Ultrazvuková dopplerografie ledvin

Ultrazvuková dopplerografie je důležitým přírůstkem ultrazvukového vyšetření ledvin. Pomocí Dopplerova ultrazvuku může detekovat stenózu renální arterie, přičemž lékařům již nebudou muset uchýlit k zjednodušenému diagnózou „renální vaskulární atrofie.“ Dopplerografie může odhalit patologické stavy ještě předtím, než vedou ke změnám strukturních tkání.

Renální aloimplantáty s ultrazvukem mohou být jasně vizualizovány s jejich umístěním do iliakální fossy. Odmítnutí štěpu může být stanoveno v počáteční fázi. Kromě toho jsou tepny a žíly transplantace přesně detekovány. Ultrazvukový Dopplerovský ultrazvuk může nahradit téměř všechny rádionuklidové a angiografické studie při hodnocení transplantovaných ledvin.

Ultrazvuková dopplerografie také hraje důležitou roli urologických a andrologických studií. Kvůli své rychlosti se provádí v diferenciální diagnostice akutního očního onemocnění a usnadňuje správné rozhodnutí o operační nebo konzervativní léčbě. Ultrazvukový Dopplerovský ultrazvuk také poskytuje významné etiologické informace při hodnocení erektilní dysfunkce. Tato metoda stále více nahrazuje invazivní diagnostické postupy.

Situace, kdy je indikována ultrazvuková dopplerografie:

• Hypertenze u osob mladších 30 let
• Rozdíl mezi velikostí pravé a levé ledviny je větší než 1,5 cm
• Diastolický tlak je vyšší než 105 mm Hg. Navzdory antihypertenzní léčbě třemi léky, zvláště při těžké generalizované ateroskleróze
• Zvýšení kreatininu při léčbě blokátorů ACE nebo antagonistů AT-1 receptorů

Indikace pro ultrazvukovou dopplerografii renálních artérií

Ultrazvukový Dopplerovský ultrazvuk je indikován pouze klinickými údaji, které umožňují podezření na renovaskulární hypertenzi. Nemá smysl vyšetřit každého pacienta s hypertenzí, což povede k neoprávněnému počtu falešně pozitivních výsledků.

Vyšetření ledvin: technika a normální ultrazvuková anatomie

Pacient je vyšetřen na prázdný žaludek. Vzhledem k tomu, že renální tepny obvykle procházejí velkou hloubkou, snímač s nízkým kmitočtem s frekvencí 2,0 až 3,5 MHz

Anatomie a umístění snímače

Pravá renální tepna odchází z aorty v poloze 10 (v průřezu) a začíná mírně pod místem vyšší mezenterické tepny. Pohybuje se vzadu a prochází za dolní vena cava k bráně pravé ledviny. Levá renální tepna odchází z aorty přibližně v pozici 4 hodiny, obvykle na stejné úrovni jako pravá. To může být vysledováno asi 3 cm od aorty k bráně. Vizualizace levé renální arterie je obvykle obtížnější než pravá, protože je častěji skryta plynem v ligačních smyčkách tenkého střeva.

Měření rychlosti s korekcí úhlu se provádí na 5 bodech podél hlavních renálních tepen. Normální maximální rychlost je od 50 do 160 cm / s.

Další renální tepny se vyskytují u 20% subjektů. Aby nedošlo k jejich vynechání, měla by být aorta skenována v kraniálním a kaudálním směru z místa hlavních renálních tepen.

Renální tepny mohou být zobrazeny v šikmém koronálním podélném řezu s umístěním čidla na pravé střední čáře včetně nebo v příčné poloze při snímání břišní dutiny.

Nejlepší snímky získáte umístěním senzoru do středu mezi procesem xiphoidu a pupkem. Pokud zobrazení aorty narušuje plyn ve střevě, posuňte snímač výše na podvědomou úroveň a naklonte jej směrem dolů nebo skenujte na více vodotěsné úrovni a naklonějte senzor nahoru. Nejlepší akustické okno je vybráno v závislosti na umístění plynu během studie.

Normální ultrazvukový obraz ledvin

Při zkoumání polohy pravé renální tepny v režimu barvy je často určena oblast inverzní barvy v lisovaných obalech. Relativně tmavé odstíny umožňují rozlišit tento normální jev od jasné změny barvy způsobené rozostřením v důsledku proximální stenózy renální tepny.

