutním vývojem a úmrtím. Nejtypičtější je normocytická hemolytická anémie. K diagnóze je zapotřebí provést hemoglobinovou elektroforézu a demonstraci srpkovitého tvaru erytrocytů v nenatřené kapce krve. Léčba krizí spočívá v jmenování analgetik a udržovací terapie. Někdy je nutná transfuzní terapie. Očkování proti bakteriálním infekcím, profylaktické užívání antibiotik a intenzivní léčba infekčních komplikací prodlužují přežití pacientů. Hydroxyurea snižuje výskyt krizí.

Homozygoti (asi 0,3% osob černochů) choroba je těžká hemolytická anémie, s heterozygotní formě (od 8 do 13% osob černochů) je anémie není zobrazeno.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneze

V hemoglobinu S je kyselina glutamová v 6. Pozici beta řetězce nahrazena valinem. Rozpustnost odkysličená hemoglobin S podstatně menší než kyslíku zbavené hemoglobinu A, což vede ke vzniku polotuhého gelu srpu a erytrocytů deformace při nízkém pO ₂. Deformované, neelastické erytrocyty dodržovat endotelu cév a ucpávají menší arteriol a kapilár, které vede k ischemii. Venózní agregáty erytrocytů předurčují vývoj trombóz. Vzhledem k tomu, že růstové erytrocyty mají zvýšenou křehkost, mechanická trauma cév vede k hemolýze. Chronická kompenzační hyperplazie kostní dřeně způsobuje deformitu kostí.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Symptomy srpkovitá anémie

Akutní exacerbace (krize) se objevují pravidelně, často bez zjevného důvodu. V některých případech zvýšená tělesná teplota, virové infekce, lokální trauma přispívají k exacerbaci onemocnění. Nejčastějším typem exacerbace onemocnění je bolestivá krize způsobená ischemií a srdečním záchvatem kostí, ale může se vyskytnout i ve slezině, plících a ledvinách. Aplastická krize nastává v případech zpomalení erytropoézy kostní dřeně v období akutní infekce (zejména virové infekce), kdy se může projevit akutní erytroblastopenie.

Většina příznaků se objevuje u homozygotů a je výsledkem anémie a okluze cév, což vede k ischemii tkání a infarktu. Anémie je obvykle závažná, ale mezi pacienty se značně liší. Typickými projevy jsou mírná žloutenka a bledost.

Pacienti mohou být špatně vyvinutí a často mají relativně krátké tělo s dlouhými končetinami a lebkou tvaru "věže". Hepatosplenomegalie je pro děti typická, ale kvůli častým infarktu a následným fibrotickým změnám (autosplenektomii) je slezina u dospělých obvykle velmi malá. Často se vyznačuje kardiomegalie a systolický ejekční šum, stejně jako cholelitiáza a chronické vředy na holení.

Bolestivé krize způsobit silné bolesti v dlouhých kostí (např tibie), paží, rukou a nohou ( „foot-brush“ syndrom) kloubů. Obvykle se objevuje hemartróza a nekróza hlavy femuru. Silná bolest břicha může vzniknout s nauzeou nebo bez nevolnosti, a pokud jsou způsobeny srpkovitými erytrocyty, obvykle doprovázenými bolestí v zádech nebo v kloubech. U dětí se anémie může zhoršit v důsledku akutní destrukce srpkovitých erytrocytů v slezině.

Akutní "hrudní" syndrom způsobený mikrovaskulární okluzí je hlavní příčinou smrti a vyskytuje se u 10% pacientů. Syndrom dochází v jakémkoli věku, ale je pro děti typický. Charakterizována náhlá horečkou, bolestí na hrudi a výskytem plicních infiltrátů. Infiltrace se objevují v dolních lalůčkách, v jedné třetině případů z obou stran a mohou být doprovázeny pleurálním výpotkem. Následně se může vyvinout bakteriální pneumonie, která rychle rozvíjí hypoxemii. Opakované epizody předurčují vývoj chronické plicní hypertenze.

Priapismus je závažná komplikace, která může způsobit erektilní dysfunkci a je častější u mladých mužů. Je možné vyvinout ischemické mrtvice a CNS vaskulární léze.

