Dědičná a metabolická nefropatie u dětí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Vrozené malformace ledvin a močových cest tvoří až 30% celkového počtu vrozených anomálií v populaci. Dědičné nefropatie a renální dysplázie jsou komplikovány chronickým selháním ledvin již v dětství a tvoří přibližně 10% všech případů terminální chronické nedostatečnosti u dětí a mladých dospělých. Je prakticky důležité identifikovat "vrozený komponent" v každém konkrétním případě. K léčbě vrozené a získané nefropatie u dětí existují zásadně odlišné přístupy; získané onemocnění ledvin, které se vyvinuly na pozadí vrozených, mají zvláštní charakteristiky v toku, v přístupu k léčbě, v prognóze; problémy prevence vrozené nefropatie často vyžadují genetické poradenství.

Z hlediska klinických projevů lze všechny dědičné a vrozené nefropatie rozdělit do 7 skupin:

1. Anatomická struktura anomálie urogenitálního systému: anomálie číslo pozice, tvary strukturu ledvin anomálie pyelocaliceal systému; anomálie ve vývoji močovodů, močového měchýře a močové trubice. Tato skupina zahrnuje anomálie krve a lymfatických obličejových cév.
2. Anomálie při tvorbě ledvinné tkáně s nedostatečností parenchymu nebo hypoplázie ledvin - normonefronická a oligonefronická.
3. Anomálie renální diferenciace nebo dysplázie:
   • non-cystické formy - jednoduchá celková dysplázie, jednoduchá fokální dysplázie, segmentální renální dysplazie;
   • cystická dysplazie - lobulární cystické nebo multilakunarnaya cysty, celkem cystická dysplazie multicystická ledvin, medulární cystická nemoc, nebo nefronoftiz Fanconiho kortikální renální dysplazie;
   • celkové polycystické onemocnění ledvin dvou typů - autosomální dominantní polycystóza nebo dospělý typ a autosomální recesivní polycystóza nebo polycystóza infantilního typu;
   • kortikální polycystická ledvina nebo glomerulokistozní ledviny;
   • mikrocystická kůra včetně vrozené familiární nefrosy a nefroze finského typu.
4. Tubulopatie je primární a sekundární.

Primární tubulopatie, projevuje primární lézi proximálním tubulu, - tubulární acidóza typu 2, glitsinuriya, renální melituriya De Toni syndrom-Debre-Fanconiho, fosfát diabetes, Cystinurie. Primární tubulopatie postihuje zejména distální tubuly a sběrných kanálků - je renální tubulární acidóza typu 1, diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronismus (Liddle syndrom) a Pseudohypoaldosteronism. Nefronoftiza Fanconi je varianta tubulopatie, která probíhá s poškozením celého tubulárního přístroje.

Sekundární tubulopatie se vyvíjejí s dědičnou patologií metabolismu. V této velké skupiny patří galaktosemie hepatolentikulární degenerace (Wilsonova nemoc), familiární hyperkalciurie, poruchy metabolismu purinů, primární hyperparatyreózy gipofosfaturiya, glycogenoses, diabetes, xanthinuria, Lowe syndrom, oxaluria, tirozinoz, Fabryho nemoc, fruktozemiya, celiakie, Cystinóza .

5. Dědičná nefritida: Alportův syndrom, rodinná chronická nefritida bez hluchoty, nefritida s polyneuropatií, rodinná benigní hematurie.
6. Nefro- a uropatie ve struktuře chromozomálních a monogenních syndromů.
7. Embryonální nádor ledvin (Wilmsův nádor).

Společné znaky vrozené nefropatie:

1. Patologická porodní anamnéza a patologické těhotenství probandem dítěte. Faktem je, že fenotypové projevy patologického genu (nebo genů) se projevují pod vlivem vnějších faktorů; Penetrace patologických genů se zvyšuje s nepříznivými vnějšími vlivy.
2. Je charakteristické, že se identifikuje v raném věku (až do 6-7 let).
3. U většiny typů vrozené patologie existuje dlouhá kompenzovaná fáze, tedy typická "náhodná" detekce.
4. Při hloubkovém vyšetření v kompenzovaném stupni se často objevuje včasné snížení částečných trubicových funkcí nefronu.
5. Typické známky nestability buněčných membrán: zvýšené koncentrace ethanolaminu, fosfatidylethanolaminu a 2-aminoethylfosfonátu v krvi, zvýšení fosfolipáz v moči, krystalizace. Významná četnost těchto poruch může být samozřejmě považována za projev dysembryogeneze na subcelulární úrovni.

