Dilatační kardiomyopatie

Dilatační kardiomyopatie je dysfunkce myokardu vedoucí k srdečnímu selhání, při níž převládá dilatace komor a systolická dysfunkce.

Mezi příznaky dilatační kardiomyopatie patří dušnost, únava a periferní edém. Diagnóza je založena na klinických nálezech, rentgenovém snímku hrudníku a echokardiografii. Léčba dilatační kardiomyopatie je zaměřena na odstranění příčiny a může být nutná transplantace srdce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie dilatační kardiomyopatie

Výskyt dilatační kardiomyopatie je 5–7,5 případů na 100 000 obyvatel za rok. U mužů se vyskytuje 2–3krát častěji, zejména ve věku 30–50 let. Toto onemocnění také způsobuje chronické srdeční selhání ve 30 % případů. Mezi všemi typy kardiomyopatie tvoří DCM 60 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny dilatační kardiomyopatie

Dilatační kardiomyopatie (DCM) má mnoho známých a pravděpodobně i mnoho nerozpoznaných příčin. Nejčastější příčinou je difúzní ischemická choroba srdeční (ICHS) s rozsáhlou ischemickou myopatií. Dilatační kardiomyopatii může způsobit více než 20 virů. V mírných pásmech je nejčastějším výskytem coxsackievirus skupiny B. Ve Střední a Jižní Americe je nejčastější příčinou Chagasova choroba způsobená Trypanosoma cruzi. Dilatační kardiomyopatie se stává stále častější u pacientů s AIDS. Mezi další příčiny patří toxoplazmóza, tyreotoxikóza a beriberi. Mnoho toxických látek, zejména alkohol, různá organická rozpouštědla a některé chemoterapeutické léky (např. doxorubicin), způsobuje poškození srdce.

Ve většině případů není etiologie tohoto onemocnění známa, ale při vývoji primární dilatační kardiomyopatie se v současnosti věnuje velká pozornost třem bodům:

• rodinné a genetické faktory;
• přenesená virová myokarditida;
• imunologické poruchy.

V genetických studiích byla ve vývoji idiopatické dilatační kardiomyopatie ve třetině případů identifikována familiární predispozice, u které převládá autozomálně dominantní dědičnost (autozomálně dominantní DCM). Spolu s autozomálně dominantní byly popsány také autozomálně recesivní, X-vázaná a mitochondriální formy dilatační kardiomyopatie.

Autozomálně dominantní formy se vyznačují klinickou variabilitou a genetickou heterogenitou. Jsou asociovány se šesti různými lokusy: jednoduchá dilatační kardiomyopatie - s lokusy lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; DCM s poruchami vedení vzruchů - s lokusy lql-lql, 3p22-3p25, přičemž není známo, za syntézu kterých srdečních proteinů jsou tyto lokusy zodpovědné.

Mitochondriální dilatační kardiomyopatie jsou spojeny s abnormalitami v mitochondriální struktuře a dysfunkcí procesu oxidativní fosforylace. V důsledku mutace je narušen energetický metabolismus kardiomyocytů, což vede k rozvoji DCM. Bodové mutace a mnohočetné delece v mitochondriální DNA byly popsány jak u sporadických, tak u familiárních případů DCM. Mnoho mitochondriálních myopatií je spojeno s neurologickými poruchami.

V současné době se studuje molekulární základ X-vázané DCM. Byly popsány mutace v různých částech genu zodpovědného za syntézu proteinu dystrofinu (chromozom 21). Dystrofin je protein myokardu, který je součástí multiproteinového komplexu, jenž váže svalový cytoskelet kardiomyocytů k extracelulární matrici, čímž zajišťuje adhezi kardiomyocytů k extracelulární matrici. Vazbou na aktin plní dystrofin řadu důležitých funkcí:

• stabilizující membránu;
• přenáší kontraktilní energii kardiomyocytů do extracelulárního prostředí;
• zajišťuje membránovou diferenciaci, tj. specificitu membrány kardiomyocytů.

Byly identifikovány mutace zahrnující substituci nukleotidů, což vede k substituci aminokyselin. To může způsobit narušení polarity molekuly dystrofinu a změnit další vlastnosti tohoto proteinu, čímž se snižuje jeho membránově stabilizační schopnost. V důsledku toho dochází k dysfunkci kardiomyocytů. Mutace genu pro dystrofin byly popsány u DCM spojené s Duchennovou a Beckerovou svalovou dystrofií; v těchto případech se nejčastěji vyskytují delece.

Velký význam se také přikládá roli enterovirové infekce (zejména Coxsackie B, hepatitidy C, herpes, cytomegaloviru-y) ve vývoji DCM. Perzistentní viry vkládají svou RNA do genetického aparátu kardiomyocytů, čímž poškozují mitochondrie a narušují energetický metabolismus buněk. Existují důkazy o přítomnosti kardiospecifických autoprotilátek, jako jsou těžké řetězce antimyosinu, antiaktinu, antimyolemmy, anti-alfa-myosinu a anti-beta-myosinu. Byl také zjištěn anti-adenosin difosfát-adenosin trifosfát, což je protilátka proti mitochondriální membráně kardiomyocytů, která má nepříznivý vliv na funkci membránových kalciových kanálů, což následně vede k narušení metabolismu myokardu. U některých pacientů byl zjištěn nárůst prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-a) v krvi. Je pravděpodobné, že pacienti se základním autoimunitním deficitem jsou náchylnější k škodlivým účinkům virů a rozvoji dilatační kardiomyopatie.

