Talasemie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Talasémie (hereditární leptocytóza, středomořská anémie, velká a malá talasémie) je skupina hereditárních mikrocytárních hemolytických anémií charakterizovaných anomálií syntézy hemoglobinu. Jsou typické zejména pro osoby středomořského, afrického a asijského původu. Příznaky a potíže jsou způsobeny rozvojem anémie, hemolýzy, splenomegalie, hyperplazie kostní dřeně a při opakovaných transfuzích i přetížení železem. Diagnóza je založena na kvantitativní analýze hemoglobinu. Léčba těžkých forem zahrnuje krevní transfuze, splenektomii, chelatační terapii a transplantaci kmenových buněk.

Příčiny talasemie

Talasémie (hemoglobinopatie-b) je nejčastější dědičná porucha syntézy hemoglobinu. Důsledkem nerovnováhy syntézy hemoglobinu je porušení produkce alespoň jednoho polypeptidového řetězce (ba v 5).

Beta-talasemie je důsledkem poruchy syntézy beta-polypeptidových řetězců. Dědičnost je autozomální, heterozygotní pacienti jsou nositeli a mají asymptomatickou anémii mírné až středně těžké závažnosti (talasemie minor), zatímco homozygotní forma (beta-talasemie major nebo Cooleyho anémie) se vyvíjí těžká anémie s hyperplazií kostní dřeně.

Beta talasemie je výsledkem snížené syntézy beta polypeptidového řetězce, má složitější vrozené anomálie, protože kontrola syntézy

Beta řetězce jsou exprimovány 2 páry genů (4 geny). Heterozygotní forma s jednou genetickou vadou [beta-talasemie-2 (latentní)] je obvykle asymptomatická. Heterozygotní forma s defekty ve 2 ze 4 genů [beta-talasemie-1 (typická)] má za následek mírnou až středně těžkou asymptomatickou mikrocytární anémii. Abnormality ve 3 ze 4 genů ve větší míře zhoršují produkci beta řetězců, což vede k tvorbě tetramerů s nadbytkem beta řetězců (HbH) nebo u dětí y-řetězců (Bartsův Hb). Abnormality ve 4 genech jsou letální in utero; Hb bez beta řetězce není schopen transportovat O2 _. U černochů je výskyt beta-talasemie asi 25 %, ale pouze 10 % má abnormality ve více než 2 genech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy talasemie

Klinické projevy talasemie jsou podobné, ale liší se závažností. β-talasemie major se projevuje ve věku 1 až 2 let s projevy těžké anémie, přetížení železem po transfuzi a absorpci. Pacienti mají žloutenku, bércové vředy a cholelitiázu (jako u srpkovité anémie). Typická je masivní splenomegalie. Může se vyvinout sekvestrace červených krvinek ve slezině, což zvyšuje destrukci normálních červených krvinek po transfuzi. Hyperplazie kostní dřeně způsobuje ztluštění lebky a malárních prominencí. Postižení tubulárních kostí predisponuje k patologickým zlomeninám, poruchám růstu a případně opožděnému pohlavnímu vývoji. Akumulace železa v myokardu může vést k srdečnímu selhání. Typická je jaterní hemosideróza, která vede k dysfunkci jater a cirhóze. Pacienti s HbH mají často příznaky hemolytické anémie a splenomegalie.

Diagnostika talasemie

Podezření na talasemii je možné u pacientů s rodinnou anamnézou, charakteristickými příznaky a známkami mikrocytární hemolytické anémie. Při podezření na talasemii se provádějí vyšetření doporučená pro mikrocytární a hemolytické anémie s kvantitativním stanovením Hb. Dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu, železa a feritinu v séru.

U závažné beta-talasemie je zjištěna těžká anémie, často s hemoglobinem nižším než 60 g/l. Počet červených krvinek je zvýšen ve srovnání s hladinou hemoglobinu, protože je přítomna výrazná mikrocytóza buněk. V nátěru periferní krve jsou zjištěny změny charakteristické pro tuto diagnózu: velký počet jaderných červených krvinek, cílové buňky, malé, bledé červené krvinky, bazofilní punkce.

Kvantitativní testování hemoglobinu odhaluje zvýšenou hladinu HbA1c, což je typické pro beta-talasemii minor. U beta-talasemie major je hladina HbF obvykle zvýšená, někdy až o 90 %, a HbA1c je obvykle zvýšená o více než 3 %. U beta-talasemie je procento HbF a HbA1c obvykle v normálním rozmezí a detekce jedné nebo dvou genetických abnormalit typických pro talasemii vylučuje další příčiny mikrocytární anémie. Onemocnění HbH lze diagnostikovat detekcí HbH nebo Bartsovy frakce během elektroforézy hemoglobinu. Lze identifikovat specifické molekulární změny, ale to nemění klinický postup pacienta. Genové mapování se provádí pro prenatální diagnostiku a genetické poradenství.

Pokud se provede vyšetření kostní dřeně (např. k vyloučení jiných příčin), myelogram ukáže hyperplazii erytroidních buněk. Rentgenové vyšetření u pacientů s beta-talasemií major ukazuje změny v důsledku chronické hyperplazie kostní dřeně. Rentgenové snímky lebky ukazují ztenčení kortikální vrstvy, rozšíření diplopických prostorů se slunečním vzorem a výskyt granulí nebo matného skla. Trubicové kosti mohou mít ztenčení kortikální vrstvy, rozšíření prostorů kostní dřeně a ložiska osteoporózy. Obratla mohou vykazovat granule nebo matné sklo. Klouby prstů mohou být konvexní nebo obdélníkové.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba talasemie

Pacienti s beta- a beta-talasemií minor nevyžadují léčbu. Splenomegalie může být účinná u pacientů s onemocněním HbH v přítomnosti těžké anémie nebo splenomegalie.

Děti s beta-talasemií major by měly dostávat co nejméně transfuzí, aby se zabránilo přetížení železem. U pacientů s těžkým onemocněním však může být účinné potlačení abnormální hematopoézy pomocí pravidelných transfuzí červených krvinek. Přebytečné (transfuzní) železo by mělo být odstraněno (např. chelatační terapií), aby se zabránilo hemochromatóze nebo se snížila její příčina. Splenektomie může snížit potřebu transfuzní terapie u pacientů se splenomegalií. Alogenní transplantace kmenových buněk může být účinná, ale vyžaduje histokompatibilního dárce a riziko komplikací, včetně úmrtí, a potřeba dlouhodobé imunosupresivní terapie omezují její použití.

Předpověď

Očekávaná délka života u pacientů s beta talasemií minor nebo beta talasemií minor je normální. Výhled pacientů s HbH se liší. U pacientů s beta talasemií major je očekávaná délka života zkrácená, jen málo z nich se dožije dospělosti nebo i déle.

[ 17 ], [ 18 ]