Pokud heterozygotní forma (HbAS) nevyvolá hemolýzu, bolestní krize nebo trombotické komplikace, s výjimkou možných hypoxických stavů (například při horolezectví). Rabdomyolýza a náhlá smrt se mohou vyvíjet během období výrazné fyzické námahy. Porucha schopnosti koncentrace moči (hypostenurie) je typická komplikace. U poloviny pacientů se může vyskytnout jednostranná hematurie (neznámá povaha a obvykle ledviny). Někdy je diagnostikována papilární nekróza ledvin, ale je více charakteristická u homozygotů.

Komplikace a důsledky

Pozdější komplikace se projevují v zpomalení růstu a vývoje. Existuje také zvýšená citlivost na infekci, zejména pneumokokové a Salmonella (včetně osteomyelitidy způsobené salmonelou). Tyto infekce jsou typické zejména v raném dětství a mohou být fatální. Jiné komplikace mohou zahrnovat avaskulární nekrózu hlavy femuru, porušení koncentrační funkce ledvin, selhání ledvin a plicní fibrózu.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika srpkovitá anémie

Pacienti s rodinnou anamnézou, ale bez příznaků onemocnění, jsou vyšetřeni rychlou zkumavkou, která závisí na různé rozpustnosti HbS.

U pacientů s příznaky nebo příznaky onemocnění nebo jeho komplikace (např, retardace růstu, akutní nevysvětlené bolesti v kostech, aseptická nekróza hlavice stehenní kosti) a černé s normocytární anémií (zejména v přítomnosti hemolýzy) potřebují laboratorních studiích pro hemolytické anémie, elektroforéza hemoglobinu a studie červené krvinky v přítomnosti prohnutím. Počet červených krvinek je obvykle asi 2-3 miliony vl s poměrné snížení hemoglobinu, obvykle definované normocytes (zatímco microcytes naznačují přítomnost-thalassemia). Krev je často detekována nukleované červené krvinky, retikulocytózou> 10%. Leukocyty je zvýšena, často s posunem doleva během krize nebo bakteriální infekce. Počet krevních destiček se obvykle zvyšuje. Bilirubinu v séru také často vyšší, než je obvyklé (např., 34 až 68 mol / l), moč obsahuje urobilinogen. Sušené obarvený roztěr může obsahovat pouze malé množství srpkovitých krvinek (ve tvaru půlměsíce špičaté nebo natažené). Patognomické kritérium pro všechny S-hemoglobinopatie odklonu je v nelakované kapky krve, které chrání před vyschnutím nebo léčených konzervačním činidlem (např., Metabisulfit sodný). Převýšení může být také způsobeno snížení napětí O ₂. Tyto podmínky poskytují těsnicí kapku krve pod krycí sklo s olejem gelu.

Studie kostní dřeně, v případě potřeby diferenciální diagnostiky s jinou anémií, prokazuje hyperplazii s prevalencí normoblastů v případě krizí nebo závažné infekce, může být stanovena aplázie. ESR v případě jeho měření s cílem vyloučit další nemoci (např. Juvenilní revmatoidní artritida způsobující bolest rukou a nohou) je nízká. Náhodným nálezem v radiografii kostí může být identifikace rozšíření diplopických prostor v kostech lebky se strukturou ve formě "slunečních paprsků". V trubicovitých kostech se často zjistí ztenčení kortikální vrstvy, nerovnoměrná hustota a nové kostní formace v medulárním kanálu.

Homozygotní stav se odlišuje od jiných srpkovitých hemoglobinopatií tím, že detekuje během elektroforézy pouze HbS s proměnlivým množstvím HbF. Heterozygotní forma je určena detekcí více HbA než HbS během elektroforézy. HbS musí být odlišné od jiných hemoglobinů, které mají podobný vzorec elektroforézy, a to odhalením patognomonické morfologie červených krvinek. Diagnóza je důležitá pro následné genetické studie. Citlivost prenatální diagnózy může být výrazně zlepšena technologií PCR.

U pacientů se srpkovitou anemií v akutní, doprovázené bolestmi, horečkou, příznaky infekce, možnost výskytu aplastické krize provedla studii hemoglobin a retikulocytů určení. U pacientů s bolestí na hrudi a dýchacích potížích se zvažuje možnost akutního hrudního syndromu a plicní embolie. Je nutné provést rentgenové vyšetření plic a vyhodnotit arteriální oxygenaci. Hypoxemie nebo přítomnost infiltrátů v radiografii plic naznačuje vznik akutního "hrudního" syndromu nebo pneumonie. Při hypoxémii bez přítomnosti infiltrátů v plicích by se mělo uvažovat o plicní embolii. U pacientů s horečkou, infekcí nebo akutním hrudním syndromem se provádějí plodiny a další vhodné diagnostické testy. U nevysvětlitelné hematurie, i když pacient nemá podezření, že má srpkovitou anémiu, by měla být zvážena možnost vzniku této choroby.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Léčba srpkovitá anémie

