Hydrothorax

Patologická akumulace serózní tekutiny - transsudátu nebo exsudátu - v pleurální dutině je definována jako hydrothorax.

Epidemiologie

Podle klinických statistik se u pacientů se srdečním selháním rozvine bilaterální hydrotorax v 81 % případů, pravostranný hydrotorax ve 12 % a levostranný hydrotorax v 7 %.

U rakoviny plic se hydrotorax vyskytuje u 7-15% pacientů, u revmatoidní artritidy - u 3-5%. V přítomnosti jaterní cirhózy je tato patologie zaznamenána u 5-6% pacientů, přičemž podíl hydrothoraxu na pravé straně pleurální dutiny představuje přibližně 80% případů. A s hypoalbuminémií a nefrotickým syndromem v 90% případů bilaterálního hydrothoraxu.

Lékaři identifikují hydrothorax spojený s pankreatitidou asi u 25 % pacientů.

Příčiny hydrothorax

Hydrothorax je nezánětlivý typ pleurálního výpotku a mezi nejčastější příčiny takového výpotku serózní tekutiny do prostorů mezi listy obklopující pleury patří chronické městnavé srdeční selhání, cirhóza, malignita a/nebo metastázy.

Součástí jsou edémy dolních končetin a hydrothorax při srdečním selháníedémový syndrom, vyskytující se vdilatační kardiomyopatie a v případech funkčního selhání pravé srdeční komory. Ke zvýšení množství tkáňové (intersticiální) tekutiny, která prosakuje do pleurální dutiny přes viscerální pleuru (její vnitřní cíp), dochází také při dekompenzovaném selhání levé komory.

Hydrotorax u jaterní cirhózy vzniká zpravidla jako komplikace patofyziologických poruch v terminálním stadiu onemocnění. V tomto případě může objem pleurálního transudátu přesáhnout 0,5 litru a častěji se tvoří v pravé části pleurální dutiny - pravostranný hydrothorax.

U pacientů s renálním selháním anefrotický syndrom městnavý hydrotorax se vyvíjí na pozadí těžké hypoalbuminémie (snížená koncentrace bílkovin v krvi). A během renální substituční terapie u pacientů na peritoneální dialýze pro selhání ledvin se může vyvinout akutní hydrothorax.

Pravostranný nebo levostranný hydrothorax se vyskytuje také v případech plicní embolie -plicní embolie(TELA); snížená funkce štítné žlázy u pacientů s hypotyreózou, autoimunitní tyreoiditidou nebo myxedémem;sarkoidóza plic; autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida nebo lupus).

Bilaterální nebo bilaterální hydrothorax (výpotek v obou pleurálních dutinách) je pozorován v případech traumatu hrudníku - traumatického hydrotoraxu. Pokud je poranění uzavřeno, může se v případě zlomeniny žeber vyvinout i hydrothorax, ale zlomenina žebra může vést k porušení integrity pleurální dutiny a ruptuře plic, což v takových případech vede kpneumotorax.

Charakteristický je také bilaterální hydrothoraxexsudativní pleurisya v kombinaci shydroperikard lze pozorovat u pacientů se srdečním selháním, zánětem myokardu, plicní sarkoidózou a systémovým lupus erythematodes.

Exsudativní hydrothorax se rozvíjí u exsudativní pleurisy a plicní embolie a jako jedna z nepříznivých plicních komplikací vakutní pankreatitida.

Hydrotorax v onkologii se může objevit u jakéhokoli nádoru, který metastázuje do pohrudnice nebo plic, ale hydrothorax je nejčastěji pozorován u rakoviny plic,pleurální mezoteliom a rakovinou prsu. Akumulace exsudátu v pleurální dutině se může objevit také u pacientů s mediastinálním non-Hodgkinovým lymfomem, hepatocelulárním karcinomem a Meigsovým syndromem u rakoviny vaječníků.

Hydrothorax v těhotenství je možný u těžkýchpreeklampsie, Burhave syndrom - spontánní perforace jícnu v důsledku hyperemeze (nezkrotné zvracení těhotných žen), stejně jako při použití IVF (in vitro fertilizace) - v důsledku rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu, který může nastat po stimulaci vývoje folikulů na vaječníku (indukce ovulace) - injekce hCG (lidský choriový gonadotropin).

Ve většině případů se hydrothorax u dětí rozvíjí při difuzních onemocněních ledvin: akutní a chronická nefritida,lipoidní nefróza, anomálie a onemocnění ledvinových tepen, selhání ledvin a po peritoneální dialýze.

