Poškození ledvin u metabolických onemocnění

Příčiny poškození ledvin u metabolických onemocnění

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny hyperkalcémie

Třída	Nejčastější důvody
Idiopatický	Idiopatická hyperkalcemie v dětství (Williamsův syndrom)
Způsobeno zvýšenou reabsorpcí vápníku ve střevě	Intoxikace vitamínem D a léky obsahujícími vápník Sarkoidóza
Způsobeno zvýšenou resorpcí vápníku z kostní tkáně	Hyperparatyreóza Metastázy a primární nádory kostní tkáně Mnohočetný myelom

Nefrokalcinóza různého stupně závažnosti je pozorována u mnoha chronických progresivních onemocnění ledvin, zejména u analgetické nefropatie.

Faktory predisponující k rozvoji nefrokalcinózy:

• hyperkalcemie;
• zvýšená reabsorpce vápníku ve střevě (hyperparatyreóza, intoxikace vitaminem D);
• hyperkalciurie způsobená zhoršenou reabsorpcí vápníku v tubulech;
• nedostatek faktorů v moči, které udržují vápenaté soli v rozpustné formě (citrát).

[ 5 ]

Poškození ledvin při hyperoxalurii

Hyperoxalurie je jednou z nejčastějších příčin nefrolitiázy. Rozlišuje se primární a sekundární hyperoxalurie.

K ukládání oxalátů dochází hlavně v tubulointersticiu ledvin. Při těžké hyperoxalurii (zejména u primární hyperoxalurie typu I) se někdy vyvine terminální selhání ledvin.

Varianty primární hyperoxalurie

Volba	Příčina	Tok	Zacházení
Typ I.	Deficit peroxisomální alanin-glykolátaminotransferázy (AGT)	Intenzivní nefrolitiáza Debut ve věku 20 let Je možný rozvoj těžkého selhání ledvin.	Pyridoxin Dostatečný příjem tekutin (3-6 l/den) Fosfáty Citrát sodný
Typ II	Deficit jaterní glycerátdehydrogenázy	Debut ve věku 20 let Hyperoxalurie je méně výrazná než u typu I. Nefrolitiáza je méně intenzivní než u typu I.	Dostatečný příjem tekutin (3-6 l/den) Ortofosfát

Varianty sekundární hyperoxalurie

Třída	Nejčastější důvody
Vyvolané léky a toxiny	Ethylenglykol Xylitol Methoxyfluran
Způsobeno zvýšenou absorpcí oxalátů ve střevě	Stav po resekci úseků tenkého střeva (v Včetně chirurgické léčby obezity) Malabsorpční syndrom Cirhóza Konzumace velkého množství živočišných bílkovin

Poškození ledvin v důsledku poruch metabolismu kyseliny močové

Poruchy metabolismu kyseliny močové jsou v populaci rozšířené. Většina z nich je považována za primární - geneticky podmíněné (například mutace genu pro urikázu), ale klinický význam nabývají až pod vlivem exogenních faktorů spojených se životním stylem (viz „Životní styl a chronická onemocnění ledvin“), včetně užívání léků (diuretik).

Sekundární hyperurikémie je často pozorována u pacientů s myelo- a lymfoproliferativními onemocněními, stejně jako u systémových onemocnění. Závažnost sekundární hyperurikémie do jisté míry závisí také na dědičné predispozici.

Tendence k poruchám metabolismu kyseliny močové je častěji pozorována u pacientů s dalšími příznaky metabolického syndromu ( obezita, inzulínová rezistence, diabetes mellitus 2. typu, dyslipoproteinémie). Rodinná anamnéza je zatížena metabolickými a kardiovaskulárními onemocněními, stejně jako chronickou nefropatií.

