Addisonova nemoc

Addisonova choroba (primární nebo chronická nedostatečnost nadledvin) se postupně vyvíjí, obvykle progresivní selhání kůru nadpochechnikov.Harakterizuetsya různé symptomy, které zahrnují hypotenzi, hyperpigmentace může vyústit v nadledvin Creasym s kardiovaskulárním kolapsu. Diagnostika založená na detekci zvýšené hladiny plazmy ACTH a kortisolu nízké úrovni a plazmě. Léčba závisí na příčině, ale obecně, je jmenování hydrokortizonu a někdy i dalších hormonů.

[1], [2]

Epidemiologie

Addisonova nemoc se vyvíjí u 4 osob na 100 000 ročně. Je pozorován u všech věkových skupin, se stejnou frekvencí u mužů a žen, častěji se klinicky projevuje metabolickým stresem nebo traumatem. Nástup těžkých symptomů (adrenální krize) může předcházet akutní infekce (běžná příčina, zejména u septikémie). Mezi další příčiny patří trauma, chirurgie a ztráta Na se zvýšeným pocením.

[3], [4], [5], [6], [7],

Příčiny addisonova choroba

Přibližně 70% případů v USA je spojeno s idiopatickou atrofií kůry nadledvin, pravděpodobně způsobenou autoimunitními procesy. Zbývající případy jsou důsledkem destrukce nadledvin granulomy (např. Tuberkulózy), nádorů, amyloidózy, krvácení nebo zánětlivé nekrózy. Hypoadrenokorticismu může být také způsobena předepisování které blokují syntézu glukokortikoidy (např. Ketokonazol, anestetikum etomidát). Addisonova nemoc může být kombinována s diabetes mellitus nebo hypotyreózou v syndromu polyglandulární insuficience.

[8], [9], [10]

Patogeneze

Existuje nedostatek mineralokortikoidů a  glukokortikoidů.

Nedostatek mineralokortikoidů vede ke zvýšené exkreci Na a ke snížení vylučování K, především močí, ale také potu, slin a z gastrointestinálního traktu. Výsledkem je nízká koncentrace Na a vysoká koncentrace K v plazmě. Koncentrace Neschopnost moči v kombinaci s elektrolytové nerovnováhy vede k těžké dehydratace, plazmové hypertonicita, acidóza, pokles objemu krve, hypotenze a v konečném důsledku k selhání oběhu. Nicméně v případě adrenální nedostatečnosti způsobené poruchou produkce ACTH hladina elektrolytů často zůstává v normálních mezích nebo se mírně mění.

Nedostatek glukokortikoidů přispívá k hypotenzi a způsobuje změnu citlivosti na inzulín a porušení metabolismu sacharidů, tuků a bílkovin. Při nepřítomnosti kortizolu se syntetizují potřebné uhlohydráty z proteinů; Výsledkem je hypoglykémie a pokles glykogenu v játrech. Rozvinutá slabost, částečně kvůli nedostatku neuromuskulárních funkcí. Rovněž se snižuje odolnost proti infekci, traumatu a dalším typům stresu.

Slabost a dehydratace myokardu snižují srdeční výkon a může se vyvinout oběhová nedostatečnost. Snížení hladiny kortizolu v plazmě vede ke zvýšené produkci ACTH a beta-zvyšování lipotropina krvi, která má melanocyte aktivitu a spolu s ACTH je charakteristické Addisonova choroba kůže a sliznice hyperpigmentace. V důsledku toho nedostatečná sekundární adrenální nedostatečnost, která se vyvíjí v důsledku hypofunkce hypofýzy, nezpůsobuje hyperpigmentaci.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symptomy addisonova choroba

Mezi časné příznaky a příznaky patří slabost, únava a ortostatická hypotenze. Hyperpigmentace je charakterizována difúzním ztmavnutím nahých a méně uzavřených částí těla, zejména v místech s tlakem (kostnaté výčnělky), záhyby pokožky, jizev a extenzní plochy. Černé pigmentové skvrny jsou často pozorovány na čele, tváři, krku a ramenou. 