Vzhledem k tomu, že hydrothorax není spojen s infekčním zánětem, serózním výpotkem tekutiny u zánětu plic s virovou nebo bakteriální etiologií, jsou kompetentní pneumologové definováni jako parapneumonický pleurální výpotek, nikoli jako hydrothorax u pneumonie. A takový výpotek vzniká téměř v polovině případů pneumokokové pneumonie. [1], [2]

Rizikové faktory

Kromě přítomnosti etiologicky souvisejících onemocnění jsou rizikovými faktory pro rozvoj hydrothoraxu:

• kouření a zneužívání alkoholu;
• benigní azbest pleurisy;
• Dresslerův syndrom;
• polycystické onemocnění ledvin;
• Syndrom žlutého nehtu, také známý jako primárnílymfedém;
• onemocnění pojivové tkáně, včetně systémové sklerózy, granulomatózy s polyangiitidou, Stillova choroba (juvenilní revmatoidní artritida);
• zvýšená propustnost kapilár;
• ambulantní peritoneální dialýza;
• koronární bypass;
• radiační terapie do oblasti hrudníku;
• Dlouhodobé užívání léků s námelovými alkaloidy, dále Methotrexát (antimetabolikum), antiarytmikum Amiodaron a antiseptický Nitrofurantoin (Furodonin).

Patogeneze

Při srdečním selhání je mechanismus tvorby hydrothoraxu způsobenpatogeneze srdečního selhánízejména snížení srdečního výdeje a průtoku krve ledvinami, změny rovnováhy voda-elektrolyt (retence sodíku a hypernatremie v důsledku zvýšení jeho zpětné absorpce),zvýšený objem extracelulární tekutiny, hypervolemie (zvýšený objem cirkulující krve), zvýšená permeabilita cévní stěny a hydrostatický tlak v obou cirkulacích.

Patogeneze hydrothoraxu u pacientů s jaterní cirhózou je vysvětlena rozvojemascites kvůli zvýšenému tlaku v portální žíle -portální hypertenze. Při kombinaci zvýšeného nitrobřišního tlaku a negativního nitrohrudního tlaku (vznikajícího při nádechu) dochází k pohybu tekutiny z dutiny břišní do dutiny pleurální přes drobné defekty bránice (v blízkosti jejich šlach).

Kromě toho hraje zásadní roli výrazný pokles produkce sérového globulárního proteinu albuminu játry - hypoalbuminémie - při kterém je narušena rovnováha distribuce extracelulární tekutiny mezi krevní plazmou a mimo krevní oběh a intravaskulární onkotické (koloidní- osmotický) tlak je snížen, což má za následek vstup intravaskulární tekutiny do tkání.

Mechanismus vzniku exsudativního hydrothoraxu u onkologických a autoimunitních onemocnění je připisován buď zvýšené kapilární permeabilitě, nebo nedostatečné lymfatické resorpci.

Vznik nezánětlivého pleurálního výpotku při selhání ledvin v rámci nefrotického syndromu je dán poklesem onkotického tlaku v důsledku zvýšeného vylučování albuminu močí a snížením jeho hladiny v krevní plazmě.

Pokud jsou v pleurální dutině srůsty (adheze), stejně jako akumulace serózní tekutiny ve viscerálních pleurálních záhybech, vzniká omezený nebo drenážovaný hydrothorax. Podle lokalizace se dělí hydrothorax mediastinální, paramediastinální, interradiální (lobární), kosto-brániční (perikostální), diafragmatický nebo bazální. [3]

Symptomy hydrothorax

Hydrothorax je součástípleurální syndrom, jehož prvními příznaky jsou pocit tíže a tlaku v hrudníku, i když v případě malého množství výpotku v pleurální dutině nemusí být patrné žádné zjevné příznaky.

Výrazné hromadění tekutin způsobuje typické respirační příznaky. Různá intenzita inspirační dušnosti u hydrothoraxu je tedy důsledkem komprese plic přebytkem intrapleurální tekutiny.

U hydrothoraxu se objevuje zvýšená únava, vlhké sípání při dýchání, cyanóza kůže, otoky krčních žil a neproduktivní kašel. Hluboké nádechy mohou způsobit bolest v mediastinu.

Klinické projevy hydrothoraxu u cirhózy se liší od asymptomatického průběhu až po těžké respirační selhání. U hydrothoraxu souvisejícího s cirhózou může být také subfebrilní teplota, i když v jiných případech dochází k mírnému poklesu tělesné teploty.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí hydrothoraxu? Důsledkem značného objemu výpotku v pleurální dutině může být posunutí srdce, stejně jako stlačení plicní tkáně, což vyvolává její zhutnění -atelektáza plic (nebo jeho jednotlivých segmentů) s restriktivním respiračním selháním a rozvojemrespirační selhání.

Tím se snižuje minutový objem dýchání, vzniká hypoxie (nedostatek kyslíku v arteriální krvi) a hyperkapnie (zvýšení hladiny oxidu uhličitého v krvi), což vede k systémovým multiorgánovým komplikacím.