Získání šikmých korunních podélných obrazů se provádí v poloze objektu na levé straně. Snímač je umístěn podél linie linek včetně. Je nakloněn pod úhlem, dokud se na podélné části neobjeví dutá žíla. Pokud plyn ve střevě ztěžuje vizualizaci, měl by být senzor posunut a nakloněn, dokud nebude vybráno uspokojivé akustické okno. Aorta je zobrazena za vena cava. Pravá renální tepna vede z aorty rovně ve směru senzoru. Průtok krve směrem ke snímači způsobuje významný posun dopplerovských frekvencí a jasné dopplerovské spektrum. Levá renální tepna, pohybující se od aorty, je nasměrována na opačnou stranu od čidla. Tato rovina je nejvhodnější pro detekci více renálních tepen.

Dopplerovy spektra z interkostálních interlobárních tepen

Obličky jsou nejlépe vidět v režimu B v poloze pacienta na pravé a levé straně. U většiny pacientů je lze vizualizovat ve standardní pozici na zadní straně. Po získání optimálního obrazu v režimu B aktivujte barevný režim a duplexní skenování a postupně změřte hodnoty indexu odporu v proximálních, středních a distálních třetinách tří interlobárních tepen. U zdravých jedinců mají hodnoty indexu rezistence mezi sebou malé rozdíly v jedné ledvině av obou ledvinách. Průměrná hodnota se vypočte z indexů odporu pro každou ledvinu.

Hodnoty indexu rezistence u zdravých jedinců závisí na věku a měřené oblasti. V hlavní arterie jsou vyšší v bráněch (0,65 + 0,17) než ve vzdálených malých tepnách a nejnižší v interlobarních tepnách (0,54 ± 0,20). Srovnatelné údaje lze získat pouze při vyšetření arterií ve stejném pořadí. Nejlepší je zvolit segmentální a interlobární tepny, protože tyto nádoby lze snadno zobrazit v oblasti spojení ledvinové pánve a parenchymu. Obvykle se nacházejí pod snímačem a způsobují významný posun dopplerovských frekvencí, což vede k získání barevných a spektrálních obrazů dobré kvality.

Změny týkající se věku v indexu rezistence v tepnách ledvin

Hodnoty indexu odporu závisí na věku: čím starší osoba, tím vyšší jsou. U starších pacientů krevní oběh více "pulzuje". Kvůli intersticiální fibróze se zvyšuje odolnost krevního oběhu ledvin a koncentrace se snižuje.

Faktory ovlivňující perfúzi ledvin

Věk není jediným faktorem ovlivňujícím index rezistence v ledvinách. Tabulka uvádí intrarenální a extrarenální faktory, které je nutno vzít v úvahu při interpretaci hodnot indexu rezistence. Tyto faktory jsou mnohem častější u transplantovaných ledvin než v jejich vlastních. Pokud jsou přítomné na obou stranách, neovlivňují srovnání indexu pravé a levé obličejové rezistence při diagnostice stenózy renální arterie (SPA).

Důvod zvyšování	Patofyziologie rezistence na průtok krve
Akutní selhání ledvin	Obličejové otoky způsobené intersticiálním edémem, tubulo-juxtaglomerulární zpětný proud s kontrakcí mesangia a konstrikcí vazokonstriktorů
Obstrukce ledvinové pánve	Intersticiální edém způsobený reverzní filtrací tekutiny uvnitř trubek v intersticiích
Extrarenální komprese	Zvýšený intersticiální tlak způsobený subkapsulárním hematomem nebo jinou formací
Nízký diastolický krevní tlak	Nedostatek hnací síly v diastole (například v důsledku těžké nedostatečnosti aortální chlopně)
Bradaria	Nedostatečný průtok krve na konci podlouhlého diastolu
intersticiální rublevanie	Intersticiální fibróza nebo skleróza malých tepen, což vede k ztenčení koncových arteriálních větví se zvýšenou odolností proti průtoku krve
Akutní odmítnutí	Intersticiální odmítnutí: zvýšení štěpu v důsledku lymfocytárního intersticiálního infiltrátu Cévní odmítnutí: zvýšená odolnost v důsledku zúžení malých intracelulárních tepen
Toxická účinnost cyklosporinu A.	Cyklosporin A má vasokonstrikční účinek na zásobní nádoby