U některých pacientů se předpokládá, že dilatační kardiomyopatie začíná akutní myokarditidou (ve většině případů pravděpodobně virovou), po níž následuje variabilní latentní fáze, během níž se rozvíjí rozsáhlá nekróza kardiomyocytů (v důsledku autoimunitní reakce na virem změněné myocyty) a následně chronická fibróza. Bez ohledu na příčinu se zbývající myokard kompenzačně dilatuje, ztenčuje a hypertrofuje, což často vede k funkční mitrální nebo trikuspidální regurgitaci a dilataci síní.

U většiny pacientů onemocnění postihuje obě komory, u některých pouze levou komoru (LK) a mnohem méně často pouze pravou komoru (PK).

Jakmile dilatace srdečních komor dosáhne významné velikosti, zejména během akutní fáze myokarditidy, často se tvoří tromby v srdeční stěně. Arytmie často komplikují průběh akutní myokarditidy a pozdní fáze chronické dilatace a může se také rozvinout atrioventrikulární blok (AV blok). Fibrilace síní se často vyskytuje v důsledku dilatace levé síně.

Příčiny kardiomyopatie

Formulář	Etiologie
Dilatační kongestivní kardiomyopatie (akutní nebo chronická)	Chronická rozsáhlá ischemie myokardu (poškození koronárních tepen). Infekce (akutní nebo chronické) způsobené bakteriemi, spirochety, rickettsiemi, viry (včetně HIV), houbami, prvoky a helminty. Granulomatózní onemocnění: sarkoidóza, granulomatózní nebo obrovskobuněčná myokarditida, Wegenerova granulomatóza. Metabolické poruchy: nutriční poruchy (beriberi, nedostatek selenu, nedostatek karnitinu, kwashiorkor), familiární střádací choroby, urémie, hypokalemie, hypomagnezemie, hypofosfatemie, diabetes mellitus, tyreotoxikóza, hypotyreóza, feochromocytom, akromegalie, morbidní obezita. Drogy a toxiny: ethanol, kokain, antracykliny, kobalt, antipsychotika (tricyklická a kvadricyklická antidepresiva, fenothiaziny), katecholaminy, cyklofosfamid, záření. Nádory. Systémová onemocnění pojivové tkáně. Izolovaný familiární syndrom (dominantní dle Mendela). Dědičná neuromuskulární a neurologická onemocnění (Friedreichova ataxie). Těhotenství (poporodní období).
Hypertrofická kardiomyopatie	Autozomálně dominantní dědičnost, feochromocytom, akromegalie, neurofibromatóza
Restriktivní kardiomyopatie	Amyloidóza, systémová skleróza, endokardiální fibróza, Fabryho choroba, fibroelastóza, Gaucherova choroba, hemochromatóza, hypereosinofilní Löfflerův syndrom, sarkoidóza, hypereosinofilní syndrom, nádory

Při vzniku sekundární/specifické DCM bylo popsáno přibližně 75 etiologických faktorů.

[ 14 ], [ 15 ]

Hlavní příčiny sekundární/specifické dilatační kardiomyopatie

• Poruchy elektrolytů.
  • Hypokalemie.
  • Hypofosfatémie.
  • Urémie.
• Endokrinní poruchy.
  • Itsenko-Cushingova choroba.
  • Diabetes mellitus.
  • Akromegalie.
  • Hypotyreóza/hypertyreóza.
  • Feochromocytom.
• Dlouhodobá arteriální hypertenze.
• Ischemická choroba srdeční.
• Infekční choroby.
  • Bakteriální (brucelóza, záškrt, tyfus atd.).
  • Plísňové.
  • Mykobakteriální.
  • Parazitické (toxoplazmóza, Chagasova choroba, schistosomiáza).
  • Rickettsiální.
  • Virové (virus Coxsackie A a B, HIV, adenovirus).
• Infiltrativní onemocnění.
  • Amyloidóza.
  • Hemochromatóza.
  • Sarkoidóza.
• Neuromuskulární patologie.
  • Myopatie.
  • Friedreichova ataxie.
  • Atrofická myotonie.
• Porucha příjmu potravy.
  • Nedostatek selenu.
  • Nedostatek karnitinu.
  • Nedostatek thiaminu.
• Revmatická onemocnění.
  • Obrovskobuněčná arteritida.
  • Systémová sklerodermie.
  • Systémový lupus erythematodes.
• Vystavení toxinům.
  • Amfetaminy.
  • Antivirové léky.
  • Oxid uhelnatý.
  • Radiační, chemoterapeutické léky.
  • Chlorochin, fenothiazin.
  • Kobalt, olovo, rtuť.
  • Kokain.
  • Ethanol.
• Tachyarytmie.
• Vrozené a získané srdeční vady.

