Mnohočetný myelom a bolesti zad

Mnohočetný myelom je vzácnou příčinou bolesti zad. Což je často nesprávně diagnostikováno v počáteční fázi. Jedná se o jedinečný stav, který může způsobit bolest prostřednictvím několika mechanismů souhrnně nebo odděleně. Mezi tyto mechanismy patří podráždění nociceptorů tím, že se nádor stlačí s nádorem, produkty tvořené nádorem a odezva hostitele na nádor nebo jeho produkty.

Přestože přesná etiologie mnohočetného myelomu není známa, jsou známy následující fakty. Existuje genetická předispozice k rozvoji myelomu. Je také známo, že záření zvyšuje četnost onemocnění, která se vyskytuje u survivorů atomového bombardování během druhé světové války. RNA viry se také podílejí na vývoji mnohočetného myelomu. Onemocnění je vzácné u lidí mladších 40 let, průměrný věk diagnózy je 60 let. Existuje předispozice k mužskému pohlaví. Frekvence onemocnění negramových rakovin je 2krát vyšší. Ve světě je výskyt mnohočetného myelomu 3 z 100 000 obyvatel.

Nejčastějším projevem onemocnění je bolest zad a žeber. Vyskytuje se u více než 70% pacientů, kteří nakonec diagnostikují toto onemocnění. Poškození kostní hmoty je osteolytické povahy a je lépe se projevovat v kontrastní rentgenografii než v studiích rádionuklidových kostí. Během pohybu dochází k bolesti, hyperkalcémie se vyskytuje poměrně často, což je orientační symptom u mnoha pacientů s mnohočetným myelomem. Život ohrožující infekce, anémie, krvácení a selhání ledvin jsou často přítomny v kombinaci s příznaky bolesti. Zvýšená viskozita krve v důsledku působení nádorových produktů může vést k cerebrovaskulárním komplikacím.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Symptomy mnohočetného myelomu

Častá bolest je běžná klinická stížnost, která vede lékaře k diagnóze mnohočetného myelomu. Zdánlivě malé zranění může způsobit abnormální stlačení obratlů nebo zlomeninu žeber. Při fyzickém vyšetření se často objevuje bolest při pohybu v postižených kostech, stejně jako při masáži nádoru během palpace lebky nebo jiných postižených kostí. Neurologické příznaky komprese nervu způsobené nádorem nebo zlomeninou a cerebrovaskulární komplikace jsou často přítomny. Také mohou existovat pozitivní známky Trusso a Khvostek v důsledku hyperkalcémie. Anasarka v důsledku selhání ledvin je nepříznivým prognostickým znakem.

Zkouška

Přítomnost proteinu Ben Jones v moči, anémie a zvýšení M proteinu při elektroforéze bílkovin syrovátky naznačuje mnohočetný myelom. Klasické "propíchnuté" kapsy v kostech lebky a páteře na radiokontrastní radiografii jsou patognomické pro toto onemocnění. Kvůli nízké osteoklastové aktivitě u pacientů s mnohočetným myelomem může studium gradionu na kosti s difuzní destrukcí negativním výsledkem. MRI je indikována u všech pacientů, u kterých se předpokládá, že mají mnohočetný myelom se známkami komprese míchy. U všech pacientů s mnohočetným myelomem bylo zjištěno stanovení sérového kreatininu, automatizovaná biochemie v krvi, která zahrnuje stanovení (sérový vápník.

Diferenciální diagnostika mnohočetného myelomu

Mnoho dalších patologií kostní dřeně, včetně onemocnění těžkého řetězce a Waldenstromova makroglobulinémie, může napodobit klinický obraz mnohočetného myelomu. Amyloidóza má také mnoho klinicky podobných příznaků. Metastatické onemocnění způsobené nádorem prostaty nebo rakoviny prsu může vyvolat patologické zlomeniny páteře a žeber a metastázy v kraniální klenbě, které mohou být užívány k léčbě myelomu. Výsledky analýz pacientů s benigní monoklonální gammapatií, z nichž většina nepotřebují zvláštní léčbu, mohou simulovat laboratorní data pozorovaná u mnohočetného myelomu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Léčba mnohočetného myelomu

Řízení myelomu je zaměřeno na léčbu progresivního poškození kostí a snížení myelomových proteinů v séru. Oba tyto cíle jsou dosaženy použitím radiační terapie a chemoterapie, samostatně nebo v kombinaci. Pulzní terapie s vysokými dávkami steroidů ukázala účinnost při poskytování symptomatického zlepšení a zvýšení průměrné délky života.

Léčba bolesti s mnohočetným myelomem by měla začít s NSAID nebo inhibitory COX-2. Pro kontrolu silné bolesti v patologických frakturách může být nutné přidat opioidní analgetika. Ortopedické úpravy, jako je obvaz Keshy a pásy s žebry, mohou pomoci stabilizovat páteř, měli bychom o nich uvažovat v patologických zlomeninách. Místní tepelné a studené aplikace mohou být také účinné. Vyhněte se opakovaným pohybům, které způsobují vzhled bolesti. Pacientům, kteří nereagují na tuto léčbu, lze podat injekce lokálních anestetik nebo steroidů interkostálně nebo epidurálně. V některých případech může být účinná i páteřní injekce opioidů. Konečně, radiační terapie je často vyžadována za přítomnosti významného poškození kostí, aby se zajistila adekvátní kontrola bolesti.

Nežádoucí účinky a komplikace

Asi 15% pacientů s myelomem, i přes agresivní léčbu, zemřelo během prvních tří měsíců po diagnóze. A dalších 15% - v každém následujícím roce. Mezi obvyklé příčiny úmrtí patří selhání ledvin, sepse, hyperkalcémie, krvácení, výskyt akutní leukémie a mrtvice. Neletální komplikace, jako jsou patologické zlomeniny, výrazně komplikují život pacientů s myelomem. Nečasné rozpoznání a léčba takových komplikací komplikuje utrpení pacienta a vede k předčasné smrti.

Pečlivé vyšetření pacientů s triádou: proteinurie, bolest v oblasti páteře nebo žeber a změny v sérové elektroforéze

Proteinů, je nutná, aby se zabránilo nevyhnutelným komplikacím zpožděné diagnózy myelomu. Lékař i pacient by měli pochopit, že i přes časný nástup léčby u většiny pacientů s myelomem dojde k úmrtí během 2 až 5 let od data diagnózy. Epidurální a intradermální injekce s lokálními anestetiky a steroidy mohou poskytnout dobrou dočasnou úlevu od bolesti spojenou s myelomem.