Indikace pro vyšetření dětí pro dědičné a metabolické nefropatie jsou následující.

1. Odhalení renální patologie u dětí v raném věku (až do 3-4 let).
2. "Náhodná" odhalování patologie v moči s rutinními vyšetřeními.
3. Odhalování renální patologie v rodině, kde jsou pacienti s ledvinovou patologií, s časnými formami hypertenze, s chronickými onemocněními zažívacího ústrojí, obezitou, sluchem a zrakovým postižením.
4. Přítomnost vrozených anomálií jiných orgánů a systémů (kostra, srdce, cévy). Nejvýraznější příznaky pro diagnózu kongenitální nefropatie charakteru - je přítomnost více než 5 takzvaného „malého“ stigma disembriogeneza, s tendencí k hypotenzi a šťavelan vápenatý krystalurii. Pokud jsou dva z těchto tří pravděpodobnosti, že nefropatie je vrozené nebo získané onemocnění močového systému se vyvíjí na pozadí vrozené nebo dědičné vady, to je 75%.

Převážná většina těchto variant vrozené nefropatie je vzácná, existují jediné nebo desítky popisů spolehlivě zdokumentovaných případů. Podrobný popis jednotlivých typů dědičných nefropatií lze nalézt v odborné literatuře.

Jednou z klinicky relevantních druhů tubulopatií je skupina dopravní defektu v reabsorpce hydrogenuhličitanu, iontů vodíku vylučování nebo oba tyto faktory jsou definovány jako renální tubulární acidózy (PTA). Prevalence těchto vad není známa, ale samozřejmě je mnohem vyšší než jejich detekce. Klinické varianty poruchy funkce regulace kyselin ledvin u dětí - většinou vrozená vada (dědičné nebo sporadické případy). Renální tubulární acidóza u dětí prvních měsíců života může být projevem funkční nezralosti ledvin. Kostní deformace vznikající v důsledku kompenzačních vyluhování vápníku z kostí v reakci na chronické metabolické acidózy, obvykle považováno za projev vitamin D-deficientních křivici a nebyl rozpoznán. Obvykle ve věku 12-14 měsíců, mezi je zrání enzymové systémy odpovědné za funkci kislotoreguliruyuschuyu ledvin a dětské formě renální tubulární acidózy spontánně vytvrzené. Při mnoha onemocněních a otravách je možný vývoj sekundárních forem renální tubulární acidózy. Renální tubulární acidóza je hyperchloremická metabolická acidóza s normální renální tubulární acidózou (nedostatek plazmatických aniontů). Vzorec renální tubulární acidózy je založen na koncepci elektroneutrality plazmy. To je odvozeno ze zjednodušeného Gamble diagramu a dává představu o koncentraci zbytkových, tedy nezjistitelných, aniontů v plazmě. Zahrnují sulfáty, fosfáty, laktáty, anionty organických kyselin. Normální hodnoty renální tubulární acidózy se pohybují od 12,0 ± 4,0 mmol / l. Renální tubulární acidóza u dětí se doporučuje, když metabolická acidóza je doprovázena hyperchloremií a normálními hodnotami renální tubulární acidózy. Metabolická acidóza se zvýšenou hladinou Renální tubulární acidóza je spojena s nadměrnou tvorbou nebo nedostatečnou exkreci aniontů, spíše než s tubulárním okyselováním. Tato možnost se nachází v ketoacidózy diabetes mellitus, hladovění, ve urémie, s toxicitou methanol, toluen, ethylenglykol, ve vývoji laktatatsidoticheskogo stavu hypoxie a šoku.

Podle klinických a patofyziologických vlastností existují 3 typy renální tubulární acidózy:

• Typuji - distální;
• Typ II - proximální;
• Typ III je kombinací typu I a II nebo typu I a není v současné době přidělen v samostatné formě.
• Typ IV - hyperkalemický - je vzácný a téměř výhradně u dospělých.

