Hypoaldosteronismus

Hypoaldosteronismus je jednou z nejméně studovaných oblastí klinické endokrinologie. Informace o tomto onemocnění chybí jak v manuálech, tak v učebnicích endokrinologie, a to i přesto, že izolovaný hypoaldosteronismus jako nezávislý klinický syndrom byl popsán před více než 30 lety.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneze

Existuje řada hypotéz o povaze izolovaného hypoaldosteronismu, jehož patogeneze může být spojena s poruchou biosyntézy aldosteronu (primární izolovaný hypoaldosteronismus) nebo s porušením jednotlivých článků v jeho regulaci (sekundární izolovaný hypoaldosteronismus).

Primární izolovaný hypoaldosteronismus je s největší pravděpodobností způsoben deficitem dvou enzymových systémů, které řídí syntézu aldosteronu v posledních fázích: 18-hydroxylázy (blokuje přeměnu kortikosteronu na 18-hydroxykortikosteronu typu I) a/nebo 18-dehydrogenázy (blokuje přeměnu 18-hydroxykortikosteronu na aldosteron typu II). Tato porucha biosyntézy je často vrozená a projevuje se u kojenců nebo v raném dětství. Příznaky jsou charakterizovány různým stupněm ztráty solí, někdy poruchami růstu a absencí sexuální dysfunkce. Ztráta solí a vaskulární hypotenze zvyšují produkci aldosteronu-reninu (hyperreninemický hypoaldosteronismus). Stimulační faktory (ortostáza, diuretika atd.) mírně zvyšují produkci aldosteronu. S věkem má tato forma sklon k spontánní remisi.

Podobný klinický syndrom s generalizovaným nebo parciálním deficitem enzymů může být získán a pozorován v dospívání a dospělých. Existují pozorování, kdy je získaný deficit 18-dehydrogenázy s klinickými projevy izolovaného hypoaldosteronismu kombinován s polyendokrinním autoimunitním deficitem, včetně Hashimotovy strumy a idiopatického hypoparatyreoidismu.

Porucha biosyntézy aldosteronu může být vyvolána řadou farmakologických látek při jejich dlouhodobém užívání: heparinem, indomethacinem, lékořicovými přípravky obsahujícími látky podobné DOC, beta-blokátory, veroshpironem. V tomto případě se účinek veroshpironu přímo na glomerulární zónu v důsledku zvýšeného vylučování sodíku může překrývat s jeho stimulačním účinkem na renin-angiotenzin. Farmakologickou adrenalektomii širokého spektra způsobují elepten, chloditany a metopirony.

Kromě primárního izolovaného hypoaldosteronismu je pozorován sekundární hypoaldosteronismus, spojený s nedostatečnou produkcí reninu ledvinami nebo uvolňováním neaktivního reninu (hyporeninemický hypoaldosteronismus). U této formy je produkce ARP a aldosteronu slabě stimulována ortostatickou zátěží, omezením sodíku ve stravě, diuretiky a dokonce i ACTH.

Tato skupina je také heterogenní v patogenezi a spolu s nezávislými klinickými variantami hyporeninemický hypoaldosteronismus často doprovází a komplikuje průběh onemocnění, jako je diabetes mellitus, chronická nefritida s renální tubulární acidózou a středně těžká renální dysfunkce, zejména snížená clearance kreatininu. Univerzální cévní léze, včetně lézí ledvin, stejně jako ketoacidóza u pacientů s diabetes mellitus vytvářejí řadu předpokladů pro rozvoj hypoaldosteronismu. Nejdůležitější z nich jsou: produkce inaktivního reninu, nedostatek inzulinu, který nepřímo ovlivňuje syntézu aldosteronu; snížená adrenergní aktivita a prostaglandiny E1 a E2, které stimulují ARP. Porucha autonomní regulace s nízkou adrenergní aktivitou je základem hyporeninemického hypoaldosteronismu u Parkinsonovy choroby a syndromu ortostatické hypotenze.

Hypoaldosteronismus vyvolaný dlouhodobým poklesem ARP se může vyvinout po odstranění aldosteronomu z jedné z nadledvin v důsledku atrofie zona glomerulosa druhé nadledviny. Charakteristické periodické ataky hypoaldosteronismu, které se objeví krátce po operaci, postupně slábnou a mizí s rostoucím ARP a obnovou zona glomerulosa.