Objevují se oblasti vitiligo, stejně jako kyanotické černé barvení bradavek, sliznic, rtů, úst, konečníku a pochvy. Anorexie, nevolnost, zvracení a průjem jsou časté. Může dojít ke snížení tolerance k nachlazení a ke snížení metabolických procesů. Závratě a synkopu jsou možné. Postupný nástup a nespecificita časných příznaků často vede k nesprávné diagnóze neurózy. U pozdějších stadií Addisonovy choroby jsou charakteristické ztráty hmotnosti, dehydratace a hypotenze.

Nadledvinová krize je charakterizována hlubokou astenií; bolest v břiše, dolní části zad, nohy; periferní vaskulární nedostatečnost a nakonec renální nedostatečnost a azotemie.

Teplota těla může být snížena, i když se často pozoruje silná horečka, zvláště pokud krizi předcházela akutní infekce. Značný počet pacientů s částečnou ztrátou funkce nadledvin (omezen adrenokortikální rezerva) adrenální krize vyvíjí za podmínek fyziologického stresu (např. Chirurgický zákrok, infekce, popálení, závažné onemocnění). Jedinými příznaky mohou být šok a horečka.

[17], [18], [19]

Diagnostika addisonova choroba

Na základě klinických příznaků a příznaků se předpokládá nadledvinová nedostatečnost. Někdy je diagnóza se předpokládá pouze tehdy, když se zjistí charakteristické změny hladiny elektrolytů, včetně nízkých hladin Na (<135 mEq / l), na vysoké úrovni, K (> 5 meq / l), s nízkou HCO ₃  (15 až 20 meq / l) a vysoké hladiny močoviny krve.

Výsledky studií umožňujících podezření na Addisonovu chorobu

Biochemický krevní test	Nízká Na (<135 meq / L). Vysoká úroveň K (> 5 meq / L). Poměr plazmy Na: K v plazmě je 30: 1. Nízká hladina glukózy na lačno [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Nízká hladina HC0 3  (<20 meq / L) Vysoká hladina močoviny v krvi [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / l)]
Kompletní krevní obraz	Vysoký hematokrit. Leukopenie. Relativní lymfocytóza. Eosinofilie
Vizualizace	Symptomy: kalcifikace v nadledvinkách renální tuberkulózy plicní tuberkulózy

Výzkum

Laboratorní studie začínající stanovením plazmatických hladin kortizolu a ACTH potvrzují adrenální nedostatečnost. Zvýšené hladiny ACTH (> 50 pg / ml), s nízkými hladinami kortizolu [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] jsou diagnostické, zvláště u pacientů ve stavu těžkého stresu nebo šoku. Nízké hladiny ACTH (<5 pg / ml) a kortizolu indikují sekundární nedostatečnost nadledvin; je důležité poznamenat, že normální hladiny ACTH nemusí odpovídat velmi nízkým hladinám kortizolu.

Pokud jsou hladiny ACTH a kortizolu v normálních mezích a existuje podezření na adrenální nedostatečnost v klinických pozorováních, zejména u pacientů, kteří se připravují na operaci, měly by být provedeny provokativní testy. Pokud se doba neumožňuje (např., Nouzový provoz), pacient musí zadat hydrokortison empiricky (např., 100 mg intravenózně nebo intramuskulárně), a provokační zkoušky prováděny později.

Addisonova nemoc je diagnostikována v nepřítomnosti reakce ke zvýšení hladiny kortizolu v reakci na zavedení exogenního ACTH. Sekundární adrenální nedostatečnost je diagnostikována při použití stimulačního testu s prodlouženým ACTH, testem tolerance inzulínu, glukagonovým testem.

