Primární hyperparatyreóza

Primární hyperparatyreóza se může objevit v jakémkoli věku, ale děti se zřídka onemocní. Dědičné formy nemoci se zpravidla projevují v dětství, dospívání a mladém věku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Obrázek výskytu nemoci dramaticky změnilo na počátku 70. Let minulého století, kdy se Spojené státy a pak v západní Evropě automatický analyzátor biochemické krve byly začleněny do všeobecné lékařské praxe, a na počtu potřebných komponent pravidelné laboratorní testování všech ambulantních a hospitalizovaných pacientů Úroveň celkového kalcia v krvi byla také zahrnutá do systému zdravotní péče v těchto zemích. Tento inovativní laboratorní diagnostický přístup vedl k identifikaci velkého počtu nečekané na první pohled, „asymptomatických“ pacientů s primární hyperparatyreózou, která by nebyla diagnostikována pomocí konvenční klinické. Incidence zvýšila 5krát a chápání nemoci, obvykle doprovázené těžkými destruktivními změnami v kostech, ledvinových kamenů, duševní zdraví a gastrointestinální komplikace, se dramaticky změnila v průběhu let. Zjistilo se, že onemocnění trvá dlouhou dobu s latentním, nízkomocným průběhem a ve struktuře patologie převažují vymazané subklinické formy.

Každoročně se v rozvinutých zemích světa začaly objevovat desítky tisíc (v USA - 100 000) nových pacientů s hyperparatyreózou, z nichž většina byla podrobena chirurgické léčbě.

Taková vysoká morbidita byla vysvětlena účinkem "záchvatu" předtím dříve nahromaděných malosymptomatických případů onemocnění u populace. Do 90. Let 20. Století došlo k poklesu výskytu, avšak v zemích, kde byl později zaveden systém screeningu vápníku v krvi, byla situace s epidemickým nárůstem výskytu opakována (například v Pekingu, Čína). Moderní výskyt, odhadují rozsáhlých epidemiologických studií v Rochesteru (Minnesota, USA), vykazuje pokles morbidity v rozmezí 75 až 21 případů na 100 000 obyvatel, vysvětluje „odplavení“ dříve nahromaděných případů onemocnění.

Nicméně, nedávná studie o přesném výskytu primární hyperparatyreózy u žen ve věku 55-75 let v Evropě odhalilo pokračující vysoký výskyt - 21 v roce 1000, což odpovídá celkovému počtu obyvatel 3 případů na 1000 obyvatel.

Neméně zajímavé jsou údaje o pitvách příštítných tělísek u lidí, kteří zemřeli z různých příčin. Frekvence morfologických změn odpovídajících různým formám hyperparatyreózy je 5 až 10% všech autopidií.

Je diskutováno několik faktorů, které mohou ovlivnit změnu výskytu primární hyperparatyreózy. Mezi nimi nečekaně vysokou úroveň lidí, zejména těch starších, s nedostatkem vitaminu D (a dokonce v jižní Evropě), která vyhlazuje hyperkalcémii (zvýšený počet takzvaných normokaltsiemicheskih případů primární hyperparatyreózy), ale vede k závažnějším klinické projevy nemoci.

Dalšími důvody jsou možné dopady ionizujícího záření, které může způsobit skok v 30-40 let byl výskyt latentní období (například v souvislosti s technologickým nehodám, včetně důsledků černobylské katastrofy, zkoušek jaderných zbraní jaderných, terapeutickém ozáření v dětství) .

Sociální faktory zahrnují nedostatečně vyvinutý systém laboratorního screeningu hyperkalcémie v zemích s neefektivním hospodářstvím a zpětným zdravotním systémem, stejně jako snížení nákladů na zdravotní péči ve vyspělých zemích. Takže v západní Evropě je pozorován postupný posun od úplného biochemického screeningu vápníku v krvi a vyšetřuje se s podezřeními na metabolické poruchy. Na druhou stranu je stále větší pozornost věnována screeningu osteoporózy u starších osob, což nevyhnutelně vede k identifikaci velkého počtu nových pacientů v této společné skupině rizik.

Zajímavý důkaz, že skutečný výskyt frekvence se liší jen málo s odstupem času, je nedávná práce korejských vědců, kteří byli vyhodnoceni jako v příštítných tělísek adenom náhodný nálezce (příštítných incidentalomas) u 0,4% pacientů 6469 testována pomocí soiografii a biopsii ve spojitosti s přítomností uzlů ve štítné žláze.

Tak, na Ukrajině, kde je detekce primární hyperparatyreózy je stále nejvýše 150 až 200 případů na 46 milionů lidí ročně, čelí nutnost radikálně změnit postoj k problému, zavést screening ve velkém měřítku případů hyperkalcémie, zvýšit úroveň znalostí lékařů ve všech oborech medicíny pro primární hyperparatyreózou .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Příčiny primární hyperparatyreóza

Zdrojem zvýšené syntézy a sekrece PTH v primární hyperparatyreózy, je jeden nebo více z abnormálních  příštítných tělísek . V 80% případů je tato patologie jediným sporadicky vyvinutým benigním nádorem - adenom příštítné žlázy. Hyperplázie příštítných tělísek, která pokrývá zpravidla všechny žlázy (ale ne vždy současně), se vyskytuje v 15-20% případů. V 3-10% případů (podle různých klinických případů) způsobují primární hyperparatyreózy může být více adenomy (99% - dvojitá), které spolu s hyperplazií příštítných tělísek, tvoří skupinu tzv forma multiglyandulyarnoy onemocnění. Mnoho autorů se dnes zpochybňují tak vysokou frekvenci, nebo dokonce samotnou pravděpodobnost více adenomů příštítných tělísek a tvrdí, že spolehlivě odlišit adenom z hyperplazie je prakticky nemožné.

Dokonce i použití genetických markerů, princip monoclonality adenomy, složité diferenciální makroskopických a histologických kritérií neumožňuje rozlišit mezi adenomem a hyperplazie pokud oba přípravku nepředstavuje normální děj, intaktní, příštítných tělísek. Ve většině případů multiglyandulyarnoe příštítná léze familiární rodina patologie ukládá do jedné ze známých genetickými syndromy nebo nemají jasnou základní syndrom.

Vzácné (<1% nebo 5,2% v klinické diagnostice onemocnění, jak se vyskytuje hlavně v zemích, kde není screening hyperkalcemie) příčina hyperparatyreózy stává rakovinou příštítných tělísek.

Patologická klasifikace nádorů a nádorových podobných útvarů příštítných tělísek je založen na mezinárodním histologické klasifikace nádorů žláz s vnitřní sekrecí, doporučeného Světovou zdravotnickou organizací, a určila tyto možnosti pro patologii těchto žláz:

1. Adenoma:
   • adenom z hlavních buněk (centrální adenom);
   • onkocytoma;
   • adenom s vakuovanými buňkami;
   • lipoadenom.
2. Atypický adenom.
3. Karcinom (nádor) příštítné žlázy.
4. Tumorovité léze:
   • primární centrální buněčná hyperplazie;
   • primární hyperplazie vakuolovaných buněk;
   • hyperplazie spojená s terciární hyperparatyreózou.
5. Cysty.
6. Paratireomatóza.
7. Sekundární nádory.
8. Neklasifikované nádory.

Typické varianty patomorfologického obrazu lézí příštítných tělísek s primární hyperparatyreózou jsou uvedeny na obrázcích 6.1-6.6 se stručným popisem histologické struktury.

Vzácnou příčinou primární hyperparatyreózy je cysta parazytů žaludku. Typicky, jako klinická a laboratorní patologie odpovídá asymptomatické nebo mírný hyperparatyreózy na sonografie poznamenat anehogennoe tvorbu sousedící s štítné žlázy. Při provádění diferenciální diagnostické biopsii jehly by měl upozornit lékaře zcela transparentní (krystal voda - čistá voda) odsaje tekutinu, která se nestane v defektu uzlů štítné žlázy, kde je cystická tekutina má žlutohnědý, krvavý nebo koloidní v přírodě. Diagnóza může pomoci analýzy sběrnou na obsahu parathyroidního hormonu, který v případě, že příštítných cysty se výrazně zvýší i ve srovnání s krví pacienta.

Nadměrné, neadekvátní sekrece extracelulární hladiny vápníku parathyroidního hormonu příštítných tělísek podkladového primárního hyperparatyreózy, buď v důsledku narušení (snížení) citlivosti paratireotsitov na normální hladiny vápníku v krvi, nebo absolutní zvýšení hmotnosti a buněk sekretujících. Druhým mechanismem je typičtější pro hyperplazie příštítných tělísek, první - je mnohem všestrannější a vysvětluje, jak nadprodukce parathormonu adenomů a hyperplazie často stává žlázy. Tento objev byl učiněn právě před více než deseti lety, kdy Kifor a spolupracovníci v roce 1996 ukázaly, že specifický G-proteinem membránový paratireotsita spojené s kalciový receptor, je vyjádřena v 2 krát nižší než v buňkách adenomy ve srovnání s normálním příštitných tělísek. To vede k mnohem vyšší koncentraci extracelulárních Ca ++ potřebné k potlačení tvorby PTH. Důvody pro tuto anomálii jsou převážně genetické.

Nicméně i přes zřejmý úspěch lékařské genetiky zůstává etiologie většiny případů primární hyperparatyreózy neznáma. Existuje několik skupin genetických poruch, které vedou k primární hyperparatyreóze nebo jsou úzce spjaty s jejím vývojem.

Nejvíce zkoumal genetický základ pro tento syndromového dědičné primární hyperparatyreózy: neoplazie syndrom vícenásobné endokrinní - muži 1 (MEN 1) nebo 2a muže (2a), hyperparatyreózy tumor-mandibulární syndrom - nádor syndrom hyperparatyreózy-čelist (HPT-JT).

Geneticky podmíněné familiární izolované hyperparatyreózy mít (FIHPT), stejně jako zvláštní forma izolovaného rodinného hyperparatyreózy - autosomálně dominantní světlo hyperparatyreózy nebo familiární hyperkalcemie hyperkalciurie (ADMH).

Rodina gipokaltsiuricheskaya hyperkalcémie (FHH) a závažné neonatální hyperparatyreózy (neonatální těžká hyperparatyreózy - NSHPT) patří rovněž do kategorie dědičných syndromů spojených s mutací genu kódujícího receptoru citlivého na kalcium (CaSR) v 3. Chromozomu. Když je homozygotní stav pacienta vzniká novorozenecké těžkou hyperparatyreózy, což vede ke smrti hyperkalcémie v prvních týdnech života, pokud nechcete mít extra celkové paratyreoidektomie. Heterozygotní familiární benigní stav se projevuje gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, které musí být odlišeny od primární hyperparatyreózy. To obvykle nepředstavuje nebezpečí pro život a má malý vliv na zdraví pacientů. Provoz v tomto provedení není znázorněn dědičné onemocnění.

MEN syndrom 1, známý jako Wermer syndrom, je geneticky zděděné zprostředkované nádorové léze několik endokrinních orgánech (zejména příštítných tělísek, hypofýza, endokrinní pankreatické buňky), je příčinou, která má mutaci inaktivující GEIA MEN 1. Tento gen je lokalizován na chromozómu llql3, obsahuje 10 eksonov a kóduje protein MužiV, což je nádorový supresor neuro-ektodermální původu. Zároveň se ukázalo velkou roli podobné mutace v somatických buňkách, když sporadické (non-dědičné) pouzdra endokrinní neoplazie (21% adenomů příštítných tělísek, 33% gastrin, 17% inzulínu, 36% karcinoidy průdušky), které mohou naznačovat poměrně vysokou univerzálnost tohoto genetický mechanismus.

