Nádory nadledvin

Nádory nadledvin jsou detekovány v 1–5 % případů CT břicha prováděného z jiných indikací. Pouze 1 % nádorů je však maligních.

Epidemiologie

Výskyt rakoviny nadledvin je 0,6–1,67 na 106 ^osob za rok. Poměr žen a mužů je 2,5–3:1. Nejvyšší výskyt rakoviny nadledvin je zaznamenán ve věku do 5 let a ve věku 40–50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny nádory nadledvin

Nádory nadledvin se dělí na sporadické a ty spojené s hereditárními syndromy [Gardnerův, Beckwithův-Wiedemannův, mnohočetná endokrinní neoplazie typu 1, SBLA (sarkom, rakovina prsu, plic a nadledvin), Li-Fraumentův syndrom].

V závislosti na histogenezi se rozlišují nádory kůry nadledvin (aldosterom, kortikosterom, androsterom, kortikoestrom, smíšené nádory nadledvin, adenom, rakovina) a dřeně nadledvin (feochromocytom), dále primární lymfom nadledvin, sarkom a sekundární (metastatické) nádory nadledvin.

Zhoubné nádory nadledvin se vyznačují lokálně destruktivním růstem s postižením sousedních orgánů (ledviny, játra) a také invazí do žilního systému s tvorbou nádorové žilní trombózy (nadledviny a dolní dutá žíla). K šíření nádorů dochází lymfogenní a hematogenní cestou. V tomto případě jsou postiženy retroperitoneální lymfatické uzliny, plíce, játra a kosti.

Symptomy nádory nadledvin

Příznaky nádoru nadledvin se skládají z projevů primárního nádoru (palpovatelná masa, bolest, horečka, úbytek hmotnosti), jeho metastáz (příznaky nádoru nadledvin jsou určeny lokalizací nádorových metastáz) a endokrinních příznaků. Hormonálně aktivní rakovina nadledvin tvoří 60 % všech případů a může způsobit následující endokrinní syndromy: Cushingův syndrom (30 %), virilizace a předčasná puberta (22 %), feminizace (10 %), primární hyperaldosteronismus (2,5 %), polycytémie (méně než 1 %), hyperkalemie (méně než 1 %), hypoglykémie (méně než 1 %), adrenální insuficience (typická pro lymfom), inzulínová rezistence nesouvisející s glukokortikoidy, katecholaminová krize (typická pro feochromocytom), kachexie.

[ 8 ], [ 9 ]

Etapy

• Fáze 1 - T1N0M0.
• Fáze 2 - T2N0M0.
• Fáze 3 - T1 nebo T2. N1M0.
• Fáze 4 - libovolný T, libovolný N+M1 nebo T3, N1 nebo T4.

[ 10 ], [ 11 ]

Formuláře

Na základě znaku sekrece hormonů kůry nadledvin (glukokortikoidy, mineralokortikoidy, androgeny, estrogeny) se rozlišují funkčně aktivní a neaktivní nádory nadledvin. Ve více než 50 % případů je rakovina kůry nadledvin funkčně neaktivní, ale maligní nádory nadledvin způsobují Cushingův syndrom v 5–10 % případů.

TNM klasifikace

T - primární nádor:

• T1 - nádor má průměr 5 cm nebo méně, bez lokální invaze;
• T2 - nádor o průměru větším než 5 cm bez lokální invaze;
• T3 - nádor jakékoli velikosti, dochází k lokální invazi, žádný růst do sousedních orgánů;
• T4 - nádor jakékoli velikosti, dochází k lokální invazi, dochází k růstu do sousedních orgánů.

N - regionální metastázy:

• N0 - žádné regionální metastázy;
• N1 - existují regionální metastázy.

M - vzdálené metastázy:

• M0 - žádné vzdálené metastázy;
• Ml - existují vzdálené metastázy.

[ 12 ]

Diagnostika nádory nadledvin

Vyšetření pacientů s nádory nadledvin by mělo kromě běžných laboratorních testů (obecné, biochemické krevní testy, koagulogram, obecná analýza moči ) zahrnovat testy zaměřené na identifikaci zvýšené produkce hormonů. K identifikaci Cushingova syndromu se používá dexamethasonový test (1 mg) a stanovení vylučování kortizolu močí (24 hodin).

U hyperaldosteronismu se hodnotí koncentrace a poměr aldosteronu a reninu; u virilizace se hodnotí sérová hladina adrenálních androgenů (androstendion, dehydroepiandrosteronsulfát) a testosteronu a také vylučování 17-ketosteroidů močí (24 hodin); u feminizace koncentrace estradiolu a estronu v plazmě. Pro vyloučení feochromocytomu je nutné posoudit denní vylučování katecholaminů (adrenalin, norepinefrin, dopamin) a jejich metabolitů močí (zejména metanefrin a normetanefrin), stejně jako hladinu sérového metanefrinu a katecholaminů.

