Hydrothorax

Patologická akumulace serózní tekutiny - transsudátu nebo exsudátu - v pleurální dutině je definována jako hydrothorax.

Epidemiologie

Podle klinických statistik se u pacientů se srdečním selháním vyvine bilaterální hydrotorax v 81 % případů, pravostranný hydrotorax ve 12 % a levostranný hydrotorax v 7 %.

U rakoviny plic se hydrothorax vyskytuje u 7–15 % pacientů, u revmatoidní artritidy u 3–5 %. V přítomnosti jaterní cirhózy se tato patologie vyskytuje u 5–6 % pacientů, přičemž podíl hydrothoraxu v pravé části pleurální dutiny představuje přibližně 80 % případů. A u hypoalbuminémie a nefrotického syndromu v 90 % případů bilaterálního hydrothoraxu.

Lékaři identifikují hydrotorax spojený s pankreatitidou u přibližně 25 % pacientů.

Příčiny hydrotorax

Hydrothorax je nezánětlivý typ pleurálního výpotku a mezi nejčastější příčiny takového výpotku serózní tekutiny do prostorů mezi vrstvami okolní pleury patří chronické městnavé srdeční selhání, cirhóza, malignita a/nebo metastázy.

Edém dolních končetin a hydrothorax u srdečního selhání jsou součástí edémového syndromu, který se vyskytuje u dilatační kardiomyopatie a v případech funkčního selhání pravé srdeční komory. Zvýšení množství tkáňové (intersticiální) tekutiny, která prosakuje do pleurální dutiny přes viscerální pleuru (její vnitřní cíp), se také vyskytuje u dekompenzovaného selhání levé komory.

Hydrothorax u jaterní cirhózy se zpravidla vyvíjí jako komplikace patofyziologických poruch v terminálním stádiu onemocnění. V tomto případě může objem pleurálního transudátu překročit 0,5 litru a častěji se tvoří v pravé části pleurální dutiny - pravostranný hydrothorax.

U pacientů s renálním selháním a nefrotickým syndromem se na pozadí těžké hypoalbuminémie (snížená koncentrace bílkovin v krvi) vyvíjí městnavý hydrothorax. A během substituční terapie ledvin u pacientů na peritoneální dialýze pro selhání ledvin se může vyvinout akutní hydrothorax.

Pravostranný nebo levostranný hydrothorax se vyskytuje také v případech plicní embolie - plicní embolie (TELA); snížená funkce štítné žlázy u pacientů s hypotyreózou, autoimunitní tyreoiditidou nebo myxedémem; plicní sarkoidóza; autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida nebo lupus).

Bilaterální nebo oboustranný hydrothorax (výpotek v obou pleurálních dutinách) se vyskytuje v případech poranění hrudníku - traumatického hydrothoraxu. Pokud je poranění uzavřené, hydrothorax se může vyvinout i v případě zlomeniny žeber, ale zlomenina žeber může vést k narušení integrity pleurální dutiny a ruptuře plic, což v takových případech vede k pneumotoraxu.

Bilaterální hydrothorax je také charakteristický pro exsudativní pleuritidu a v kombinaci s hydroperikardiem lze pozorovat u pacientů se srdečním selháním, zánětem myokardu, plicní sarkoidózou a systémovým lupus erythematodes.

Exsudativní hydrothorax se rozvíjí při exsudativní pleuritidě a plicní embolii a jako jedna z nepříznivých plicních komplikací při akutní pankreatitidě.

Hydrothorax se v onkologii může vyskytnout u jakéhokoli nádoru, který metastázuje do pleury nebo plic, ale hydrothorax se nejčastěji vyskytuje u rakoviny plic, pleurálního mezoteliomu a rakoviny prsu. K hromadění exsudátu v pleurální dutině může dojít také u pacientů s mediastinálním non-Hodgkinovým lymfomem, hepatocelulárním karcinomem a Meigsovým syndromem u rakoviny vaječníků.

Hydrothorax v těhotenství je možný u těžké preeklampsie, Burhaveova syndromu - spontánní perforace jícnu v důsledku hyperemeze (nezkrotné zvracení těhotných žen), a také při použití IVF (oplodnění in vitro) - v důsledku rozvoje syndromu hyperstimulace vaječníků, který se může objevit po stimulaci vývoje ovariálních folikulů (indukce ovulace) - injekcemi hCG (lidský choriový gonadotropin).

Ve většině případů se hydrotorax u dětí vyvíjí při difúzních onemocněních ledvin: akutní a chronické nefritidě, lipoidní nefróze, anomáliích a onemocněních ledvinových tepen, selhání ledvin a po peritoneální dialýze.