MEN 2A syndrom, také nazývaná syndrom Sipple, nádorové způsob zahrnuje štítné žlázy (medulární karcinom C-buňky), dřeně nadledvin (feochromocytom) a příštítných tělísek (obvykle 1-2 adenom hyperplazie nebo žlázy). Tento syndrom je způsoben zárodečné mutace aktivačních Ret proto-onkogen v 10. Chromozomu.

HRPT2 zárodečné mutace, lokalizované na chromozómu ramene LQ odpovědné za NRT- JT-syndromu, zatímco rodina izolované hyperparatyreózy (FIHPT) je geneticky heterogenní onemocnění.

Pro některé příštítných adenomů způsobit jejich vývoj se stane nadměrnou regulátor syntézy buněčného dělení - D1 cyklinu (cyklin D1). Patologie vychází klonální chromozomální inverze, ve kterém 6'-PTH gen regulační oblast (normálně se nachází na pozici chromozomální rtu 15) se pohybuje na místo kódující oblasti onkogen 1 parathyroidního adenomu (Pradl / cyklin D1), který se nachází v llql3 poloze. Takové přeskupení a gen způsobuje nadměrnou expresi cyklinu D1, odpovědného za porušení adenomů buněčného cyklu a vývoj příštítných tělísek, jakož i některých dalších nádorů. Zvýšená exprese onkogenu PRAD1 se vyskytuje v 18-39% příštítných adenomů.

Pro více než čtvrtina všech adenomů příštítných tělísek charakteristika důvod se považuje za ztrátu některých nádorových supresorových genů, spojené se ztrátou heterozygotnosti na chromozomu zbraní LP, 6q, ret, LLQ a 15q, ale zahrnují proces známý p53 nádorový supresorový gen, bylo pozorováno pouze za pár karcinomem příštítných tělísek.

U rakoviny příštítných tělísek charakteristiku, ale není 100% ethyl-genetická funkce je delece nebo inaktivace retinoblastomového genu (R-gen) se nyní považuje za důležitý diferenciální prediktor a diagnostiky. Také vysoké riziko vzniku karcinomu paratyroidního karcinomu - 15% - je zaznamenáno se syndromem "hyperparatyreóza dolní čelisti" (HPT-JT).

Hypotéza, že základní příčinou příštítných adenomů je vápník gen receptoru mutace (CaSR-gen), zůstává kontroverzní, jak je potvrzeno v méně než 10% nádorů. Ve stejnou dobu, mutace postihující především ocas, cytoplazmatická část receptorového proteinu zodpovědného za ADMH, FHH a NSHPT syndromu, druhý z nich proudí nejtěžší a stává fatální pro novorozence.

Polymorfismus nebo mutace genového receptoru vitaminu D (genu VDR) mají významný význam v etiologii primární hyperparatyreózy. Anomálie koncentrací receptoru vitaminu D se vyskytují u adenomů ve srovnání s tkáněmi normální paratyreoiditidy. U 60% postmenopauzálních žen s primární hyperparatyreózou je genová exprese oslabena ve srovnání s kontrolou.

Žádný z genetických markerů hyperparatyreoidismu není schopný pomoci rozlišit adenomem příštitných hyperplasie, jako podobné genetické změny jsou detekovány v prvním i ve druhém provedení tohoto onemocnění.

Navíc neexistovala dostatečně jasná korelace mezi hmotností adenomu a závažností hyperparatyreózy.

Určitou hodnotou v etiologii primární hyperparatyreózy je ionizující záření. To bylo poprvé zaznamenáno ve studii o radiační indukované rakovině štítné žlázy u jedinců, kteří dostávali terapeutické záření v dětství. Latentná doba překračuje dobu ve srovnání s karcinomem štítné žlázy a je 20-45 let. Nejméně 15-20% pacientů s primárním hyperparatyreózou má anamnézu předchozí expozice. Analýza velkého počtu těchto pacientů (2555 osob) s dlouhým sledování (36 let) se mohou navázat vztah závislý na dávce s radiací, s výrazným zvýšením relativního rizika onemocnění (v rozmezí od 0,11 cGy) a nedostatek vlivu pohlaví a věku v době nemoci.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomy primární hyperparatyreóza

Během prvního desetiletí vědomé studie klinických případů primárního hyperparatyreózy, téměř všichni pacienti měli fibroskopickou osteitidu, která byla považována za hlavní a možná jediný specifický projev nemoci. Jak již bylo uvedeno v historické náčrtu primární hyperparatyreózy, na počátku XX století, vědci věřil, že destrukce kosti je primární a teprve potom vedou k sekundární vyrovnávací hyperplazií příštítných tělísek. Teprve v roce 1934, F. Albright poznamenat, že 80% pacientů s fibrocystické osteitida onemocněním ledvin, močových kamenů nebo nefrokalcinózy. S prezentací tohoto autoritativního vědce se v příštích 20-30 letech urolitiáza stala definujícím příznakem primární hyperparatyreózy. Později v roce 1946 byl zaznamenán vztah mezi primární hyperparatyreózou a peptickými vředy žaludku a dvanáctníku. Byla také nalezena častá kombinace onemocnění s dnou (kvůli zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi) a pseudogout (v důsledku uložení krystalů fosforečnanu vápenatého).

V roce 1957, která shrnuje známé klinické příznaky primární hyperparatyreózy, WS Goer nejprve navrhoval prostorný mnemotechnické pomůcky charakteristické projevy této nemoci v podobě trojice «kameny, kosti a břišní sténání» (kosti, kameny, břišních stížností), později doplněné o další komponenty - duševními poruchami, že originál dostal rýmující zvuk: "kameny, kosti, břišní sténání a psychické sténání".

Symptomy primární hyperparatyreózy dnes zřídka zapadají do takového schématu. Zanedbané klinické formy převládají, ačkoli urolitiáza se stále vyskytuje u přibližně 30-50% pacientů. Často (asi 5-10% případů) jako souběžné onemocnění je onemocnění žlučníku. Takže podle amerických autorů v roce 1971 vyšetřovali pacienti s primární hyperparatyreózou v roce 1981 u 51% případů urolitiáza a u 24% - radiografických příznaků poškození kosti. V pozdních devadesátých letech minulého století pouze 20% mělo nefrolitiázu, postižení kostí se stalo velmi vzácným.

Dokonce i v zemích, kde je screening pro hyperkalcémie a primární hyperparatyreózy je nízká (včetně Ukrajiny), pacienti jsou méně pravděpodobné, že se ukáže živý příznaky s těžkým kosterních kostí, močových kamenů, gastro-střevní příznaky, neuromuskulárních a psychiatrických poruch.

Prudký nárůst míry detekce onemocnění se začátkem rozšířeného používání v rozvinutých zemích, biochemii krve automatické analyzátory vedlo k „vymývání“ symptomatických případů primární hyperparatyreózy, což na oplátku změnil strukturu klinice nové pacienty ve směru obrovské prevalenci asymptomatické nebo oligosymptomatická formách (od 10-20% před zavedením screeningu hyperkalcémie až 80-95% pacientů v posledních dvou desetiletích). V souvislosti s tímto zájmem o popis klinického obrazu onemocnění výrazně oslabil v současné literatuře. Scale monografie, primární hyperparatyreóza, a ty jen okrajově zabývat otázkou klinických příznaků. Zdůrazňují potřebu neselektivně (s podezřením na nemoc), a kontinuální zjišťování populace periodickým stanovení hladiny vápníku v krvi.

Zároveň můžeme předpokládat, že v podmínkách zdravotnických projektů omezené financování v rozvojových zemích po dlouhou dobu bude rozhodující klinicky orientované přístupy k diagnóze primární hyperparatyreózou. Proto se znalosti z možných příznaků onemocnění, aby nepochybnou výhodu jak z hlediska diagnostiky a diferenciální diagnostiky, a z hlediska prognózy vývoje různých patologických stavů spojených s primární hyperparatyreózy.

Přímo souvisí s patologickým působením nadměrného PTH jen změní kosterní systém - systém subperiostální vstřebávání a osteoporózy dlouhých kostí, jsou doprovázeny poklesem pevnosti kostry, zvýšená tendence ke zlomeninám, bolesti v kostech. Účinek PTH na renálních tubulech, může mít za následek sníženou funkcí ledvin i v nepřítomnosti urolitiázy. Také jsme diskutovali o možnosti přímého působení parathormonu na srdeční sval, vyvolat vysoký krevní tlak, hypertrofie levé komory a selhání. Obě posledně uvedené syndromu (ledvin a srdce) je nyní podrobně zkoumána v souvislosti s reverzibility těchto změn po léčbě hyperparatyreózy ale randomizované kontrolované studie nebyly provedeny.

Zbývající symptomy jsou převážně zprostředkovány (prostřednictvím hyperkalcémie). Ty zahrnují procesy tvorby vápenatých usazenin (kalcinóza parenchymatózních orgánů, cév, rohovky, měkkých tkání) a ledvinových kamenů, žlučových a pankreatických vývodech, účinku zvýšených extracelulárních koncentrací vápníku v nervosvalové vedení, kontraktilitu svalů, vylučování trávicích žláz a mnoho dalších fyziologických procesy (viz. Sekce „Fyziologie metabolismu vápníku“, „etiologie a patogeneze primární hyperparatyreózy“).

Symptomy a stížnosti, které mohou nastat u pacientů s primárním hyperparatyreózou

Moč

• Polyurie, bolest zad, renální kolika, hematurie

Muskuloskeletální

• Bolest v kostech, a to zejména v dlouhé kosti, bolest kloubů, je otok, citlivost na zlomeniny, patologické zlomeniny (paprsek krčku stehenní kosti, klíční kosti, humerus, a další.

Trávicí systém

• Anorexie, nauzea (v těžkých případech - zvracení), dyspepsie, zácpa, bolest břicha

Psychoneurologické

• Deprese, slabost, únava, apatie, letargie, zmatenost různých stupňů závažnosti, psychóza

Kardiovaskulární

• Arteriální hypertenze, bradykardie, arytmie

Mnoho pacientů nyní nemůže podávat konkrétní stížnosti ani se zaměřením na dotazy. Někteří pacienti hodnotili svůj stav pouze ve zpětném pohledu, po úspěšné chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy s tím, že si koupil „novou, lepší kvalitu života“, se skládá z mnoha částí: velký vitální aktivity, vyšší fyzické zátěži, pozitivní přístup k životu, zlepšení paměti, zmizení tuhosti kloubů a svalové slabosti atd. Ilustrativní jsou díla založená na principech medicíny založené na důkazech, které využívá jemné nástroje pro posuzování psychické a emocionální stav pacientů (nejpopulárnější dotazníku psychosociální pohoda - stupnice SF-36 a podrobné posouzení psychosomatických příznaků - SCL-90R.

Mají přesvědčivě prokázaly, že po chirurgickém vyléčení primární hyperparatyreózy po určitou dobu (od 6 měsíců do 2 let) se vyskytují významné pozitivní změny kvality života, snížení bolesti, zvyšuje vitalitu a další vylepšení, které může pacient zřídka popisovat sebe. Ve stejných kontrolních skupinách pacientů, kteří byli pozorováni, nedošlo k takovým změnám.