ACTH stimulační test spočívá v zavedení syntetického ACTH analogu v dávce 250 ug intravenózně nebo intramuskulárně. (Podle některých autorů, podezření na sekundární adrenální nedostatečnost, místo 250 g studie by měla být provedena s nízkou dávkou 1 mg i.v., protože podávání vyšších dávek těchto pacientů vyvinout normální reakce). Pacienti na kortikosteroidy nebo spironolakton, v den studie by měly přeskočte příjem. Normální hladiny kortizolu v plazmě před injekcí 5 až 25 g / dl (138 až 690 mmol / l) po dobu 30-90 minut, se zdvojnásobí, dosahující alespoň 20 g / dl (552 mmol / l). U pacientů s Addisonova choroba má nízké nebo nízké normální hladinu, což nezvyšuje nad 20 mg / dl v průběhu 30 minut. Normální reakce na syntetický analog ACTH může být pozorována u sekundární adrenální nedostatečnosti. Nicméně, vzhledem k tomu, že hypofýza nedostatečnost může vyvolat adrenální atrofii, může být nutné podávat pacientovi 1 mg ACTH nitrosvalovému dlouho působící jednou denně po dobu 3 dnů před studií s podezřením na onemocnění hypofýzy.

Pro diagnostiku sekundární (nebo terciární - hypothalamové) adrenální insuficience se používá prodloužený test ACTH stimulace. Syntetický analog ACTH se podává v dávce 1 mg intramuskulárně, hladina kortizolu se stanoví v intervalu 24 hodin. Výsledky během první hodiny jsou podobné výsledkům krátkého testu (stanovení během první hodiny), ale s Addisonovou chorobou po 60 minutách nedochází k dalšímu zvýšení. Při sekundární a terciální adrenální nedostatečnosti hladiny kortizolu pokračují v růstu 24 hodin nebo více. Pouze v případech prodloužené adrenální atrofie pro excitaci nadledvin je nutné zavést dlouhodobě působící ACTH. Obvykle se nejprve provede krátký test, je-li přítomna normální reakce, zvažuje se další studie.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika Addisonovy nemoci

Hyperpigmentace může být pozorována u bronchogenního karcinomu, intoxikace se solemi těžkých kovů (například železo, stříbro), chronické dermatózy, hemochromatóza. Peitz-Jägersův syndrom je charakterizován pigmentací sliznic a konečníku. Často existuje kombinace hyperpigmentace a vitiliga, což může naznačovat onemocnění Addison, i když se vyskytuje u jiných nemocí.

Slabost, která se rozvíjí s Addisonovou chorobou, se po odpočinku snižuje, na rozdíl od neuropsychiatrické slabosti, která je silnější ráno ve srovnání s fyzickou námahou. Je možné rozlišovat většinu myopatií podle jejich rozdělení, absence pigmentace a charakteristických laboratorních vlastností.

U pacientů s nadledvinovou nedostatečností na prázdném žaludku se projeví hypoglykemie v důsledku snížení glukoneogeneze. Naproti tomu u pacientů s hypoglykemií, způsobené hypersekrece inzulínu, útoky může dojít kdykoliv, jsou často zvýšená chuť k jídlu s přírůstkem tělesné hmotnosti, a je normální funkce nadledvinek. Je třeba rozlišovat mezi nízkou úrovní sodíku u pacientů s Addisonova choroba od toho u pacientů s onemocnění srdce a jater (zejména s diuretika), hyponatremie, poruchy syndrom když sekrece ADH, solteryayuschem nefritida. Tito pacienti nejsou náchylní k hyperpigmentaci, hyperkalémii se zvýšenou hladinou močoviny v krvi.

[26], [27],

Léčba addisonova choroba

Obvykle se maximální vylučování kortizolu vyskytuje brzy ráno, minimální v noci. Proto je hydrokortizon (analog kortizolu) předepisován v dávce 10 mg ráno, 1/2 této dávky na oběd a stejný večer. Denní dávka je obvykle 15-30 mg. Noční příjem by se měl vyhnout, protože může způsobit nespavost. Dále se doporučuje užít 0,1-0,2 mg fludrocortizonu 1 denně za den, aby se nahradil aldosteron. Nejjednodušší způsob, jak správně upravit dávku, je dosáhnout normální hladiny reninu.