Vzhledem k tomu, že hydrotorax není spojen s infekčním zánětem, serózní výpotek tekutiny u plicního zánětu s virovou nebo bakteriální etiologií definují kompetentní pneumologové jako parapneumonický pleurální výpotek, nikoli jako hydrotorax u pneumonie. A takový výpotek se vyvíjí téměř v polovině případů pneumokokové pneumonie. [ 1 ], [ 2 ]

Rizikové faktory

Kromě přítomnosti etiologicky souvisejících onemocnění jsou rizikovými faktory pro rozvoj hydrothoraxu:

• Kouření a zneužívání alkoholu;
• Benigní azbestová pleuritida;
• Dresslerův syndrom;
• Polycystická choroba ledvin;
• Syndrom žlutého nehtu na nohou, známý také jako primární lymfedém;
• Onemocnění pojivové tkáně, včetně systémové sklerózy, granulomatózy s polyangiitidou, Stillovy choroby (juvenilní revmatoidní artritida);
• Zvýšená propustnost kapilár;
• Ambulantní peritoneální dialýza;
• Koronární bypass;
• Radioterapie v oblasti hrudníku;
• Dlouhodobé užívání léků s námelovými alkaloidy, stejně jako methotrexátu (antimetabolické činidlo), antiarytmika amiodaronu a antiseptika nitrofurantoinu (furodoninu).

Patogeneze

U srdečního selhání je mechanismus vzniku hydrothoraxu způsoben patogenezí srdečního selhání, zejména snížením srdečního výdeje a průtoku krve ledvinami, změnami v rovnováze vody a elektrolytů (retence sodíku a hypernatrémie v důsledku jeho zvýšené zpětné absorpce), zvýšeným objemem extracelulární tekutiny, hypervolémií (zvýšený objem cirkulující krve), zvýšenou propustností cévní stěny a hydrostatickým tlakem v obou krevních oběhech.

Patogeneze hydrothoraxu u pacientů s jaterní cirhózou je vysvětlena rozvojem ascitu v důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle - portální hypertenze. Při kombinaci zvýšeného nitrobřišního tlaku a negativního nitrohrudního tlaku (vznikajícího při nádechu) dochází k pohybu tekutiny z břišní dutiny do pleurální dutiny přes malé defekty bránice (v blízkosti jejich šlach).

Kromě toho hraje klíčovou roli významný pokles produkce sérového globulárního proteinu albuminu játry - hypoalbuminémie - při níž je narušena rovnováha distribuce extracelulární tekutiny mezi krevní plazmou a krevním oběhem a snížen intravaskulární onkotický (koloidně-osmotický) tlak, což vede k vstupu intravaskulární tekutiny do tkání.

Mechanismus vzniku exsudativního hydrothoraxu u onkologických a autoimunitních onemocnění se připisuje buď zvýšené kapilární propustnosti, nebo nedostatečné lymfatické resorpci.

Vývoj nezánětlivého pleurálního výpotku při selhání ledvin jako součásti nefrotického syndromu je způsoben snížením onkotického tlaku v důsledku zvýšeného vylučování albuminu močí a snížením jeho hladiny v krevní plazmě.

Pokud se v pleurální dutině vyskytují srůsty (adheze), stejně jako akumulace serózní tekutiny ve viscerálních pleurálních záhybech, vzniká omezený nebo drenážní hydrothorax. V závislosti na lokalizaci se rozděluje mediastinální, paramediastinální, interradiální (lobární), kosto-brániční (perikostální), brániční nebo bazální hydrothorax. [ 3 ]

Symptomy hydrotorax

Hydrothorax je součástí pleurálního syndromu, jehož prvními příznaky jsou pocit tíhy a tlaku na hrudi, i když se v pleurální dutině může vyskytnout malé množství výpotku, které by mohly být zjevné.

Významná akumulace tekutiny způsobuje typické respirační příznaky. Různá intenzita inspirační dušnosti u hydrothoraxu je tedy důsledkem komprese plic nadbytkem intrapleurální tekutiny.

U hydrothoraxu se objevuje zvýšená únava, vlhké sípání při dýchání, cyanóza kůže, otok krčních žil a neproduktivní kašel. Hluboké nádechy mohou způsobit bolest v mediastinu.

Klinické projevy hydrothoraxu u cirhózy se liší od asymptomatického průběhu až po těžké respirační selhání. U hydrothoraxu souvisejícího s cirhózou se může vyskytnout i subfebrilní teplota, i když v jiných případech dochází k mírnému poklesu tělesné teploty.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí hydrothoraxu? Důsledkem významného objemu výpotku v pleurální dutině může být posunutí srdce, stejně jako komprese plicní tkáně, což vyvolává její zhutnění - atelektázu plic (nebo jejich jednotlivých segmentů) s restriktivním respiračním selháním a rozvojem respiračního selhání.