Práce, kde studoval dynamiku pacientů léčených žádnou léčbu, dochází k postupnému progrese stížností nebo jejich vzhled za 10 let pozorování. Jedna ze studií zaznamenala jasné známky pro chirurgickou léčbu u 26% pacientů a úmrtí z různých příčin ve 24%. V jiné studii, dlouhodobé prospektivní tok mírné onemocnění progrese hyperparatyroidizmus nalezeny v 24%, výskyt nových konkrementů v močovém traktu, hyperkalcinemickou krize, potřeba havarijní paratyreoidektomie. Velké množství prací demonstruje stálý průběh redukce kostní minerální hustoty se zvyšujícím se trváním onemocnění bez ohledu na počáteční stav, pohlaví a věk.

Hromadění těchto údajů vedlo k pochopení, že je třeba vyvinout konsensu ohledně indikací pro chirurgickou léčbu asymptomatických klinických forem primární hyperparatyreózou. Tyto konsensus pod záštitou USA National Institutes of Health (NIH), byly přijaty a opraveny třikrát v roce 1991 (poslední revize - v roce 2009). Podstatou těchto doporučení jsou pokusy objektivizovat indikací k operaci v vymazaných forem onemocnění, na základě kritérií, jako jsou závažnosti hyperkalcémie, závažnosti osteoporózy, renální dysfunkce, za přítomnosti ledvinových kamenů, věkem pacientů (menší nebo větší než 50 let) a jejich závazek k pečlivé lékařské pozorování. To bude popsáno v části o chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy. Kromě toho je důkladné studie o psycho-neurologického stavu pacientů prokázala přítomnost takových „drobných“ symptomy téměř u všech pacientů, což je pojem není zcela způsobilý asymptomatické varianta onemocnění.

Renální projevy nemoci zůstává jedním z nejvíce opakovaných klinických příznaků, i když závažnost a frekvence snižuje. To zůstane nevysvětlitelné, proč netvoří ledvinových kamenů u některých pacientů s dlouhou historií hyperparatyreózy, stejně jako nedostatek korelace mezi závažností giperiaratireoza, závažnosti a přítomnost hyperkalciurii ledvinových kamenů. Tvorba kamenů v ledvinách podporuje tubulární acidóza, ke kterému dochází v důsledku zvýšené vylučování bikarbonátu pod vlivem PTH. Kromě anatomické změny v ledvinách (tvorby kamenů, nefrokalcinózy, sekundární smluvní ledvin v důsledku chronické pyelonefritidy uprostřed dlouho existující urolitiázy) pro primární hyperparatyreózy jsou také charakteristické funkční změny, rozvoj progresi hyperparatyreózy, což vede u chronického selhání ledvin a souvisí hlavně s léze proximálních renálních tubulů. Mezi typické projevy ledvinových funkčních poruch jsou proximální tubulární acidóza typu 2, amino a glykosurie, polyurie.

Působení parathormonu na kost, předtím byly považovány za jediný projev primární hyperparatyreózy, schopnost prokázat ničivé účinky u pacientů s velmi intenzivní a dlouhodobé primární hyperparatyreózy, i když stále vzácné, jak tradiční formě vláknité osteitis kistozpogo. Podle zahraničních autorů pokud 30s XIX století, tento syndrom frekvence vyšší než 80%, pak redukuje na 50 m dat na 50%, na 70-m na 9% a vápník screening éra - téměř nulová. Velmi zřídka můžeme vidět podrobný obraz X-ray kostních lézí - subperiostální vstřebávání, cysta, hypertrofie okostice, patologické zlomeniny, difuzní demineralizaci ( „transparentní“ kosti), nerovnoměrné resorpční a obnovy kostní látky v kostech lebky, které se objevují radiologické příznaky „sůl a pepř“) ,

Účinek parathormonu je dvojí, as byla založena v 90. Letech minulého století, a závisí nejen na absolutní množství secernovaného hormonu, ale také na povaze sekrece - konstantní nebo pulzní. Osteorezorbtivny maximální účinek byl pozorován v kortikální kosti s výraznou strukturou (dlouhých kostí), zatímco trabekulární struktura kosti (obratle, z hřebene kosti kyčelní) může zachovat svou hmotnost, nebo dokonce ji zvýšit. Tento efekt má určitou diferenciální diagnostickou hodnotu, když je absorpce rentgenového záření na pacienty denzitometrie s primární hyperparatyreózy zaznamenané sníženou hustotu kosti v poloměru plochy menších - ve stehenní kosti a je často chybí v obratlích. V typickém případě postmenopauzalyyugo gipoestrogeniya osteoporózy u žen starších než 50 let došlo k snížení hustoty zejména v obratlů.

Ve stejné době, ještě ne úplně vysvětlitelný fakt zvyšuje kostní minerální hustotu v první řadě houbovité kosti (obratle a proximálního femuru) a v menší míře radiální hojení kosti po chirurgickém zákroku u pacientů s primární hyperparatyreózy. Tato skutečnost je potvrzena nezávislých studií z různých let, pro odhad relativní dynamiku kostní denzity u pacientů se středně těžkou až těžkou hyperparatyreózy po operacích nebo přijímání konzervativní léčby (bisfosfonáty kaltsiymimetiki), nebo pod dohledem první. Předpokládá se, že obnovení normální (impulzovaného) typ sekrece PTH je silnější oživení stimul hustoty trabekulární kosti, než absolutní snížení koncentrace hormonu. Porážka kompaktní látky dlouhých kostí je téměř nevratné i po odstranění hyperparatyreózy.

Při pozorování a dokonce i při léčbě mimetiky vápníku (zincalcet) nedošlo k významnému zvýšení minerální hustoty kostí. Tsinakalcet, i když vedl k poklesu hladiny vápníku v krvi, ale prakticky neovlivnil hladinu hormonu parathormonu.

Proto dlouhodobá primární hyperparatyreóza je plná katastrofických důsledků pro kostru, bez ohledu na typ kostní struktury. Vedle rizika patologických zlomenin dlouhých kostí se pozoruje zploštění těl obratlů, kyfoskolóza a prudký pokles lidského růstu.

Vzácný, ale velmi specifické radiologické příznakem je vytvoření „hnědé“ nebo „Brown“ nádorů (v zahraniční literatuře - hnědé nádory), často ve spongiózní kosti - čelisti, klíční kost. Tyto psevdoopuholevye vzdělávání granulomatózní simulovat kostní struktura neoplastického procesu, stát příčinou tragických diagnostických a léčebných chyb. Takže vzhledem k falešné diagnózy kostního sarkomu pracovat amputace jak zmrzačení čelisti, zatímco podobné změny v hyperparatyreózy reverzibilní a vyžadují odstranění pouze příčinu primární hyperparatyreózy.

Je možné si uvědomit, kombinace takového nádoru a primární hyperparatyreózou čelisti pod stejným názvem dědičným syndromem (JT-PHPT syndrom), ve kterém je vysoká pravděpodobnost, rakoviny příštítných tělísek (20%), který vyžaduje strategie korekce léčby.

Klouby jsou také slabým článkem v těle pacientů s primární hyperparatyreózou. Zatížení na nich se zvyšuje kvůli erozivním změnám v epifýzách, porušení geometrie kostí. Dalším patologický faktor artropatie - A ukládání vápenatých solí v synoviální membrány, chrupavky a periartikulárních, která vede k chronické a traumatického syndromu bolesti.

Neuromuskulární změny primární hyperparatyreózy se projevují slabostí a únavou, které postihují především proximální svaly dolních končetin. Tento reverzibilní syndrom, který rychle po zákroku zmizel, se v živých případech vyznačoval typickou stížností - obtížností vyjít z křesla bez pomoci.

Psychoneurologické poruchy mohou být někdy velmi obtížné posoudit z důvodu osobních nebo věkových charakteristik pacientů. Obecně reagují na symptomy depresivních stavů, změny osobnosti, poruchy paměti. Někdy, zvláště s významnou hyperkalcémií, mohou existovat zjevné psychotické stavy nebo zmatenost, inhibice, letargie až do kómatu. Identifikace osobních změn pomáhá komunikovat s příbuznými nebo blízcími pacienty. Někteří pacienti, kvůli nedostatku včasné diagnózy hyperparatyreózy, se stávají závislí na antidepresivách, analgetikách, neurolepticech jiných psychotropních látek.

Gastrointestinální příznaky mohou kliniky  žaludeční vředy žaludku  nebo dvanáctníku 12, hyperacid gastritidu, cholelitiáza, chronické a někdy i akutní zánět slinivky břišní. Porušení trávicí soustavy může být skutečný projev hyperparatyreózy a hyperkalcémie a hypergastrinémie průvodními důsledky v rámci syndromu syndrom MEN-1 nebo Zollinger-Ellison.

To není zcela jasná příčinná souvislost hyperparatyroidizmus a zánět slinivky břišní, která se vyskytuje u 10-25% pacientů. Pravděpodobné příčiny se nazývají hyperaktivita žaludeční šťávy a tvorba tábora v kanálech. Nejen hyperkalcemie, ale také při akutní pankreatitida normalizaci hladiny kalcia by lékaře upozorní, protože volné mastné kyseliny v důsledku nadměrného lipolýza vázání vápníku, což vede ke snížení jeho koncentrace v krvi.

Arteriální hypertenze je mnohem častější u pacientů s primární hyperparatyreózou než u celé populace, i když přesné mechanismy pro tento účinek zůstávají špatně pochopitelné. Mezi možné příčiny se nazývají přímý účinek parathormonu na srdeční sval, hypertrofie levé komory, kalcifikace srdečních chlopní, myokardu a aorty (více než poloviny pacientů). Parathyroidektomie sama o sobě neznamená vždy významný vliv na další průběh hypertenze, přestože u většiny pacientů je hypertrofie levého ventrikulu reverzibilní.

Bradykardie, nepříjemné pocity v srdci, přerušení jeho práce se často vyskytují v primární hyperparatyreóze a korelují se závažností hyperkalcémie.

Primární hyperparatyreóza ale postupně rozvíjí patologické změny v mnoha orgánech a tkáních, může způsobit okamžité a život ohrožující podmínky, hlavní z nich - A hyperkalcinemickou krizi. Závažnost klinických projevů obecně dobře koreluje se závažností hyperkalcémie, ale jsou případy, s relativně snadnou výskytu onemocnění v kaltsiemii více než 4 mmol / l, a případy, s těžkou klinickou těžkou hyperkalcemií úrovně vápníku 3,2-3,5 mmol / l. To závisí na rychlosti nárůstu koncentrace vápníku v krvi a za přítomnosti interkurentních onemocnění.

Vyjádřená hyperkalcémie (obvykle více než 3,5 mmol / l) vede k anorexii, nevolnosti, zvracení, což dále zvyšuje nárůst koncentrace vápníku. Slabost a letargie spojené s centrálním a neuromuskulárním účinkem abnormálně vysokých hladin vápníku vedou k imobilizaci pacienta, což zvyšuje osteorheptické procesy. Postupně se zhoršují patologické poruchy mozku, objevuje se zmatek av budoucnosti - koma (hladina vápníku obvykle překračuje 4,3-4,4 mmol / l). Pokud pacient není v takovém stavu, vyvíjí se oligurické selhání ledvin, poruchy srdečního rytmu a úmrtí.

Obecně platí, že i středně závažné primární hyperparatyreózy podstatně zvyšuje riziko předčasné smrti, a to zejména z kardiovaskulárních komplikací a oběhu, efekty zlomenin kostí, peptický vřed, a podle některých častějším rakoviny. Nedávné studie populační bázi skotských vědců na obrovské množství dat (více než 3000 případů onemocnění) ukázala dvojnásobné zvýšení rizika vzniku malignit a trojnásobný nárůst rizika úmrtí u pacientů s primární hyperparatyreózou nad odpovídajícími kohort lidí bez hyperparatyreózy.