Zúžení průsvitu arterie obecně vede ke zrychlení průtoku krve stenózou méně než 50% způsobuje mírné zrychlení, se zvyšuje rychlost prudce pouze zvýšením jeho stupeň, a potom prudce klesá, když je stenóza blíží 100%. Kvůli tomuto zrychlení toku krve je stenóza s ultrazvukovou dopplerografií zakódována ve světlých barvách. Skenování ve vysokém rozlišení nám umožňuje určit turbulenci ve formě žlutozelené mozaiky, která se rozprostírá od stenózy v distálním směru. Ovšem s pomocí pouze barevného režimu není možné diagnostikovat stenózu. V podezřelých oblastech by se měl získat spektrální obraz, ze kterého lze určit rychlosti průtoku krve.

Zkušený odborník (který provedl více než 500 ultrazvukových dopplerografií renálních tepen) pomocí moderního vybavení dokáže zobrazit 70-90% renálních tepen. Vizualizace dalších renálních tepen je obtížnější a úspěšná je pouze v 20 až 50% případů. Zkušený lékař může provést úplné vyšetření během 30-45 minut.

Typické vlastnosti ultravzukovymi artérie stenóza ledvinové akcelerace vysokým průtokem více než 20 cm / s (v tomto obrázku, 438 cm / s) a poststenotic turbulence v lumen postižené renální arterie.

Diagnostické kritéria pro stenózu renální arterie:

• Maximální rychlost průtoku krve > 200 cm / s (přímá indikace).
• Rozdíl mezi indexem odporu pravého a levého bodu> 0,05 (nepřímý znak) - stenóza renální arterie v ledvinách s nízkým indexem rezistence.
• Index rezistence na každé straně je nižší než odpovídající věk - bilaterální stenóza renální arterie (nepřímý znak).
• Doba růstu je> 70 ms (měřeno v segmentálních tepnách).

Diagnostická kritéria pro stenózu renální arterie

Přímou známkou stenózy renální arterie je zvýšení rychlosti krevního oběhu v hlavní renální arterie o více než 200 cm / s. Nepřímé příznaky jsou založeny na skutečnosti, že každá stenóza nad 70% způsobuje poruchy průtoku krve v poststenotickém segmentu plazmy. Posthenstenotické vrcholy jsou zaoblené), maximální rychlost průtoku krve je v tomto případě pouze 8 cm / s. To vede k poklesu hodnot indexu rezistence v post-stenotickém segmentu. Srovnání s opačnou ledvinou demonstruje normální vlnu v jedné pravoúhlé interlobární tepně.

Distální stenóza může být měřena zvýšenou dobou akcelerace. To je čas od náběhu systolického zrychlení do okamžiku, kdy je křivka rovná. Hledání těchto nepřímých příznaků stenózy vede ke zlepšení detekce stenózy renální arterie i v případech, kdy nelze renální tepnu vizualizovat kvůli přítomnosti velkého množství plynu ve střevě.

U pacientů s fibrilací síní se maximální rychlost krevního oběhu může významně lišit v různých srdečních cyklech v důsledku změn objemu mrtvice od kontrakce ke kontrakci. I když se kvalita barevného izobrazhneny proudu na každé straně obezity pacienta v tomto případě byla nízká, je vidět, že rychlost proudění Maximální koncentrace v krvi se zvýšil na asi 395 cm / s v pravé a až do přibližně 410 cm / s do levé renální arterie.

Transplantační ledvina - technika výzkumu

Metody studia transplantované ledviny by měl vzít v úvahu skutečnost, že tepna a Vídeň štěp může mít bizarní tvar než tepny a ve Vídni vlastní transplantaci ledvin v důsledku polohy a konfigurace operačních anastomóz. Průzkum ve srovnání s vlastním chování ledvin je obvykle jednodušší, protože štěp se nachází v těsné blízkosti pokožky Moderní zařízení umožňuje komplexní vizualizaci případů více než 95% všech štěpů tepen.