Tím se snižuje minutový objem dýchání, rozvíjí se hypoxie (nedostatek kyslíku v arteriální krvi) a hyperkapnie (zvýšení hladiny oxidu uhličitého v krvi), což vede k systémovým multiorgánovým komplikacím.

Kromě toho se v mnoha případech může serózní tekutina znovu hromadit v pleurální dutině, což znamená, že se hydrothorax může opakovat.

Diagnostika hydrotorax

Při diagnostice patologické akumulace serózní tekutiny v pleurální dutině používají pneumologové různé metody:

• Palpace plic;
• Auskultace plic; auskultace na hydrothorax prokáže vezikulární dýchání - významné snížení respiračního šelestu;
• Plicní perkuse, která při poklepávání odhaluje tupý zvuk, tj. zvuk při perkusi u hydrothoraxu je charakterizován tupým tympanickým tónem, který je charakteristický pro hromadění tekutiny v pleurální dutině.

Provádí se punkce pro hydrothorax - diagnostická torakocentéza, více informací viz - punkce pleurální dutiny.

A provádí se celkové klinické vyšetření pleurální tekutiny, odebírají se krevní testy (obecné a biochemické) a celkový rozbor moči.

Mezi instrumentální diagnostiku k vizualizaci pleurální dutiny patří rentgen plic, endoskopické vyšetření pleurální dutiny - torakoskopie, kontrastní ultrasonografie - pleurální ultrazvuk a CT - výpočetní tomografie hrudníku a CT plicní angiografie.

Rentgenový snímek hydrothoraxu ukáže ztmavnutí plicního pole nebo jeho části.

Hydrothorax na ultrazvuku vypadá jako homogenní anechogenní oblast, jejíž hranice tvoří dva anechogenní horizontální stíny zadních žeber a plicní linie - parietální a viscerální pleura.

Počítačová tomografie umožňuje vizualizaci plic, pohrudnice a pleurální dutiny; hydrothorax se na CT zobrazuje jako přítomnost homogenní vodnaté tekutiny v pleurální dutině. CT také poskytuje informace pro kvantifikaci pleurálního výpotku.

Diferenciální diagnostika

K ověření hydrothoraxu je nutná diferenciální diagnostika, především diferenciální diagnostika exsudátu a transsudátu.

Je nutné rozlišovat hydrotorax a viscerální pleurální ztluštění, které způsobuje podobné příznaky jako exsudativní pleuritida a hydrotorax, hydrotorax a edém při mediastinitidě (v důsledku infekce, po endoskopii horního mediastina nebo po operaci hrudníku); vzduch v pleurální dutině - pneumotorax a hydrotorax; ztluštění plicní tkáně - atelektáza a hydrotorax; přítomnost krve v pleurální dutině - hemotorax a hydrotorax. Je také nutné rozlišovat hydrotorax a plicní emfyzém.

Léčba hydrotorax

Při léčbě hydrothoraxu by se mělo léčit i základní onemocnění, tj. Základní onemocnění by se mělo léčit:

• Léčba srdečního selhání
• Léčba chronické pankreatitidy
• Léčba rakoviny vaječníků atd.

Léčba hydrothoraxu jater může spočívat v omezení soli a vody s podáváním diuretik. Léčba hydrothoraxu u cirhózy může zahrnovat léky ke snížení portální hypertenze: beta-blokátory (propranolol, nadolol atd.) a statiny (např. simvastatin).

Serózní tekutinu z pleurální dutiny odstraňte perkutánní torakocentézou (pleurocentézou), tj. drenáží pleurální dutiny při hydrothoraxu pod ultrazvukovou kontrolou pomocí trokaru - pevné kanyly, kterou je drenážní trubice umístěna na správném místě.

Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS), nízkotlaké spojení portální žíly se sousedními cévami, které snižuje intrahepatální tlak krve a odtok tekutiny do pleurální dutiny, má pozitivní výsledky u jaterního hydrothoraxu. [ 4 ]

Antibiotika u hydrothoraxu, vzhledem k jeho neinfekčnímu původu, nejsou předepsána.

Alternativa - lidové prostředky na hydrothorax - použijte fytoterapii: Odvary a/nebo nálevy z kořenů a oddenků rostlin, jako je diskurenie (Descurainia sophia), hlíznatá ploutev (Asclepias tuberosa), pryšec kansujský (Euphorbia kansui) nebo pekinský pryšec (Euphorbia pekinensis), lakonos (Phytolacca americana), andělík lesní (Angelica sylvestris), rebarbora léčivá (Rheum officinale).

Prevence

Prevence hydrothoraxu je usnadněna včasnou léčbou etiologicky souvisejících onemocnění.

Předpověď

Úspěšná toracentéza a správná etiologická léčba základní patologie vytvářejí předpoklady pro příznivou prognózu výsledku hydrothoraxu, s výjimkou terminálního stádia jaterní cirhózy a autoimunitních onemocnění.