Je příznačné, že u pacientů operovaných v doskriningovuyu éry (tedy většinou s dlouhou historií a světlou klinického obrazu), je riziko předčasného úmrtí se zvýšil zachována po dobu 15 let nebo více po operaci. Zároveň jsou pacienti diagnostikován v časných stádiích nemoci, s krátkou historií, postupně eliminovat riziko předčasné úmrtnosti u kontrolních skupin obyvatelstva. Dánští vědci potvrdili tyto informace, nastavení vysoké riziko onemocnění a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, onemocnění kostí a pepticheskoi žaludeční vředy, a tato rizika byla snížena po chirurgické léčbě, ačkoli to nedosáhlo úrovně kontrolních skupin. Dokonce podařilo spočítat matematický vztah očekávané riziko úmrtí podle pohlaví, věku a hmotnosti příštítných nádorů.

Tedy, primární hyperparatyreóza je chronické onemocnění s klinickým mnohostranným (nyní vzdálené od klasických popisů nemoci), patologický proces, který zahrnuje mnoho orgánů a systémů, což vede k výraznému nedostatku kvality života, zvýšené riziko předčasného úmrtí a riziko malignit. Včasná diagnóza a okamžitá chirurgická léčba může výrazně snížit nebo neutralizují výše uvedená rizika, výrazně zlepšit kvalitu života pacientů.

Diagnostika primární hyperparatyreóza

Laboratorní diagnostika primární hyperparatyreózy je základem pro včasné rozpoznání primárního hyperparatyreózy a co nejširšího zjištění nemoci u populace.

Klíčová kritéria pro laboratorní diagnostiku primárního hyperparatyreózy jsou dva ukazatele: zvýšené hladiny parathormonu a zvýšené hladiny vápníku v krevní plazmě. Souběžná detekce těchto dvou laboratorních příznaků u pacienta zanechává pochybnosti o diagnóze primární hyperparatyreózy. Takže s klasickými jasnými variantami průběhu onemocnění nesmí jeho laboratorní diagnostika překvapit svou jednoduchostí. Proč se tedy při diagnóze tak často objevují chyby? Proč se nerozpoznané onemocnění dále rozvíjí po celá desetiletí a zanechává v těle ničivé stopy? ..

Dále se snaží analyzovat možná úskalí při laboratorní diagnostiky primární hyperparatyreózy, příčiny chyb, ověření cestu k diagnóze, stejně jako patologické stavy, které zastírají nebo simulují biochemické obraz nemoci.

Začneme s hlavními indikátory: vápník a krevní parathormon.

Vápníku v krvi se učí právě před více než sto lety identifikovat kliniku - v roce 1907. Vápníku v krvi, se skládá ze tří hlavních formách: ionizovaný frakce prvku - 50%, frakce váže na proteiny - 40 až 45%, což je frakce sestávající z komplexu fosfátu a citrátové sloučeniny - 5%. Základní klinické laboratorní parametry prohlídku tohoto prvku v těle - celkovou koncentraci a koncentrace ionizovaného vápníku (nebo bez) krevního vápníku.

Rozmezí normálních hodnot celkového vápníku je 2,1-2,55 mmol / l; ionizovaný vápník - 1,05-1,30 mmol / l.

Je třeba poznamenat, že horní hranice normálních hodnot celkového vápníku byl revidován několikrát v průběhu posledních 30 let, a to vždy upraven směrem dolů a poklesla z 2,75 na 2,65 a 2,55 mmol / l v zadní části návodu. Celkový obsah vápníku je nejpoužívanějším ukazatelem, který je používán jako jedna z hlavních složek komplexních biochemických krevních testů pomocí moderních automatických analyzátorů. Bylo to zavedení automatické studie celkového obsahu vápníku, které pomohlo objevit skutečnou frekvenci primární hyperparatyreózy u populace.

Díky této výzkumné technice je tento parametr dostatečně spolehlivý, protože závisí jen málo na lidském faktoru při dodržení standardních požadavků na oplocení a stanovení. Nicméně, v praxi, většina domácí lék lze nalézt ručně biochemické krevní celkového vápníku, kde je to možné, spíše surový odchylka ve směru klesající (dlouhý pobyt v krevním zkumavce při teplotě místnosti, kalibrační chyby, atd). A ve směru nárůstu (sklo, ne plastové vysavače pro odběr vzorků a odstřeďování krve, nečistoty jiných činidel apod.).

Kromě toho dokonce správně provedená analýza stanovení celkového obsahu vápníku v krvi vyžaduje úpravu hladin bílkovin v krvi, zejména albumin. Koncentrace albuminu je menší, než je obvyklé (40 g / l), tím vyšší by měla být Skutečná koncentrace vápníku ve srovnání s registrací a naopak, zvýšením koncentrace albuminu se opraví v negativního vývoje hladiny vápníku v krvi. Metoda je spíše přibližná a vyžaduje úpravu 0,2 mmol / l pro každou odchylku 10 g / l od průměrné hodnoty albuminu.

Například pokud je laboratorní koncentrace celkového vápníku 2,5 mmol / l, hladina albuminu je 20 g / l, pak upravená koncentrace vápníku je 2,9 mmol / l, tj. 2,5 + (40-20): 10 PROGRESS

Další metodou korekce ukazatele celkového vápníku na hladině krevních bílkovin je korekce celkové hodnoty vápníku v závislosti na koncentraci celkového proteinu v krvi.

Je tedy reálné, aby se neztratila skutečná hyperkalcémie se sníženou hladinou albuminu nebo běžným proteinem krve. Reverzní obraz může být pozorován se zvýšením koncentrace plazmatických proteinů, což se děje například u myelomu. Prudké zvýšení frakce vápníku vázané na bílkoviny povede ke zvýšené hladině celkového vápníku v krvi. Takovým chybám lze zabránit přímým určením ionizované vápníku v krvi. Tento indikátor je méně variabilní, ale pro jeho určení vyžaduje speciální zařízení - analyzátor s iontově selektivními elektrodami.

A stanovení správnosti výkladu indikátoru ionizované hladiny vápníku závisí na technických podmínkách a pečlivé kalibraci přístroje, jakož i z důvodu vlivu koncentrace hladiny vápníku v krvi pH. Kyselinový základ ovlivňuje obsah ionizovaného vápníku v krvi tím, že ovlivňuje proces vazby vápníku na proteiny. Acidóza snižuje vazbu vápníku krevních proteinů a vede ke zvýšení hladiny ionizovaného vápníku, zatímco jako alkalózu zvyšuje vázání vápníku proteiny s procesu a snižuje ionizovaného hladinu vápníku. Tato úprava je postavena do automatického programu moderních analyzátorů ionizovaného vápníku, ale starší modely nejsou používány, což může vést k nesprávnému posouzení tohoto ukazatele, a být jedním z důvodů zpoždění při stanovení správné diagnózy primární hyperparatyreózy.

Hlavními vnějšími faktory ovlivňujícími hladinu vápníkové krve je příjem vitamínu D a thiazidových diuretik (oba faktory přispívají k jeho zvýšení). Další podrobnosti o regulaci metabolismu vápníku a příčinách hyperkalcémie jsou uvedeny v příslušných částech monografie.

Druhou hlavní složkou laboratorní diagnostiky primární hyperparatyreózy - krevní hladiny parathormonu - také vyžaduje příslušný hodnocení a řízení objektivních a subjektivních faktorů, které by mohly zkreslit jeho skutečné hodnoty.

Nebudeme zvážit rysy dříve používaných laboratorních testů pro fragmenty parathormonu (C- a N-koncové části molekuly). Mají řadu omezení a chyb, takže se prakticky nepoužívají, nahrazena nebo definice imunoradiometrická Immunoassay celek (intaktní) PTH molekula skládající se z 84 aminokyselinových zbytků.

Normální rozsah koncentrací parathormonu u zdravých jedinců je 10-65 μg / l (pg / ml) nebo 12-60 pmol / dl.

S nesporné výhody oproti koncové fragmenty PTH molekuly z hlediska vhodnosti parametru studované cílů, definice intaktního parathormonu je spojena s řadou obtíží. Především je to velmi krátký poločas rozpadu molekuly v těle (několik minut) a citlivost analýzy na časování krve a sérum při pokojové teplotě. Proto se někdy v různých laboratořích rozlišují různé analýzy. Po dostatečně shromažďovat krve není vakutayner a otevřená trubka, takže trubice při pokojové teplotě po dobu 10-15 minut za použití odstředivky neochlazený - a výsledek analýzy se může měnit významně pod sebe koncentraci. Zpravidla je v praxi falešné podhodnocení výsledků studie, a proto z několika sériových studií v krátkém čase byste měl důvěřovat nejvyššímu výsledku. Proto je rozhodující nejen standardizace samotného hormonálního výzkumu, ale také fáze odběru vzorků krve a příprava séra pro analýzu. To by se mělo objevit s co nejkratší délkou pobytu krve v neochladené formě. Stručně řečeno, čím více se standardizuje a automatizuje proces odběru vzorků a analýz, tím spolehlivější jsou výsledky.

V posledních deseti letech se činidla 2. A 3. Generace, a automatické přístroje pro okamžité PTH v krvi studie používají hlavně pro intraoperační posouzení radikální operaci. Nejnovější vývoj v holandské společnosti Phillips, zveřejněny na kongresu Evropské společnosti Endokrinní chirurgů (ESES-2010, Vídeň) slibuje minimálně ke zjednodušení postupu, automatizovat všechny procesy (v přístroji není vložen plazmy a plná krev!) A zkrátit čas ke studiu 3-5 minut.

Při posuzování výsledků studie krevního hormonu příštítných tělísek je třeba vzít v úvahu denní rytmus sekrece hormonu (s vrcholovou koncentrací ve 2 hodiny ráno a minimální - na 2 hod), možnost interference s nočním provozem.

Některé léky mohou měnit přirozené koncentrace parathormonu. Například, fosfáty, antikonvulziva, steroidy, isoniazid, lithium, zvýšení koncentrace rifampicinu a cimetidin a propranololu snížení hladiny parathormonu v krvi.

Zdá se, že nejvíce významný vliv na správné vyhodnocení základních párů Laboratorní kritéria - vápník / PTH - mají sníženou funkci ledvin, a nedostatek vitaminu D, jehož frekvence je z velké části přehlížena lékaři.

Zhoršená funkce ledvin má mnohostranný účinek jak na primární diagnózu a klinické vyhodnocení toku primární hyperparatyreózy. To znamená, že snížení clearance kreatininu o 30%, a v posledním vydání průvodců asymptomatické primární redukce hyperparathyroidismus glomerulární filtrace pod 60 ml / min uznána indikace pro chirurgické možnosti léčby oligosymptomatická onemocnění. Avšak prodloužené zhoršení funkce ledvin, která by mohla být způsobena přímým působením PTH nebo jevů sekundární pyelonefritida pozadí urolitiázy sám o sobě je doprovázena zvýšenou ztrátu vápníku v moči (primárně v reakci na snížení vylučování fosfátů ve ztrátě kapacity pro jeho odstranění postižené ledviny ). Časné deficity vzhled účinné 1,25 (OH) 2-vitamin D3 v selhání ledvin (v důsledku snížené aktivity renálního la-hydroxyláza), rovněž přispívá k nějakému poklesu koncentrace vápníku v séru v důsledku snížení jeho absorpci ve střevě. Tyto faktory jsou do značné míry schopni vysvětlit časté případy primární hyperparatyreózou normokaltsiemicheskogo nebo nedostatkem trvalé hyperkalcémie, který umožňuje diagnózu.