Radiologická diagnostika nádorů nadledvin zahrnuje CT nebo MRI břicha (posouzení velikosti a syntopie primárního nádoru, detekce metastáz), dále rentgen nebo CT hrudníku (detekce metastáz). Radiologické příznaky rakoviny nadledvin jsou nepravidelný tvar nádoru nadledvin, jeho velikost větší než 4 cm, vysoká hustota na CT přesahující 20 HU, heterogenní struktura způsobená krvácením, nekrózou a kalcifikacemi, jakož i invaze do okolních struktur.

Rutinní biopsie k ověření diagnózy před zahájením léčby nádorů nadledvin se nedoporučuje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika nádorů nadledvin se provádí s neuroblastomem a nefroblastomem u dětí a hamartomy, teratomy, neurofibromatózou, amyloidózou a granulomy nadledvin u dospělých.

Léčba nádory nadledvin

Léčba nádorů nadledvin, zejména hormonálně aktivních nádorů, zahrnuje jejich odstranění. Před léčbou je obtížné vyloučit maligní povahu hormonálně neaktivního lokalizovaného nádoru. U dospělých je pravděpodobnost maligní povahy nádorů menších než 6 cm nízká. V takových případech je možné pečlivé dynamické sledování. U nádorů většího průměru, stejně jako u malých nádorů nadledvin u dětí, je indikována chirurgická léčba. Standardním objemem operace je adrenalektomie; u malých hormonálně neaktivních nádorů lze provést resekci nadledvin. Rutinně se používá laparotomický přístup, ale u malých nádorů bez známek lokální invaze lze provést laparoskopickou adrenalektomii bez ohrožení onkologických výsledků.

Rakovina nadledvin je radiorezistentní nádor, jeho citlivost na chemoterapii je nízká. Jedinou účinnou léčbou pro tuto kategorii pacientů je chirurgický zákrok. Četnost lokálních relapsů po operaci je vysoká (80 %). Optimálním přístupem k léčbě lokálních recidivujících nádorů u pacientů bez vzdálených metastáz je chirurgický zákrok. Použití adjuvantní chemoterapie a radioterapie u radikálně operovaných pacientů výsledky léčby nezlepšuje.

U diseminovaného karcinomu nadledvin byla prokázána střední účinnost mitotanu v dávce 10-20 g/den, dlouhodobě (objektivní míra odpovědi 20-25 %, kontrola hormonální hypersekrece - 75 %). Byly publikovány údaje naznačující možné zvýšení přežití bez relapsu při použití mitotanového režimu (10-20 g/den, dlouhodobě). Režimy na bázi cisplatiny (cisplatina, cyklofosfamid, 5-fluorouracil) se používají jako druhá linie chemoterapie u pacientů, kteří nereagovali na léčbu mitotanem. Symptomatická terapie zaměřená na eliminaci endokrinních symptomů hormonálně aktivních nádorů hraje důležitou roli v léčbě nádorů nadledvin. Mitotan, ketokonazol, mifepriston a etomidát se používají v monoterapii nebo v různých kombinacích u Cushingova syndromu.

Hyperaldosteronismus je indikací k použití spironolaktonu, amiloridu, triamteren a antihypertenziv (blokátory kalciových kanálů). V případě hyperandrogenismu se používají steroidní (cyproteron) a nesteroidní (flutamid) antiandrogeny, ketokonazol, spironolakton a cimetidin; v případě hyperestrogenismu - antiestrogeny (klomifen, tamoxifen, danazol). Adrenální insuficience vyžaduje hormonální substituční terapii. V případě smíšených karcinomů s feochromocytomovou složkou je možné použít radioaktivní metajodbenzylguanidinové přípravky. Zvýšený krevní tlak, a to i v případě feochromocytomu, je indikací k použití alfa-blokátorů s následným použitím beta-blokátorů (propranolol).

Předpověď

Benigní nádory nadledvin mají příznivou prognózu. Celková 5letá míra přežití u rakoviny nadledvin je 20–35 %. Prognóza u pacientů s hormonálně aktivními nádory je lepší než u endokrinně neaktivních forem onemocnění, což je spojeno s včasnou detekcí a včasnou léčbou nádorů produkujících hormony. Celková 5letá míra přežití u radikálně operovaných pacientů dosahuje 32–47 %, u neoperovaných pacientů s lokálně pokročilými nádory – 10–30 %; u pacientů s diseminovaným karcinomem nadledvin nikdo nepřežije 12 měsíců.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]