Sekundární hyperurikémie

Třída	Nejčastější důvody
Nemoci krevního systému	Pravá (Vaquez-Oslerova choroba) a sekundární (adaptace na vysokou nadmořskou výšku, chronické respirační selhání) polycytémie Plazmatické buněčné dyskrazie (mnohočetný myelom, Waldenstromova makroglobulinémie) Lymfomy Chronická hemolytická anémie Hemoglobinopatie
Systémová onemocnění	Sarkoidóza Lupénka
Dysfunkce endokrinních žláz	Hypotyreóza Adrenální insuficience
Opojení	Chronická intoxikace alkoholem Otrava olovem
Léky	Kličková a thiazidová diuretika Antituberkulózní léky (etambutol) NSAID (vysoké dávky způsobující analgetickou nefropatii)

Existuje několik variant urátové nefropatie.

• Akutní nefropatie kyseliny močové s oligurickým akutním selháním ledvin je obvykle způsobena současnou masivní krystalizací urátů v lumen tubulů. Tento typ poškození ledvin je pozorován u pacientů s hemoblastózami, rozpadajícími se maligními nádory a méně často - primárními poruchami metabolismu kyseliny močové, u kterých je krystalizace urátů v tubulointersticiu vyvolána konzumací velkého množství alkoholu a masných výrobků a zejména těžkou hypohydratací (včetně po návštěvě sauny, intenzivní fyzické aktivitě).
• Chronická urátová tubulointersticiální nefritida: typický je časný rozvoj arteriální hypertenze. Zvýšený arteriální tlak je obvykle zaznamenán ve stádiu hyperurikosurie; s tvorbou perzistující hyperurikémie se arteriální hypertenze stává trvalou. Chronická urátová tubulointersticiální nefritida je příčinou terminálního selhání ledvin.
• Urátová nefrolitiáza je obvykle spojena s chronickou urátovou tubulointersticiální nefritidou.
• Imunokomplexní glomerulonefritida se často nepozoruje a potvrzení role kyseliny močové jako etiologického faktoru je v těchto případech obvykle obtížné.

K poškození renálního tubulointersticia při hyperurikosurii nedochází pouze v důsledku tvorby krystalů soli. Neméně důležitá je schopnost kyseliny močové přímo vyvolávat procesy tubulointersticiálního zánětu a fibrózy indukcí exprese prozánětlivých chemokinů a endotelinu-1 rezidentními makrofágy a aktivací migrace těchto buněk do renálního tubulointersticia.

Kyselina močová přímo vede k endoteliální dysfunkci, čímž přispívá k progresi poškození ledvin a rozvoji arteriální hypertenze.

Patogeneze

Poškození ledvin při hyperkalcémii

Při přetrvávajícím zvýšení koncentrace vápníku v séru se ukládá v ledvinové tkáni. Hlavním cílem vápníku jsou struktury dřeně ledvin. V tubulointersticiu jsou pozorovány atrofické změny, fibróza a fokální infiltráty sestávající převážně z mononukleárních buněk. Hyperkalcemie je způsobena různými příčinami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika poškození ledvin u metabolických onemocnění

U chronické urátové tubulointersticiální nefritidy je detekována mírná erytrocyturie, při provádění Zimnitského testu je charakteristický pokles relativní hustoty moči.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba poškození ledvin u metabolických onemocnění

Léčba hyperoxalurie spočívá v předepisování pyridoxinu a ortofosfátu, stejně jako citrátu sodného. Je nutné pít velké množství tekutin (alespoň 3 l/den).

Základem léčby urátové nefropatie je korekce poruch metabolismu kyseliny močové nefarmakologickými (nízkopurinová dieta) a farmakologickými (alopurinol) opatřeními. Pacientům užívajícím alopurinol je vhodné doporučit dostatečný příjem alkalických tekutin. Léky s urikosurickým účinkem se v současnosti nepoužívají. Pacienti s poruchami metabolismu kyseliny močové podstupují také antihypertenzní léčbu (diuretika jsou nežádoucí) a provádí se léčba souběžných metabolických poruch (dyslipoproteinémie, inzulínová rezistence/diabetes mellitus 2. typu).