Normokaltsiemichesky primární hyperparatyreóza, podle směrodatných současných badatelů - to je skutečný problém a diagnostický výzvou pro moderní laboratorní diagnostiky; Je třeba rozlišovat případy idiopatické hyperkalciurie spojené se zvýšenou absorpci vápníku ve střevech, sníženou tubulární resorpci vápníku nebo primární hyperphosphaturia zabránilo zbytečným operace. Na druhé straně, pozdní diagnóza primární hyperparatyreózy normokaltsiemicheskogo vést ke zvýšení selhání ledvin, močového tvorbě nových kamenů.

Testy s thiazidovými diuretiky mohou pomoci rozlišovat mezi těmito dvěma podmínkami, které jsou v laboratoři blízké. Jeho jmenování povede k nápravě hyperkalciurie, která je spojena s "vyhozením" přebytku vápníku a normalizací hladiny hormonu parathormonu. U normocalcemické primární hyperparatyreózy budou thiazidové diuretika podporovat hyperkalcémiu a nebudou snižovat hladinu hormonu parathormonu.

V souvislosti s výše uvedenými okolnostmi je třeba zmínit další velmi důležité kritérium laboratorní diagnostiky - úroveň denní kalciurie. Tento indikátor je více rozdílný než diagnostická hodnota. To umožňuje rozlišit podobné základních kritérií (současným zvýšením hladin vápníku a PTH v krvi) nemoc - rodiny benigní gipokaltsiuricheskuyu hyperkalcemii. Tato patologie je nyní více zřejmé a není pravděpodobné, že jeden, a celá skupina stavů spojených s dysregulací metabolismu vápníku, které jsou založeny na genových receptorů pro vápník mutacemi (které je známo již více než 30 let). Podstatný rozdíl od stavu, ve kterém bude stabilní hyperkalcemie a mírné zvýšení hladiny parathormonu je snížit moči hladiny vápníku (obvykle méně než 2 mg / den), zatímco v primární hyperparatyreóza močové hladiny vápníku zůstávají normální nebo zvýšené (více než 8,6 mmol / l) , v závislosti na závažnosti procesu a stavu funkce ledvin.

Nejpřesnější metodou pro stanovení kalciurie je vypočítat poměr klírensu klírensu klírensu kreatininu, protože vylučování vápníku přímo závisí na rychlosti glomerulární filtrace. Vzorec pro výpočet je následující:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Kde se vyskytuje Ca - vápník vápník, Cr, - sérový kreatinin, kreatinin moči, kas - sérový vápník.

Je důležité, aby všechny ukazatele byly převedeny na stejné jednotky měření (např., Mmol / l). Rozlišení (v gipokaltsiyuricheskoy hyperkalcémie prospěch rodiny) poměru 1: 100 (nebo 0,01), zatímco primární hyperparatyreózy, je obecně 3 100-4 100. To pomůže při diagnostice a studium krevních příbuznými (sourozenci 1. Linie) protože nemoc je autosomální dominantnyi pravděpodobnostní charakter a postihuje polovinu dětí (s rozvojem laboratorních projevů v raném dětství). Tím, malosimptomno nemoc, není obvykle nutná léčba a operace nemá významný klinický účinek.

Neméně těžké je vliv nedostatku vitaminu D na klinické projevy a laboratorní diagnostiku primární hyperparatyreózy.

Vitamin D působí jako celek synergicky s parathormonem, který má hyperkalcemický účinek. Nicméně, existuje přímá vitamin D negativní interakce s paratireotsitami, depresivní syntézu PTH (je-li přebytek vitaminu) a podporu jeho výroby (je-li nedostatečný) pomocí molekulárních mechanismů genové transkripce a případně přímým působením na určité receptory.

Nedostatek vitaminu D, dříve spojený výhradně s pediatrickými problémy, se ukázal být extrémně převládající ve všech věkových skupinách, dokonce i v rozvinutých rozvinutých zemích. Takže u hospitalizovaných pacientů v USA byl nedostatek vitaminu D detekován s frekvencí 57%. Problém je nyní tak naléhavá, že diskutovali otázku revize hranice normálních příštítná koncentrace hormonu v krvi (s ustavení optimální minimum a zajištění horní mez) do takové míry, že vitamin D-deficience. Pokyny konsensus pro diagnostiku a léčbu asymptomatických primární hyperparatyreózou výzvy k určení úrovně 25 (OH) vitamin D U všech pacientů s podezřením na primární hyperparatyreózy.

V případě detekce nižšího (méně než 20 ng / ml) nebo nižšího normálního hladiny 25 (OH) vitaminu D by měla být provedena pečlivá korekce s následným přezkoumáním k rozhodování o terapeutické taktice. Nicméně, mnoho zdůrazněna změnu v klinickém průběhu primární hyperparatyreózy při nedostatku vitaminu D (zejména ve směru na vážení), i když méně výrazné biochemické změny. Bohužel zjištění koncentrace vitaminu D na Ukrajině zůstává nedostupné z důvodu vysokých nákladů na výzkum a jeho realizaci pouze v komerčních laboratořích.

Mezi primární dodatečná kritéria pro diagnostiku a diferenciaci primárního hyperparatyreózy a některých dalších stavů s podobnými klinickými a laboratorními indikátory je hladina fosforu v krvi. Normální hodnota fosfatemie u dospělých je v rozmezí 0,85-1,45 mmol / l. Primární hyperparatyreóza je charakterizována snížením tohoto indexu na dolní hranici normy nebo pod ní se závažnou hyperkalcémií, která se vyskytuje u přibližně 30% pacientů. Tento parametr je zvláště orientační při detekci současného zvýšení renálního vylučování fosforu spojeného s inhibicí reabsorpce fosfátů PTH. Hypofosfatemie může nastat u některých pacientů s cholestatickým onemocněním jater.

Připomeňme, že hladina vápníku a fosforu v krvi je velmi úzce spojena v inverzním poměru; index produktu sérových koncentrací celkového vápníku a fosforu (Ca x P) je velmi důležitým a stabilním parametrem lidské homeostázy, který je řízen mnoha systémy. Překročení tohoto produktu na hodnoty větší než 4,5 (mmol / l) 2 nebo 70 (mg / l) 2, vede k tvorbě masivní krevních nerozpustné fosforečnanu vápenatého sloučenin, které mohou způsobit nejrůznější ischemických a nekrotických lézí. Další diagnostická hodnota (potvrdit diagnózu primární hyperparatyreózy) úrovně krevního fosforu je kritérium pro rozlišování rozpojení primární a sekundární hyperparatyreózy způsobené chronickým selháním ledvin.

V tomto případě, je hladina fosforu má tendenci se zvyšovat v závislosti na závažnosti poruchy funkce ledvin, která je spojena se ztrátou schopnosti aktivního vylučování fosfátů. Těžká hyperfosfatémie v konečném stadiu chronického selhání ledvin může odstranit pouze hemodialýzou, a proto, aby posoudila potřebu měřit před dialýzou. Kromě funkce hyperfosfatemie sekundární hyperparatyreózy bude vždy normální nebo snížené hladiny vápníku v krvi, zatímco nemoc nepřejde do další fáze - terciární příštítných tělísek (vývoj adenom s prodlouženým hyperplasie příštítných tělísek s autonomization jejich funkcí).

Dalším laboratorním diagnostickým kritériem je také mírná hyperchloremie. Týká se nestálých příznaků. Přesnějším ukazatelem je poměr koncentrace chloru k fosforu v krvi - při primárním hyperparatyreóze přesahuje 100, když je měřeno v mmol / l, a v normě - méně než 100.

Užitečné pro diagnostiku a zavedení ukazatelů závažnosti onemocnění se zvýšenou kostní restrukturalizace činidlo a osteorezorbtsii pod prodlouženým nadměrného uvolňování PTH v krvi. Mezi osteorezorbtsii markery zahrnují zvýšené hladiny alkalické fosfatázy (její kostní frakce), krevní osteokalcinu a vylučování hydroxyprolinu a cyklického adenosin-monofosfátu. Jedná se však mohou vyskytnout v jakékoli formě hyperparatyreózy nespecifické ukazatelů a jiných stavů spojených s restrukturalizaci kostní účinných látek (např., Pagetova choroba). Jejich hodnoty jsou informativní jako ukazatele závažnosti kosterního systému.

Takže, shrnujícím principy laboratorní diagnostiky primárního hyperparatyreózy, lze formulovat následující klíčové teze.

Screening hyperkalcémie je nejvíce racionální metodou detekce primární hyperparatyreózy u populace.

Nejdůležitějšími diagnostickými indikátory jsou souběžné zvýšení vápníku a parathormonu v krvi. V tomto případě je třeba vzít v úvahu určité poměry tohoto zvýšení: vápník v primární hyperparatyreóze zřídka překračuje hladinu 3 mmol / l; závažná hyperkalcémie, obvykle doprovázená velmi vysokou hladinou parathormonu (nejméně 5-10násobně).

Implicitní hyperkalcemie a mírné zvýšení hladiny parathormonu (nebo jeho horní normální hodnoty) jsou typické pro familiární hypokalciurickou hyperkalcémiu. Potvrďte, že lze zkoumat denní vápník (je třeba snížit), nejlépe ve vztahu k clearance kreatininu, stejně jako průzkum krve příbuzných.

Mírné zvýšení (nebo horní normální hodnoty), hladiny vápníku v krvi a k mírnému zvýšení hladiny parathormonu v průběhu prospěch primární hyperparatyreóza (vymazán jeho forma) v souvislosti s nesupressirovannym hladiny parathormonu, který je za normálních okolností rychle snižuje v důsledku memontalnogo reaktivní redukční sekrece příštítných tělísek v reakce na mírné zvýšení hladiny vápníku v krvi.

Všechny případy giporkaltsiemii endogenní (zhoubné nádory, mnohočetný myelom, granulomatózy, tyreotoxikóza, atd) nebo exogenní (hypervitaminózy D, thiazidová diuretika, mléko a alkalických syndrom et al.), Původu doprovázené potlačena nebo dokonce nulovou hladinu krevního PTH.

Sekundární hyperparatyreóza je často diagnostický problém v primárním deficitu vitaminu D, v případě, že je k mírnému zvýšení hladiny PTH a normální hladina vápníku v krvi. Sekundární hyperparatyreóza renálního původu snáze diagnostikovat kvůli přítomnosti snížených a hyperfosfatemie nebo spodní normální hladiny vápníku v krvi, stejně jako příznaky zhoršené funkce ledvin.

V kterémkoliv z klinických variant onemocnění, je informované rozhodnutí o konečné diagnózy, sériové parametrů studie, dodatečné diagnostické studium faktorů, v důsledku rozdílů v základních léčebné strategie v oblasti primární hyperparatyreózy a dalších podmínkách velmi důležité.

Mezi nezbytné laboratorní studie v primární hyperparatyreózy by měla také zahrnovat genetické testování možných mutací, určit vývoj dědičných forem hyperparatyreózy (Men-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrom), a k tomuto kódování patologie genu receptoru vápníku. Je však třeba ověřit praktickou nedostupnost genetických metod pro široké klinické použití na Ukrajině.

Jak je diagnostikována primární hyperparatyreóza?