Kromě toho se v mnoha případech může serózní tekutina znovu hromadit v pleurální dutině, což znamená, že se hydrothorax může opakovat.

Diagnostika hydrothorax

Při diagnostice patologické akumulace serózní tekutiny v pleurální dutině používají pulmonologové různé metody:

• palpace plic;
• auskultace plic; auskultace pro hydrothorax prokazuje vezikulární dýchání – významné snížení respiračního šelestu;
• perkuse plic, který odhaluje tupý zvuk při poklepu, to znamená, že zvuk při poklepu v hydrothoraxu je charakterizován tupým tympanickým tónem, který je charakteristický pro hromadění tekutiny v pleurální dutině.

Provádí se punkce pro hydrothorax - diagnostická torakocentéza, více viz -Píchnutí pleurální dutiny.

A je hotovoobecné klinické vyšetření pleurální tekutiny, odebírají se krevní testy (všeobecné a biochemické), celkový rozbor moči.

Instrumentální diagnostika k zobrazení pleurální dutiny zahrnujerentgen plic, endoskopické vyšetření pleurální dutiny - torakoskopie, kontrastní ultrasonografie -pleurální ultrazvuka ČT - počítačová tomografie hrudníku a CT plicní angiografie.

Ukáže se rentgenový snímek v hydrothoraxuztmavnutí plicního pole nebo jeho části.

Hydrothorax na ultrazvuku vypadá jako homogenní anechogenní oblast, jejíž hranice tvoří dva anechogenní horizontální stíny zadních žeber a plicní linie - parietální a viscerální pleura.

Počítačová tomografie umožňuje vizualizaci plic, pleury a pleurální dutiny; hydrothorax na CT je vizualizován jako přítomnost homogenní tekutiny podobné vodě v pleurální dutině. CT také poskytuje informace ke kvantifikaci pleurálního výpotku.

Diferenciální diagnostika

K ověření hydrothoraxu je nutná především diferenciální diagnostikadiferenciální diagnostika exsudátu a transudátu.

Je nutné odlišit hydrothorax a viscerální pleurální ztluštění, způsobující podobné příznaky exsudativní pleurisy a hydrotorax, hydrothorax a edém u mediastinitidy (v důsledku infekce, po endoskopii horního mediastina nebo po operaci hrudníku); vzduch v pleurální dutině - pneumotorax a hydrothorax; ztluštění plicní tkáně - atelektáza a hydrothorax; přítomnost krve v pohrudniční dutině - hemotorax a hydrothorax.Vyžadují také diferenciaci hydrothoraxu arozedma plic.

Léčba hydrothorax

Při léčbě hydrothoraxu by se mělo léčit i základní onemocnění, tj. mělo by se léčit základní onemocnění:

• Léčba srdečního selhání
• Léčba chronické pankreatitidy
• Léčba rakoviny vaječníků, atd.

Léčba jaterního hydrothoraxu může spočívat v omezení soli a vody s podáváním diuretik. Medikamentózní léčba hydrothoraxu u cirhózy může zahrnovat léky na snížení portální hypertenze: beta-blokátory (Propranolol, Nadolol aj.) a statiny (např. Simvastatin).

Odstraňte serózní tekutinu z pleurální dutiny perkutánní torakocentézou (pleurocentézou), tedy drenáží pleurální dutiny v hydrothoraxu pod ultrazvukovou kontrolou pomocí trokaru - pevné kanyly, kterou se drenážní hadička umístí na správné místo.

Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS), nízkotlaké spojení portální žíly se sousedními cévami, které snižuje intrahepatální krevní průtokový tlak a odtok tekutiny do pleurální dutiny, má pozitivní výsledky u jaterního hydrothoraxu. [4]

Antibiotika v hydrothoraxu, vzhledem k jeho neinfekčnímu původu, nejsou předepisována.

Alternativa - lidové léky na hydrothorax - použijte fytoterapii: Odvary a/nebo nálevy z kořenů a oddenků rostlin jako je diskurénie (Descurainia sophia), ploutev hlíznatá (Asclepias tuberosa), kansuiská (Euphorbia kansui) nebo pekinská pekinensis (Euphorbia) laconos (Phytolacca americana), dudník lesní (Angelica sylvestris), rebarbora léčivá (Rheum officinale).

Prevence

Prevenci hydrothoraxu usnadňuje včasná léčba etiologicky souvisejících onemocnění.

Předpověď

Úspěšná torakocentéza a správná etiologická léčba základní patologie vytváří předpoklady pro příznivou prognózu výsledku hydrothoraxu, s výjimkou terminálního stadia jaterní cirhózy a autoimunitních onemocnění.