Normální hydratace a nedostatek ortostatické hypotenze svědčí o adekvátní substituční terapii. U některých pacientů způsobuje fludrocortizone hypertenzi, která je korigována snížením dávky nebo předepisem antihypertenzivních nediuritických léků. Někteří klinici předepisují příliš nízké dávky fludrocortizonu a snaží se vyhnout se jmenování antihypertenziv.

Současná onemocnění (např. Infekce) jsou potenciálně nebezpečné a jejich léčba by měla mít velký význam; během onemocnění by měla být dávka hydrokortizonu zdvojnásobena. Pokud je nauzea a zvracení, perorální podání hydrokortizonu vyžaduje přenos do parenterálního podání. Pacienti by měli být trénováni při užívání doplňkového prednisolonu a v případě mimořádné situace podávat hydrokortizon parenterálně. Pacient by měl mít naplněnou stříkačku se 100 mg hydrokortizonem. Při nadledvinové krizi může pomoci náramek nebo karta, která informuje o diagnóze a dávce glukokortikoidů. Při těžké ztrátě soli, jako v horkém klimatu, může být zapotřebí zvýšení dávky fludrocortizonu.

U současného diabetu by dávka hydrokortizonu neměla překročit 30 mg / den, jinak se zvyšuje potřeba inzulínu.

Naléhavá péče o nadledvinu

Pomoc musí být poskytnuta okamžitě.

POZOR! Při nadledvinové krizi může být zpoždění při léčbě glukokortikoidy, zejména za přítomnosti hypoglykemie a hypotenze, fatální.

Pokud má pacient akutní onemocnění, potvrzení s ACTH stimulačním testem by mělo být odloženo, až se stav zlepší.

Do 30 s intravenózním podání 100 mg hydrokortizonu, následovanou kontinuální infuzí 1 litru 5% roztoku dextrózy ve 0,9% roztoku chloridu sodného, obsahující 100 mg hydrokortizonu po dobu 2 hodin. Navíc je před korekcí hypotenze, dehydratace, hyponatrémie intravenózně podáván 0,9% fyziologický roztok. Během rehydratace může klesnout hladina K v séru, což vyžaduje náhradní terapii. Hydrokortison se podává nepřetržitě 10 mg / h po dobu 24 hodin. Zavedením vysokých dávek hydrokortizonu se nevyžadují minerální kortikotidy. Pokud je stav méně akutní, může se hydrokortizon podávat intramuskulárně v dávce 50 nebo 100 mg. Během jedné hodiny po první dávce hydrokortizonu by se mělo objevit obnovení krevního tlaku a zlepšení celkového stavu. Před účinkem glukokortikoidů mohou být vyžadovány inotropní látky.

Během druhého 24hodinového období se obvykle podává obvyklá dávka hydrokortizonu 150 mg se signifikantním zlepšením stavu pacienta, třetího dne - 75 mg. Podpora perorálních dávek hydrokortizonu (15-30 mg) a fludrocortizonu (0,1 mg) se užívá denně v budoucnosti, jak je popsáno výše. Zotavení závisí na léčbě příčiny (např. Trauma, infekce, metabolický stres) a odpovídající hormonální léčbě.

Pro pacienty s částečnou nadledvinovou funkcí, u kterých se krize vyvíjí za přítomnosti stresového faktoru, je nutná stejná hormonální terapie, ale potřeba tekutiny může být mnohem nižší.

[28]

Léčba komplikací Addisonovy nemoci

Někdy je dehydratace doprovázena horečkou nad 40,6 ° C. Antipyretika (například aspirin 650 mg) mohou být podávána perorálně opatrně, zejména v případech s poklesem krevního tlaku. Komplikace léčby glukokortikoidy mohou zahrnovat psychotické reakce. Pokud jsou po prvních 12 hodinách léčby pozorovány psychotické reakce, měla by být dávka hydrokortizonu snížena na minimální úroveň, což umožňuje udržení krevního tlaku a dobré kardiovaskulární funkce. Antipsychotické léky mohou být potřeba dočasně, ale jejich podávání by nemělo být prodlouženo.

Při léčbě Addisonova nemoc obvykle nezmenšuje očekávanou délku života.