Instrumentální metody výzkumu primární hyperparatyreózy jsou zaměřeny na:

1. potvrzení diagnózy;
2. stanovení závažnosti průběhu onemocnění a porážky jiných orgánů a systémů (kosti, ledviny);
3. topická diagnostika a vizualizace patologicky pozměněných a hyperfunkčních příštítných žláz.

Skutečně diagnostické role instrumentálních metod vyšetření pacientů s podezřením na primární hyperparatyreózy malé. Detekce některých nepřímých symptomů bude stále vedlejší charakter a nebudou mít nárok na diagnostiku bez hlavních laboratorních kritérií onemocnění. Zároveň bychom neměli zapomínat, že pro hodně z impulsu pro pacienty cílená diagnostika je stále náhodné detekce určité klinické, rentgenová, sonografického denzitometrie nebo známky nemoci. Proto se v souhrnných údajů přemýšlet o diagnóze, samozřejmě, je třeba brát v úvahu údaje o ultrazvukovém vyšetření dutiny břišní a retroperitoneální prostor: echo pozitivním kameny v ledvinách a močových cest, žlučovými kameny a žlučníku, nefrokalcinózu. Zvláště by měly být znepokojeny rekurentními kameny v ledvinách a korálových betonech. Četnost primárního hyperparatyreózy u jejich majitelů dosahuje 17%.

I když ultrazvuk ledvin a nevztahují se k povinné testování v primární hyperparatyreózy, ale přítomnost ledvinových kamenů dokonce s menšími biochemické změny indikuje symptomatické onemocnění vyžadující chirurgickou léčbu.

RTG metody výzkumu v primární hyperparatyreózy zahrnují prostý rentgen hrudníku, břicha (aby náhodou odhalit konsolidované Zlomeniny žeber, kalcifikaci srdečních chlopní, perikardu a aorty, X-ray-pozitivní ledvinové kameny, tak zvané „hnědé“ nádoru nebo granulomatózní proliferace spongiózní kosti - erb ilium, žebra, obratle, nastavit kifoskolioticheskie zakřivení páteře, pro detekci metastatického ložiska kalcifikace měkkých tkání, vápníku nění šlachy, synoviální tašky, klouby), stejně jako cílené rentgeny kostí.

Největší zkušenost s X-ray sémiotiky primární hyperparatyreózy byl nahromaděné ve dnech obrovské převaze kostí forem primární hyperparatyreózou v doskriningovuyu éře první polovině XX století. Nyní, když je onemocnění rozpoznáno především laboratorní cestou v počátečních stádiích vývoje patologie, frekvence rentgenových příznaků hyperparatyreózy se výrazně snížila. Zejména radiology nepřijatelné chyby, které nejsou přehlíženy nebo nesprávně vyložil vyjádřeno osteodistroficheskie kosterní změny, které jsou typické pro primární hyperparatyreózy.

Abychom snížili výskyt rentgenových změn v kostech při primárním hyperparatyreóze, existují:

1. difuzní ztenčení kortikální kosti;
2. osteoskleróza (zejména pánevní kosti, lebka);
3. osteolýza nehtových falangů keřů a chodidel;
4. resorpce subperiostelu (v první řadě radiální povrchy střední falangy prstů ruky, distální část ulny);
5. tvorba kostních cyst v dlouhých tubulárních kostech a horní a dolní čelisti, žebra, klíční kosti;
6. patologické zlomeniny a stopy jejich opožděné konsolidace.

Rentgenové příznaky kosterní léze při primární hyperparatyreóze (nerovnoměrná fokální resorpce a změna kostní substance lebky - "sůl a paprika").

Jedním z charakteristických rysů těžkou sekundární hyperparatyreózy - masivní difúzní a fokální ukládání nerozpustných kalcium-fosfátových sloučenin v různých lokalizaci měkké tkáně, která může být jasně vidět, jak se v běžné rovinné X-ray a počítačové tomografie. V primárním hyperparatyreózy a konzervované renální metastatické kalcifikaci ložisek jsou vzácné vzhledem k hyperkalcémie současným snížením hladiny fosforu v krvi.

Prostor pro diagnostický význam a elektrokardiografické změny, které jsou typické pro primární hyperparatyreózy a odráží převážně hyperkalcemickou stav pacientů, a hypertrofie myokardu. Tyto změny zahrnují zkrácení intervalu QT křivky EKG, prodloužení PR intervalu, expanze komplexní QRS, ST intervalu zkrácení, zploštění nebo inverze T vlny, jeho expanzi.

Obrovský diagnostický a prognostický význam kostní denzitometrie studií. Akumulace nádor fosforečnanu vápenatého (extravaskulární metastazující usazování vodního kamene) v kyčelního kloubu u pacientů s těžkou sekundární hyperparatyreózy získal zvláštní význam v posledních dvou desetiletích, kdy u většiny pacientů klasické radiologické známky kostí ztratila svůj význam. Přesné, neinvazivní metody pro posuzování chronické nadměrné osteorezorbtivnogo účinky parthormonu v těchto podmínkách pomáhá předcházet vážným komplikacím kostry, předpovědět nepříznivý vývoj onemocnění, aby se zabránilo rozšíření s prováděním chirurgickou léčbu.

Ve světě se rozšířil způsob zkoumání minerální hustoty kostí pomocí dvojitého rentgenového absorpčního měření (DXA). Přístroj je počítačový komplex obsahující dva zdroje rentgenového záření s různými úrovněmi energie směřujícími na části skeletu pacienta. Po odečtení záření absorbovaného měkkými tkáněmi se vypočítá absorpce kostní energie energií z každého chladiče a vypočte se konečný index kostní minerální hustoty. Tato metoda je nejen nejpřesnější, standardizovaná, ale také nehrozí riziko ozáření v důsledku minimálního dávkování (asi 1 μSv). Obvykle se studie zaměřené na studium minerální hustotu skeletu částí nejvíce náchylné ke zlomeninám v důsledku osteoporózy (kyčel, obratle, poloměr), ale může také měřit hustotu kostí celého hmotného těla. Je důležité nejen zaznamenat pokles kostní minerální hustoty, ale také přesně posoudit tento pokles, stejně jako reakci kostního systému na léčbu a dynamiku změn monitorovaných pacientů.

Jiné metody pro stanovení kostní hmoty a hustoty jsou známé a používají se v praxi. Mezi ně patří periferní DXA (pDXA), vodivé denzitometrie periferní úlomky kostí (prsty, zápěstí, pata); Periferní kvantitativní počítačová tomografie (pQCT), která vyžaduje speciální zařízení a používá se zejména pro výzkumné účely studovat kortikální a spongiózní kosti; kvantitativní počítačová tomografie na běžném zařízení, ale se speciálním softwarem objemového (i když to s sebou přináší další expozice, může sloužit jako alternativa k DXA); Ultrazvukové kvantitativní denzitometrie, zaměřené na zkoumání distální fragmenty kosti (patní kost, loket, zápěstí) za použití hrubý odhad kostní minerální hustotu změnou rychlosti ultrazvukových vln (používá se jako detekční a způsob vyhodnocení umožňuje index výpočtu ekvivalentní T-test); Radiografické absorpciometrie (nebo fotodensitometriya) za použití konvenční rentgeny pro kosti prsty, následuje softwaru pro analýzu obrazů; jeden rentgenové absorpciometrie (jeden zářič x-paprsky), se používá ke studiu hustoty periferních kostních segmentů (patní kost, zápěstí), ponořených ve vodném prostředí.

Pro diagnózu a léčbu osteoporózy doporučuje specialisté WHO pro klinické použití pouze dvojitá rentgenometrie.

Je důležité porozumět základním ukazatelům kostní denzitometrie. Jedná se o T-test a Z-test. T-test ukazuje kostní denzity jednotlivých látek, když ve srovnání s průměrnou skupinou mladých zdravých dospělých dobrovolníků, kteří jsou považovány již dosáhla maxima kostní hmoty (obvykle ženy 30-40 let).

Odchylka od průměru, měřená počtem standardních odchylek v jednoduché distribuční schémě, určí numerickou charakteristiku T-testu.

V roce 1994 vypracovala pracovní skupina WHO klasifikaci osteoporózy na základě indexu kostní minerální hustoty získaného dvojitou rentgenografií. Čtyři navrhované kategorie klasifikace odrážejí celkové riziko zlomenin v průběhu života:

• norma: hustota minerálních kostí v proximální části stehenní kosti je v rozmezí 1 směrodatné odchylky pod průměrnou referenční hodnotou mladých dospělých žen - T-test je větší než -1;
• nízká kostní hmotnost (osteopenie) - T-test v rozmezí -1 ... 2,5;
• osteoporóza - T-skóre stehenní kosti je nižší než -2,5 ve srovnání s mladými dospělými ženami;
• závažná osteoporóza (nebo klinicky manifestovaná osteoporóza) - T-test menší než -2,5 a existuje jedna nebo více zlomenin spojených s patologickou křehkou kostí.

Dalším klíčovým ukazatelem, který se používá při studiu minerální hustoty kostí, je Z-test, který porovnává stav kostní hmoty jednotlivce s relativně normou podle příslušného věku, pohlaví a etnických skupin. Kritérium Z tedy umožňuje odhadnout, jak individuální minerální hustota kostí koreluje s očekávaným indexem pro daný věk a tělesnou hmotnost.

Oba ukazatele (T a Z-kritérií) se používají při léčbě primární hyperparatyreózy. Je-li však NIH Consensus v první (1991) navrhuje k posouzení indikace pro operaci pouze na základě T-testu (méně než -2), pak v následujících bodech na význam učení as a Z-test na premenopauzálních žen a mužů mladších 50 let .

Vzhledem k tomu, že osteorezorbtivnoe účinek PTH je nejvýraznější v kompaktní kostní hmoty, a to v distálního radia, přinejmenším - ve stehenní kosti, který obsahuje stejný počet kompaktním a houbovité látky, a ještě méně - v obratlích, pak denzitometrie pacientů s hyperparatyreózy se doporučuje používat všechny tyto tři body.

Kritéria pro určování indikace pro operaci v asymptomatické primární hyperparatyreózy, ve druhém směru National Institute of Health používali T-skóre -2,5 nebo méně pro post- a perimenopausal žen a mužů nad 50 let ve studii bederní páteře, krčku stehenní kosti, celá femuru nebo nižší třetinu poloměru. U premenopauzálních žen a mužů ve věku méně než 50 let vhodnější použití kritéria Z uznávaná ve smyslu -2,5 nebo méně.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Metody vizualizace hyperfunkcí příštítných žláz

Poslední dvě desetiletí byly poznamenány revolučními změnami v klinické aplikaci moderních metod vizualizace příštítných tělísek. Klasická parathyroidologie je skeptická ohledně významu vizualizačních metod pro diagnostiku a zlepšení účinnosti primární léčby hyperparatyreózy. Pokyny konsensus pro léčbu asymptomatické hyperparatyreózy v roce 2002 byla opět potvrzena známý postulátu, že nejlepší technologie detekce příštítných tělísek je přítomnost zkušeného chirurga, aby provedla tradiční operaci s revizí čtyř příštítných tělísek.

Příklad účinnosti tohoto přístupu může být zkušenost z jednoho z obrů moderní endokrinní chirurgie jávský Heerden, což má za následek bezkonkurenční výsledky (99,5%!) Chirurgická léčba pacientů s primární hyperparatyreózou v sérii 384 po sobě jdoucích operací, obvyklým způsobem po dobu dvou let, dosáhnout bez použití nebo technických prostředků předoperační vizualizace adenomů parathormonu.