Neexistují účinné léky k léčbě srpkovité anémie, splenektomie je také neúčinná. V případě komplikací se provede symptomatická léčba. Během krize jsou předepsány analgetika, případně opioidy. Kontinuální intravenózní podávání morfinu je účinnou a bezpečnou metodou; současně by se mělo vyhnout jmenování meperidinu. Přestože dehydratace přispívá k rozvoji onemocnění a může způsobit krizi, účinnost hyperhydratace je také nejasná. Nicméně zachování normálního intravaskulárního objemu je základem léčby onemocnění. Během krize mohou bolest a horečka trvat až 5 dní.

Indikace pro hospitalizaci je podezření na závažnou (včetně systémové) infekci, aplastickou krizi, akutní "hrudní" syndrom, přetrvávající bolest nebo potřebu krevních transfuzí. Pacienti s podezřením na závažnou bakteriální infekci nebo akutní "hrudní" syndrom vyžadují okamžité předepisování širokospektrých antibiotik.

Pokud je srpkovitá anémie transfuze terapie bylo uvedeno, ale ve většině případů jeho účinnost je nízká. Nicméně dlouhodobá transfuzní terapie je, aby se zabránilo opakování mozkové trombózy, zejména u dětí mladších než 18 let. Transfúze jsou také zobrazeny s hemoglobinem méně než 50 g / l. Zvláštní naznačuje, že je třeba k obnovení objemu krve (např., V akutním sekvestraci ve slezině), aplastické krize, kardiopulmonální syndrom (např., Nedostatečný srdeční výstup, hypoxie s PO _2, <65 mm Hg. V.), před operací, priapismus, život ohrožující podmínky, které mohou být zlepšeny zvýšením okysličení tkání (například sepse, závažných infekcí, akutního hrudního syndromu, mrtvice, akutní ischemii orgánu). Terapie Trasnfuzionnaya je neúčinná u nekomplikovaných bolestivých krizí, ale může přerušit cyklus na začátku ukončení bolestivé krize. Transfúze lze zobrazit během těhotenství.

Transfúze s částečnou substitucí jsou obvykle výhodnější než konvenční transfúze, pokud existuje potřeba prodloužených vícenásobných transfuzí. Částečné náhradní transfúze minimalizují akumulaci železa nebo zvyšují viskozitu krve. Jsou prováděny u dospělých následujícím způsobem: 500 ml exfusion vyrábět podle chirurgické otevření žíly infuziruya 300 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, 500 ml následujícího eksfuziruyut podle phlebotomy a potom infuzi 4 až 5 dávek RBC. Hematokrit by měl být udržován na méně než 46% a HbS méně než 60%.

Při dlouhodobé léčbě je nutná očkování proti pneumokokovým infekcím, Haemophilus influenzae a meningokokovým infekcím, včasná diagnostika a léčba závažných bakteriálních infekcí; preventivní podávání antibiotik včetně dlouhodobé profylaxe penicilinovými léky od 4 měsíců do 6 let, což snižuje úmrtnost, zejména v dětství.

Často předepisuje kyselinu listovou 1 mg / den uvnitř. Hydroxymočovina zvyšuje úroveň fetálního hemoglobinu, čímž se snižuje klenutí, snižuje četnost bolestivých krizí (50%) a snižuje výskyt akutní „hrudní“ syndromu a nutnost transfuzí. Dávka hydroxymočoviny se mění a je zvolena pro zvýšení hladiny HbF. Hydroxymočovina může být účinnější v kombinaci s erytropoetinem (např. 40 000 až 60 000 jednotek týdně).

Pomocí transplantace kmenových buněk lze vyléčit malý počet pacientů, ale s touto metodou léčby je letalita 5-10%, proto tato metoda nebyla nalezena široce. Genetická terapie může mít dobré vyhlídky.

Předpověď

Průměrná délka života homozygotních pacientů trvale přesahuje 50 let. Mezi nejčastější příčiny úmrtí patří akutní "hrudní" syndrom, interkurentní infekce, plicní embolie, srdeční záchvaty životně důležitých orgánů a selhání ledvin.

[29], [30], [31]