Hypoaldosteronismus v kombinaci s nedostatečnou produkcí kortizolu je pozorován u Addisonovy choroby, po bilaterální adrenalektomii a u vrozených poruch biosyntézy kortikosteroidů u pacientů s adrenogenitálním syndromem.

Deficit aldosteronu podporuje zvýšenou reabsorpci, sníženou sekreci a vylučování draslíku v ledvinových tubulech. Jeho retence, obvykle převažující nad ztrátou sodíku, vede k univerzální hyperkalémii. Hyperkalemická hyperchloremická renální tubulární acidóza snižuje produkci a vylučování amoniaku a zvyšuje sklon k azotemii, zejména při primárním poškození ledvin u pacientů s diabetes mellitus. Závažnost metabolických poruch určuje klinické příznaky primárního hyperaldosteronismu a jeho závažnost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy hypoaldosteronismus

Izolovaný hyporeninemický hypoaldosteronismus jako samostatný klinický syndrom poprvé popsali RV Hudson a kol. Jedná se o vzácné onemocnění pozorované převážně u mužů. Je charakterizováno celkovou a svalovou slabostí, hypotenzí, závratěmi, sklonem k mdlobám, bradykardií, někdy dosahující stupně atrioventrikulárního bloku, poruchami respiračního rytmu až po Adams-Stokesovy ataky se zamlženým vědomím a křečemi. Průběh onemocnění je chronický a vlnovitý. Období exacerbace s oběhovým kolapsem se střídají se spontánními remisemi. Předpokládá se, že možnost neočekávaného zlepšení a dlouhodobého „vymazaného“ průběhu, vyznačujícího se pouze sklonem k ortostatické hypotenzi, je určena kompenzačním zvýšením produkce glukokortikoidů a katecholaminů, které částečně a dočasně doplňují deficit aldosteronu.

V případech, kdy jsou u chronické adrenální insuficience ( Addisonova choroba, stav po bilaterální adrenalektomii) výraznější elektrolytové poruchy (hyperkalemie, křeče, parestézie, snížená renální filtrace), je třeba zvážit převahu deficitu mineralokortikoidů nad deficitem glukokortikoidů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláře

Nedostatek aldosteronu v těle může být:

• izolovaný;
• být kombinován s nedostatkem jiných kortikosteroidů;
• způsobené snížením citlivosti receptorů efektorových orgánů na působení aldosteronu, jehož syntéza není narušena (pseudohypoaldosteronismus).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hypoaldosteronismus

Laboratorní diagnostika je založena na nízkých hladinách aldosteronu, hyperkalémii (6-8 mEq/L), někdy hyponatrémii, zvýšeném poměru sodíku a draslíku v moči a slinách, normálních nebo zvýšených hladinách kortizolu, 17-hydroxykortikosteroidů a katecholaminů v krvi a moči. ARP závisí na formě onemocnění; pseudohypoaldosteronismus je charakterizován vysokými hladinami aldosteronu i ARP. EKG vykazuje známky hyperkalemie: prodloužení intervalu PQ, bradykardii, různé stupně transverzálního bloku a vysokou vrcholovou vlnu v hrudních svodech. Je třeba zdůraznit, že hyperkalemický syndrom s komplexem kardiovaskulárních poruch a ortostatickou hypotenzí neznámé geneze vyžaduje pečlivou pozornost jak terapeutů, tak endokrinologů.

[ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika izolovaného hypoaldosteronismu jako samostatného klinického syndromu se provádí s hypoaldosteronismem vyvinutým na pozadí diabetes mellitus a chronické nefritidy, vrozenou hyperplazií kůry nadledvin s defektem 11-hydroxylázy; se syndromem ortostatické hypotenze založeným na poškození autonomního nervového systému; s hypoaldosteronismem při abstinenčním syndromu po dlouhodobém užívání mineralokortikoidů; s hyperkalemií v důsledku hemolýzy.

Léčba hypoaldosteronismus

Zvýšený příjem chloridu sodného a tekutin, mineralokortikoidní léky (0,5% DOXA injekce 1 ml 2-3krát denně, trimethylacetát 1 ml jednou za 2 týdny, florinef 0,5-2 mg/den, cortinef 0,1 mg, tablety DOXA 0,005 - 1-3krát denně). Glukokortikoidy jsou neúčinné i ve velmi vysokých dávkách, zejména v období exacerbace.

Léčba pseudohypoaldosteronismu zahrnuje pouze podávání chloridu sodného, protože ledviny „unikají“ mineralokortikoidnímu vlivu odpovídajících léků.