Nicméně, vývoj nových zobrazovacích technik, zejména scintigrafické příštítných tělísek pomocí radiotracer 99mTc-MIBI, poskytuje jedinečnou příležitost k ověření funkčnosti umístění mimoděložního parathyroidního adenomu, který sám o sobě nemůže selhat přilákat lékaře.

Jako metody vizualizace příštítných tělísek se používají:

• ultrasonografie v reálném čase s Dopplerovým studiem;
• scintigrafie příštítných tělísek s různými radiofarmakami a izotopy;
• spirální počítačová tomografie;
• zobrazování magnetickou rezonancí;
• angiografie cév příštítných tělísek;
• pozitronová emisní tomografie.

Nejdostupnější a atraktivní vzhledem k možnosti objemových a strukturních studií patologické příštítných tělísek je ultrazvuk, který je schopen identifikovat hyperplastická příštítných tělísek větší než 5-7 mm v hrdle jejich lokalizace. Nevýhody této metody patří její zbytečnost, když retrosternální (intratimicheskom nebo mediastina) místo adenomů, stejně jako přímý úměrný vztah úspěch lokalizace na velikosti prostaty a zkušenosti lékaře. Citlivost metody sonografie pro vizualizaci příštítných hyperfunctioning průměrů 75-80% (z 40% na 86%, v závislosti na různých dat). Specifičnost metody je mnohem nižší (35 až 50%), v důsledku mnoha faktorů objektivní i subjektivní (za přítomnosti zvětšené štítné žlázy a tvorbu uzliny v tom, fenomén autoimunitní thyroiditis, krční lymfadenitida jizvení spojené s předchozími operacemi, jednotlivé znaky anatomické struktury krku, zkušenosti pracovníkům řečeno, a intuice).

Tento druhý faktor v současné době hraje rozhodující roli na Ukrajině. Když rozšířené šíření ultrazvukových přístrojů ve velkých i malých městech, specializovaných a nespecializovaných instituce k udržení rozšířené „vášeň“ lékařů, Sonographers problémy se štítnou žlázou s téměř úplný nedostatek zkušeností v diagnostice primární hyperparatyreózou a zvýšené příštítných tělísek. Po tom všem, dokonce náhodně ke zjištění podezřelého příštítných tělísek tvorbu adenom do krku v zemi, které byly diagnostikovány tisíce nových pacientů každý rok, vzhledem k obrovskému množství štítné žlázy (často nepřiměřený a zbytečný), který se koná v ambulancích, diagnostických center a nemocnic. Ve skutečnosti, tváří v tvář dlouho (někdy - pro 5-10 let) ultrazvukového monitorování uzliny štítné žlázy, často s biopsii této sloučeniny, které ve skutečnosti jsou příštítných adenomů (!).

Dostupnost kontinuální zpětné vazby mezi lékaři Sonographers, endokrinologii a chirurgy v jednom specializovanou agenturu za podmínek, kdy jeden může následovat proces ověření diagnózou primárního hyperparatyreózy z podezření (podle sonografie) na laboratorní a intraoperační potvrzení, může výrazně zvýšit způsobilost lékařů a účinnost ultrazvukové diagnostika zvětšených příštítných tělísek. By mělo být možné podporovat praxi intra a inter-institucionální zlepšení lékařů, lékaři přímý diagnostický ultrazvuk vyšetřující orgány krk, kurzy odborného vzdělávání ve specializovaných endokrinních lékařských středisek.

Ultrazvukové vyšetření příštítných tělísek je držen v poloze, kdy je pacient leží na zádech s hlavou zakloněnou, a několik malých polštář pod ramena (toto je obzvláště důležité, když krátký krk). Pomocí lineární snímač (snímače podobný štítné žlázy), s frekvencí 5-7,5 MHz, což umožňuje optimální výzkum hloubky do 3-5 cm. Snímání prováděna systematicky, bilaterálně a poměrně pro obě strany. Nejprve se provádí boční snímání a pak podélný sken. Původně studoval oblast typické uspořádání příštítných tělísek - od dlouhých svalů krku za štítné žlázy na přední části průdušnice mediálně do stran krčních tepen.

Potom pokračuje výzkum v širších mezích, zachycovat podčelistních oblast, na cévní svazky krku a přední, horní mediastinum (tato maximální senzor ponoří do jugulární zářezu). Vlevo je nutné vyšetřit parazofágový prostor, pro který se pacientova hlava otáčí v opačném směru. Rovněž jsou studovány lineární rozměry příštítných tělísek, jejich tvar, echogenita, homogenita a lokalizace. Na závěr je studie doplněna barevným dopplerovým mapováním pro posouzení vaskularizace, interpolace s velkými cévami. Navíc je studována struktura štítné žlázy, přítomnost ohniskových skupin v ní, možná lokální lokalizace příštítných tělísek.

V typických případech u jednoho ultrazvukového obrazu parathyroidního adenomu je zcela charakteristické a má některé specifické vlastnosti. Odborník výzkumník může nejen detekovat parathyroidního adenomu (nebo významné hyperplasie), a pro jeho odlišení od uzly štítné žlázy a lymfatických uzlin na krku, ale také pro určení pravděpodobnosti patří do jeho horní nebo dolní příštítných tělísek. A poslední otázka není rozhodnuto abnormální výškou substrátu podél podélné osy štítné žlázy, kolik podíl prostorový vztah se zadní plochy štítné žlázy, průdušnice a jícnu.

Adenomy vycházející z horní části příštítných tělísek, raspololozheny obvykle na úrovni horních dvou třetinách laloku štítné žlázy, přiléhající k zadní ploše, často zabírají prostor mezi bočním povrchem průdušnice a zadní-mediální povrchu štítné žlázy. Tak příštítných tělísek adenom tlak vytvořený na něm etih.sosednih těla, a protože je mnohem měkčí a šetrnější k jejich konzistenci, získává polygonální nepravidelný tvar (obvykle trojúhelníkové, zaoblené občas se zúžení, probíhající od přilehlých cév nebo zvratného nervu, obvykle se nachází na ventrálním povrchu tyto adenomy).

Typické sonografické obrázek příštítných tělísek adenom je malý (1-2 cm), tvorba jasně vymezené hypoechogenních nepravidelně ovoidal s napájecím vnutrizhelezistym krevního řečiště se nachází za štítné žlázy, od kterých ho fasciálního vrstvy. Pro adenomů (hyperplazie) příštítných tělísek vyznačuje velmi nízkým echogenicity, která je vždy nižší schopnost odrazu štítné žlázy, někdy téměř k nerozeznání od tvorby cystickou echogenicita kapaliny. Echo struktura parathyroidní tkáň je velmi jemná, jemnozrnný, často zcela homogenní.

Výjimkou je dlouho existující adenom sekundárními změnami (skleróza, krvácení, kalcifikace), nebo zhoubných nádorů, které mají tendenci mít větší velikost (více než 3-4 cm) a jsou doprovázeny těžkou giprekaltsiemii kliniky. Tam mohou být obtíže při rozlišování intrathyroid příštitných tělísek adenom a štítné žlázy uzlů.

Je třeba také připomenout, že přirozená migrace horních příštítných adenomů se vyskytuje ve směru k horní zadní mediastina vlevo - podél žlábku traheoezofagealnoy vpravo - retrotrahealno vpředu od páteře. Čím nižší je adenom migrovat v přední Haute mediastinu, ležící v rovině povrchu, pokud jde o přední hrudní stěny.

Patologicky zvětšené spodní příštitné žlázy jsou obvykle umístěny v blízkosti dolních tyčí štítné žlázy, někdy podél zadní části, někdy podél předního a bočního povrchu.

Ve 40-50% případů jsou v tyreotymickém traktu nebo horních pólech brzlíku. Obecně platí, že čím je adenom povrchnější, tím pravděpodobnější je, že pochází z dolních parathyroidních žláz.

Punkční biopsie příštítných adenomů je nežádoucím prvkem v vyšetření pacienta paratireomatoza možného účinku (nádorové buňky, výsev) obklopující vlákno. Nicméně, pokud taková studie byla provedena (s diferenciací uzliny štítné žlázy), je třeba vzít v úvahu pravděpodobný podobnost cytologický obraz s koloidní nebo atypickými (podezřelá na rakovinu), uzlů štítné žlázy. Rozlišení kritérium v takových případech by se skvrnou na thyroglobulin nebo parathormonu, ale reálná možnost takového výzkumu je velmi omezené a vyžaduje alespoň počáteční podezření hyperparatyreózy.

Druhá frekvence a první aplikace pro diagnostické zobrazovací schopnosti - radionuklidové scintigrafie příštítných tělísek za použití radiofarmaka 99mTc-MIBI.

Dříve, v 80-90s XX století aplikovaného výzkumu příštítných tělísek izotopem thallia (201T1), samostatně nebo v obrazu subtrakční techniky spolu s 99tTs scintigrafie s citlivostí v řádu 40-70%. S objevem na počátku 1990 absorpce selektivity parathyroidní tkáně radiofarmaka 91raTs-M1V1 - izotop technecia spojen s methoxy isobutyl isonitrilu (kationtové lipofilní derivát isonitrilu), další izotopové drogy ztratily svůj význam. Scintigrafie 99raTs-MGV1 je určitý funkční charakter, i když to není zcela specifický pro příštítných tělísek tkaninou, organicky vázaný izotop má tropismus do jiných tkání s vysokou mitochondriální aktivity (v oblasti krku - to je štítné žlázy a příštítných tělísek, slinné žlázy). Obrázky získané skenování může být statický obraz nebo rovinný být kombinovány s výpočetní tomografie (tzv jednofotonová emisní počítačová tomografie - SPECT nebo jednofotonová emisní počítačová tomografie, SPECT), čímž se trojrozměrný izobralsenie.

Pro získání obrazu příštítných tělísek za použití dvoufázové protokol studie nebo dvuhizotopny (odčítání založený na odčítání obrazů) protokol. Dvoufázový protokol je založen na odlišné rychlosti vyluhování izotopu z štítné žlázy a příštítných tělísek. Statické snímky jsou odebírány po 10 až 15, 60 a 120 minutách studie po intravenózním podání 740 MBq 99gA-M1B1. Pozitivní výsledek je zpoždění izotopu v oblasti možné lokalizace adenomu paratyroidního onemocnění na zpožděných snímcích. Je důležité, aby se obrázky a ve 60. A 120. Minutě (Ukrajina s výhodou použít pouze 120 minut interval), protože rychlost vyluhování izotopu se může měnit v značný rozsah (obr. 10,14).

Protokol odčítání scintigrafie je založen na „odečtení“ obrazu získaného pomocí 99mTc-MIBI (karta a štítné žlázy a příštitných tělísek), štítné žlázy obraz získaný pomocí trojí pouze k jejímu izotopu - je výhodné použít jod-123 (na Ukrajině, a to z vysoké náklady na posledně sodík technecium-99m-technecistanu). Za tímto účelem je zpočátku před zahájením studie předepsáno 12 MBq jódu-123. O dvě hodiny později se první skenování se provádí, potom zavádí do 740 MBq 99mTc-MIBI a opakujte skenování. Obraz se vyhodnocuje po "odečtení" obrazů normalizovaných podle polohy pacienta. Je to považováno za pozitivní akumulace pařeniště získané po „odčítání.“

Vyšetřování SPECT (nebo OPEST) je povoleno provádět v obou variantách protokolů scintigrafie 45 minut po injekci 99mTc-MIBI. Skenování zachycuje nejen oblast krku, ale také oblast mediastínu a hrudníku. Velkou výhodou této metody je možnost odhadnout polohového vztahu štítné žlázy a příštitných tělísek, jakož i hromadění ektopické ohniska izotopu s přesným odkazem na jejich anatomických struktur.