Nejjednodušší orientační dělení renální tubulární acidózy na proximální a distální varianty může být provedeno při odhadu vylučování amonných iontů. Proximální varianta je doprovázena normální nebo zvýšenou úrovní denní exkrece NH ₄, distální - snížením. Proximální renální tubulární acidóza (typ II) je porušení reabsorpce bikarbonátu v proximálních tubulích a snížení prahové hodnoty ledvin pro vylučování hydrogenuhličitanu. Izolované formy primární proximální renální tubulární acidózy jsou vzácné. Klinické popisy proximální renální tubulární acidózy v literatuře jsou velmi rozmanité. Je zřejmé, že renální tubulární acidóza typu II je převážně kombinována s jinými proximálními tubulárními vadami. Nejvýraznějším příznakem je zpoždění růstu. Pacienti nemají nefrokalcózu a uro-tyázu; Rickhitiformní deformace jsou zřídka zaznamenány. Svalová slabost a patologie očí a oculomotorních svalů jsou možné.

Distální renální tubulární acidóza (typ I) je nejčastější formou renální tubulární acidózy. Porucha je porucha distálního okyselení, neschopnost ledviny snížit pH moči pod 5,5, když je naplněna chloridem amonným. Cytochemical rozlišuje 4 varianty porušení.

1. Klasická nebo sekreční nepřítomnost enzymu H-ATPázy v interkalačních buňkách A sběrných zkumavek. Enzym je zodpovědný za vylučování protonu.
2. Gradient deficitní evidentní neschopnost pro vytvoření koncentračního gradientu mezi H luminální membránu a intracelulární prostředí v důsledku zvýšené protiproudu již vylučován protonu. Ledviny zachovává schopnost zvýšit parciální tlak CO ₂ moče při maximálním alkalizace a okyselovací normální moči v závislosti na zatížení furasemid. Toto provedení je někdy považována za sekundární vady v důsledku intracelulární acidózy proximálním tubulu epitelu, což způsobuje nejprve zvýšenou vylučování amonný, což vede k poškození a distální sturkture gradientu deficientní varianta rozvoj renální tubulární acidózy. Takže proximální a distální renální tubulární acidóza může být považována za časný a pozdní stupeň jediného procesu.
3. Varianta závislá na proporci se projevuje v neschopnosti udržovat transepitliální potenciální rozdíl. Tato varianta se projevuje konstantní, ale nevýznamnou metabolickou acidózou; po naplnění hydrogenuhličitanem je gradient parciálního tlaku CO _{2 v} krvi a moči velmi malý.
4. Varianta závislá na napětí, při níž dochází k hyperkalemii v důsledku porušení sekrece draslíku. Pro diagnostiku této varianty jsou dospělí naloženi amiloridem pro inhibici a bumetamil - stimulují napěťově závislou sekreci iontů draslíku a vodíku.

Nejtypičtější klinické příznaky renální tubulární acidózy I typa: významné zpoždění růstu; deformace kostry dramaticky postupuje v období před pubertou; typické pro polyurie; hypokalémie s pravidelně se zvyšující svalovou slabostí; konstantní hyperkalciurie, nefrokalcinóza a nefrolitiáza vedou k rozvoji chronického selhání ledvin. Morfologicky jsou mladí dospělí diagnostikováni s chronickou tubulo-intersticiální nefritidou, která má za následek sklerózu. Možná senzorineurální ztráta sluchu. Ve všech případech renální tubulární acidózy program vyšetření nutně zahrnuje audiogram. Předpokládá se, že u dětí s renální tubulární acidózou distálního typu - téměř vždy primární vady, je geneticky podmíněná. Existují jak rodinné, tak sporadické případy. Předpokládá se, že přenos poruchy nastává v autosomálně dominantním typu, ale rozšířená klinika probíhá pouze u homozygotů. Léčba renální tubulární acidózy omezen vytahování chronická acidóza účel citrát a směsi alkalických pití a pečlivé přiřazení vitaminu D v individuální dávce pro potlačení sekundární hyperparatyreózy.

[1], [2], [3]