Stenóza transplantační arterie

Transplantace je funkční jedinou ledvinou, která může podstoupit kompenzační hypertrofii. Vzhledem k tomu, ledvin krev do značné míry závisí na funkci ledvin, je možné určit rychlost Práh průtoku dostatečné pro diagnózu stenózy renální arterie, nativní ledviny. Pokud existuje hypertrofický funkční štěp, rychlost krevního oběhu v non-stenotické tepně může být vyšší než 250 cm / s. V případě chronické regionálního dysfunkce zlepšení průtoku krve k transplantované ledviny snižovat jeho velikosti do 250 cm / s může znamenat významné stenózy renální arterie, v případě, že rychlost proudění v ostatních oblastech bazilární tepny je jen 50 cm / s.

To znamená, že lokální zrychlení průtoku krve 2,5krát prestenoticheskogo poststenotic nebo vzdálené (například 260 cm / s ve srovnání s 100 cm / s), je n yamym známkou stenózy v tepně transplantované ledviny. Citlivost a specificita ultrazvukové dopplerografie při detekci stenóz přesahuje 90%. Na rozdíl od vlastních ledvin pro transplantaci neexistují žádné nepřímé známky stenózy, protože není možné srovnávat pravou a levou ledvinu a odolnost krevního oběhu závisí na mnoha dalších faktorech.

Transplantační žilní trombóza

Kompletní trombóza transplantační žíly je rozpoznána nemožností detekce žil v oblasti vrat a patognomonickým obousměrným průtokem krve v intrarenálních tepnách.

Tento obrázek je výsledkem maximálního zvýšení odolnosti proti průtoku krve způsobené úplnou trombózou ledvin. Krev proudící podél renálních tepen k systolu se vrací zpět do diastoly. Průtok krve do renálních tepen se snižuje na nulu a průměrná rychlost krevního oběhu v jednom kardiálním cyklu je rovna nule. To znamená, že na Dopplerovém spektru oblasti nad bází během období systolického průtoku krve se rovnají oblasti diastolického zpětného toku pod základnou. Tento vzorec je tak specifický pro žilní trombózu, že při zobrazování vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok bez dalších studií.

Arteriovenózní fistuly v transplantačních ledvinách

Nejčastější příčinou jejich výskytu jsou biopsie. Fistula s barevnou dopplerografií vypadá jako nešpecifická mozaika, červená a modrá. Diagnóza je potvrzena, jestliže se v podávání arterií sníží rezistence se stanovením zvýšení diastolického průtoku krve a pulzující obraz zvýšeného průtoku krve se objeví v drenážních žilách. Pacienti s rozsáhlou píštělou mají vysoké riziko hemoragických komplikací během opakované biopsie.

Odmítnutí štěpu

Ultrazvuková dopplerografie je zvláště důležitá při odhalení časných příznaků odmítnutí transplantovaných ledvin. Zvýšená odolnost proti průtoku krve je skoro známkou odmítnutí, která předchází porušení funkce ledvin (hladina kreatininu) téměř dva dny. Zvýšení rezistence není specifickým znakem, protože různé intracelulární a extrarenální faktory mohou zvýšit index rezistence a index pulsace transplantovaných ledvin.

S jedinou detekci zvýšeného indexu rezistence není možné určit, zda je to v důsledku post-ischemické akutní renální selhání nebo rejekce štěpu. Definice zvýšeného indexu rezistence během série studií (každé 3-4 dny) je spolehlivějším znakem odmítnutí než jedna změna jeho hodnoty. Vzhledem k tomu, téměř všechny studie ukázaly zhruba stejnou diagnostickou hodnotu indexu odporu a indexu pulzace, denní přírůstek indexu pulzací je nejlepším kritériem pro zamítnutí, než je index odporu, jako index pulzace u pacientů s trvalým nulovou diastolický lépe odráží malé změny systolického přítoku než indexů rezistence .

Pokud dojde ke zvýšení indexu zvlnění, doporučuje se provést biopsii transplantace. Biopsi mohou být použity k potvrzení odmítnutí transplantátu a předepisovat léčbu.

Pokud se zvýšený zvlněný index nezhorší v závislosti na léčbě, může být léčba nedostatečná. V takových případech se doporučuje provést opakovanou biopsii s cílem posoudit potřebu další imunosuprese.