"Zadní" umístění akumulačního centra izotopů vzhledem k čelní rovině štítné žlázy na scintigramu odpovídající horní části příštítných tělísek

Foci lokální akumulace izotopů jsou klasifikovány jako zadní a přední (ve vztahu k zadnímu povrchu štítné žlázy), což je více informativnější. Frontální rovině v horní části dolního pólu laloku štítné žlázy odděluje zadní (téměř vždy odpovídají horní příštítných tělísek) se zaměřuje snímání izotop zepředu (obvykle odpovídá nižší příštítných tělísek.

Sériové snímky ve studii EPECT jsou mnohem přesnější než planární scintigrafie.

Použití scintigrafie příštítných tělísek je zvláště důležité při opakovaných operacích na krku, po jednom nebo několika neúspěšných pokusech při chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy v relapsu posledních nebo podezření na příštítných karcinomu metastáz.

Účinnost způsobu dosahuje 80-95%, ale je podstatně snížena při nízké hormonální aktivity a velikosti adenomu příštitných tělísek, hyperplasie nebo více lézí žláz. To znamená, že citlivost pro detekci jednotlivých příštítných adenomů dosahuje 95-100%, a hyperplazie prostaty je snížena na 50-62%, a s více adenomy - až 37%. Je třeba mít na paměti, o možnosti vzniku falešně negativní nálezy ve dvoulůžkovém adenomu, kdy větší a aktivní nádor dominuje obraz a simuluje jedinou porážku, ačkoli skutečný objev dvojitých adenomů není neobvyklé.

V současné době studie jsou další radiofarmaka, slibuje další diagnostické účinnost ve srovnání s 99mTc-MIBI - jsou sloučeniny technecia-99m s tetrophosmine a furifosmi hodnocené, ale v klinické praxi, nejsou dosud implementována.

Jiné vizualizační metody vyšetřování mají podstatně menší citlivost, mnohem méně specifičnost a používají se hlavně při neúčinnosti výše uvedených metod.

To znamená, že spirálová multidetektorovou výpočetní tomografie s použitím 3 mm řezy a I / Zvýšení kontrastu (třeba mít na paměti o obtížnosti následných radioizotopové studií štítné žlázy).

Magnetické rezonance nemá významné výhody oproti počítačové tomografii a je méně běžně užíváno. Jeho nevýhody zahrnují, jako v případě počítačové tomografie, výskyt artefaktů spojených s polykáním, dýcháním a jinými pohyby pacienta, stejně jako nízká specifičnost výsledků. Typicky parathyroidní adenomy vykazují zvýšenou intenzitu signálu při T2-vážení a iso-intenzitě při T1-váženém signálu. Signál je možné amplifikovat, když je kontrastován s gadoliniem.

Angiografie cévy zásobující příštítných tělísek, casuistically používá jen zřídka a v případě neúspěšné především lokalizace recidivující nebo přetrvávající nádoru (někdy ve spojení s odběru krve pro stanovení relativních koncentracích PTH z pravé a levé krční žíly pro umístění straně léze).

Mimořádný zájem a pohled znázorňuje v posledních letech, metoda pozitronové emisní tomografie (PET), který již na první srovnávací studie 11T-fluor-deoxy-glukóza (FDG) vykazovaly vyšší citlivost ve srovnání s scintigrafie, stejně jako za použití n -O-methionin. Překážkou k rozšířenému přijetí metody PET je vysoké náklady na výzkum.

V posledních několika letech se objevily zprávy o možnosti kombinování (počítač fúze - fúze) obrazy, získané pomocí více zobrazovacích metod - scintigrafie, počítačová tomografie, PET, angiografie, sonografie. Takový "virtuální" obraz, podle řady autorů, významně zvýšil účinnost léčby relapsů primární hyperparatyreózy.

Kromě těchto dřívějších dávek by mělo být uvedeno správné předoperační lokalizaci abnormálních příštítných tělísek, že pozitivní a stejný (US + stsiitigrafiya) výsledky zobrazovacích vyšetření jsou nezbytné pro provádění miniinvazivní chirurgii v primární hyperparatyreózou, které se staly tak populární v posledním desetiletí (ve specializovaných klinikách na podíl těchto operací činí 45-80% všech intervencí).

Léčba primární hyperparatyreóza

Absence účinné alternativy k chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy, stejně jako nemocí a destruktivní působení na mnoha systémech, když prodloužila doba, aby taktickou operaci jediný správný pro péči o pacienty po stanovení diagnózy. To je také usnadněno pokrokem ve zlepšování techniky chirurgické léčby primárního hyperparatyreózy, vysokou mírou léčení (až 99%) a nízkým rizikem komplikací.

Zkušenost chirurga v operacích na příštítných tělískách, stejně jako před 80 lety (s tvorbou operace parathormonu) zůstává hlavním faktorem určujícím úspěšnost chirurgického zákroku tímto faktorem. To je jasně ilustrováno následujícími tvrzeními koryfáků studie primární hyperparatyreózy.

„Úspěch příštítných tělísek operaci by mělo být založeno na schopnosti operatéra rozpoznat příštítných tělísek, když vidí to, vědět o pravděpodobném umístí tajnůstkářský lokalitu žlázy, stejně jako jeho jemnou operační techniku, která umožní aplikovat tyto znalosti.“

"Detekce adenomu příštítných tělísek zkušenými paratyroidními chirurgy je účinnější než použití předoperačních zobrazovacích testů; Parathyroidektomii by měla provádět pouze ta nejzkušenější chirurga-odborníci v této oblasti, kteří jsou zodpovědní za přípravu nové generace odborníků v chirurgii parathormonu. "

"Parathyroidní operace vyžaduje účast pouze zkušeného specialisty v této oblasti, jinak bude četnost neúspěšných operací a úroveň komplikací nepřijatelně vysoká."

Účelem chirurgického zákroku je odstranění jedné nebo více patologicky zvětšených příštítných žláz zajišťujících obnovení permanentní normocalcémie. Operace by měla být doprovázena minimálním možným poškozením okolních tkání a normálních příštítných tělísek.

Přes zjevné výhody rychlé a účinné léčbě primární hyperparatyreózy chirurgicky u některých pacientů, otázkou zůstává přerušeno stanovení indikace pro operaci. Důvodem je několik důvodů: rostoucí počet oligosymptomatická nebo asymptomatických případů této choroby, velmi zpomalit její progrese v 2/3 pacientů s asymptomatickou varianty uvedené choroby, potenciálu (i když nízká) chirurgie a anestézie rizika, což může zvýšit s interkurentními patologických stavů. Důležitost tohoto aspektu tohoto problému je potvrzeno třemi mezinárodními směrnicemi konsensus o léčbě pacientů s asymptomatickou primární gmperparatireozom, připravené pod záštitou USA National Institutes of Health (NIH) a publikoval v roce 1991, 2002 a 2009. Samozřejmě, že pro Ukrajinu je tento problém dnes není tak akutní, protože zjištěn hlavně stále dost jasné případy tohoto onemocnění jsou často zanedbávány, pokud neexistuje žádná alternativa k chirurgické léčbě. Nicméně, s rozšířeným zavedením screeningu primární hyperparatyreózy, budeme nevyhnutelně ocitáme tváří v tvář faktu existence velkého počtu pacientů s „měkkých“ forem onemocnění, je riziko operace, u které vzhledem ke svému věku či jiných zdravotních problémů může být vyšší než potenciální výhody chirurgické léčby.

Indikace pro provoz

Chirurgie je uvedeno v každé symptomatické klinických forem primární hyperparatyreózy, tj. S laboratorně potvrzeno choroby, kteří mají typické klinické projevy nebo důsledky dlouho existující hyperkalcemie a zvýšené hladiny PTH.

Na klinických projevech jsme se zastavili v odpovídající části. Je třeba pouze připomenout, že při pečlivém dotazování a vyšetření pacienta, při registraci jemných poruch psychoneurologického stavu, zůstane jen několik případů pro skutečné asymptomatické varianty nemoci.

Těhotenství není kontraindikací k chirurgické léčbě. Je výhodné pracovat v druhém ‚trimestru, ale v případě závažné hyperkalcémie těhotenství nehraje roli v souvislosti s transplacentárního negativní dopad vysoké úrovně vápníku a riziko komplikací pro plod (80%), riziko potratu, generické slabost a dalších komplikací pro matku (67% ). Operace v posledních týdnech těhotenství je indikována pro kritickou hyperkalcémiu se současným zvážením výdeje císařským řezem.

Čím vyšší je hladina vápníku v krvi, tím rychleji by měla být operace, protože je velmi obtížné předpovědět vývoj hyperkalcemické krize - potenciálně fatální komplikace.

Pacienti s těžkou renální dysfunkcí by měli být operováni za podmínek možnosti hemodialýzy v souvislosti s rizikem dočasného zhoršení renální filtrace.

Při výběru strategie léčby pro pacienty s příznaků samozřejmě pravda primární hyperparatyreózou, by měla vycházet z doporučení mezinárodní pracovní skupiny se poprvé sešli pod záštitou amerického Národního institutu zdraví v roce 1990. Třetí revize těchto doporučení, která se konala na schůzi v roce 2008, byl popsán v tisku v roce 2009 Bude zajímavé sledovat trendy v léčbě asymptomatického hyperparatyreóza za posledních 20 let porovnáním předchozích a současných doporučení.

Autoři opakovaně zdůrazňoval v těchto pokynech, že pouze chirurgická léčba je vyčerpávající a definitivní, takže při volbě léčebné strategie pozorování je nejen důležité, aby přísně dodržovaly navrhovaných kritérií, ale také vzít v úvahu potřebu pravidelného sledování hlavních ukazatelů (hladiny vápníku, parathormonu, glomerulární filtrace nebo clearance kreatininu , stejně jako dynamika kostní minerální hustoty) alespoň jednou ročně.

Kromě toho by se zaměřit na skutečnost, že u pacientů mladších než 50 let, a to vždy přednostní operaci, protože stálý pokles hustoty kostních minerálů se zvýšeným rizikem zlomenin a celoživotní riziko vzniku další nevratné systémové změny, vhodnější pro pacienty v tomto věku. Dalším závažným kritériem je stupeň hyperkalcémie. Hladina vápníku překročení horní hranice normy více než 0,25 mmol / l (tj.> 2,8 mmol / l) není kompatibilní s představou asimptomiogo primární hyperparatyreózy a jeden pro jiné než chirurgické, léčebné strategie.

Zvláštní vliv má na charakteristiku funkce ledvin. V souladu s doporučeními K / DOQI, bylo rozhodnuto považovat vypočtenou hodnotu klubochkovoi filtrační výkon nižší než 60 ml / min (tj. Stupeň 3 chronického onemocnění ledvin), jako vážný argument pro provoz, a to navzdory skutečnosti, že důvody tohoto vlivu na funkci ledvin , může být spojena nejen s hyperparatyreózou.

Most vypadat odůvodněné stanovisko s ohledem na nutnost chirurgického zákroku v případě progrese osteoporózy u primárních giperparatireozs. Jsou založeny na několika randomizovaných kontrolovaných studií, aby podporují názor, že progresivní snížení kostní minerální denzity pozorované s mírným asymptomatickou primární hyperparatyreózy, a na druhé straně, že pouze operace může zastavit rozvoj a vést k osteoporóze regresi u tohoto onemocnění, jako je primární hyperparatyreózy.