Patogeneze dilatační kardiomyopatie

V důsledku vlivu etiologických faktorů na srdce se vyvíjí poškození kardiomyocytů se snížením počtu funkčních myofibril.

To vede k progresi srdečního selhání, projevující se významným snížením kontraktility myokardu s rychlým rozvojem dilatace srdečních dutin. V prvních stádiích je sympatoadrenální systém kompenzačně aktivován k udržení tepového objemu a ejekční frakce s rozvojem tachykardie. V důsledku toho se vytváří kompenzační hypertrofie myokardu, dochází k významnému zvýšení spotřeby kyslíku myokardem s výskytem známek ischemie, rozvoji srdeční fibrózy a progresi srdečního selhání. V důsledku patologického procesu dochází ke kritickému snížení pumpovací funkce srdce, zvýšení end-diastolického tlaku v komorách a rozvoji myogenní dilatace srdečních dutin s relativní insuficiencí mitrální a trikuspidální chlopně. Zvýšená aktivace neurohormonálních systémů organismu vede k většímu poškození myokardu, periferní vazokonstrikci, poruchám koagulačního a antikoagulačního systému krve s rozvojem intrakardiálních trombů a systémových tromboembolických komplikací.

Příznaky dilatační kardiomyopatie

Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u mladých a středních lidí. Nástup je obvykle pozvolný, s výjimkou případů akutní myokarditidy. Příznaky závisí na tom, která komora je postižena. Dysfunkce levé komory (LK) způsobuje dušnost při cvičení a také únavu v důsledku zvýšeného diastolického tlaku v LK a nízkého srdečního výdeje. Selhání pravé komory vede k perifernímu edému a žilní distenzi v krku. Izolované postižení LK je charakterizováno rozvojem síňových arytmií a náhlou smrtí v důsledku maligních ventrikulárních tachyarytmií. Přibližně 25 % všech pacientů s dilatační kardiomyopatií udává atypickou bolest na hrudi.

V raných stádiích se určují pouze jednotlivé příznaky srdečního selhání a kardiomegalie se detekuje rentgenem hrudníku. V důsledku progresivního selhání levé komory je charakteristická dušnost, záchvaty dušení, rychlá únava a svalová slabost. Auskultace srdce odhaluje tachykardii a třetí srdeční ozvu („cvalový rytmus“), často pátou srdeční ozvu a šelest relativní mitrální regurgitace. Ve 40–50 % případů je průběh dilatační kardiomyopatie komplikován výskytem ventrikulárních arytmií, které jsou doprovázeny synkopou, a v 15–20 % případů se zpočátku vyvíjí paroxysmální fibrilace síní, která se mění v konstantní, což prudce zvyšuje riziko tromboembolických komplikací na pozadí stávající systolické dysfunkce myokardu. Příznaky selhání pravé komory (otok nohou, tíha v pravém hypochondriu, zvětšení jater a břicha v důsledku ascitu) se objevují později. Klinické příznaky dilatační kardiomyopatie se tedy liší od mírného průběhu až po těžké srdeční selhání.

Klasifikace dilatační kardiomyopatie

Podle stávající klasifikace WHO se mezi DCM rozlišují následující formy: idiopatická, familiární/genetická, virová a/nebo imunitní, alkoholická/toxická a také „specifické kardiomyopatie“ u jiných srdečních onemocnění a systémových procesů.

Podle klasifikace Marona a kol. (2006) se všechny případy dilatační kardiomyopatie dělí do dvou skupin: primární (genetické, negenetické, získané), u kterých je převážně postižen pouze myokard, a sekundární (u různých systémových onemocnění).

Pracovní skupina ESC (2008) navrhla novou klasifikaci kardiomyopatie, která se v podstatě vrací k Goodwinově definici a vylučuje přítomnost takových DCM, jako je ischemická, chlopenní a hypertenzní.

Klasifikace dilatační kardiomyopatie zahrnuje familiární/genetické a nefamiliární/negenetické formy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza dilatační kardiomyopatie

Diagnóza dilatační kardiomyopatie je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření a vyloučení jiných příčin ventrikulárního selhání (např. systémová hypertenze, primární chlopenní poruchy). Proto by mělo být provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, EKG a echokardiografie. Při přítomnosti akutních příznaků nebo bolesti na hrudi by měly být změřeny specifické srdeční markery. Zvýšený troponin je typický pro ischemickou chorobu srdeční, ale může se vyskytnout i u srdečního selhání, zejména se sníženou funkcí ledvin. Jsou identifikovány potenciální specifické příčiny (viz další části Manuálu). Při absenci specifické příčiny by měl být změřen sérový feritin a vazebná kapacita železa, stanoveny hladiny tyreostimulačního hormonu a provedeny sérologické testy na toxoplazmu, coxsackievirus a ECHO k identifikaci léčitelných příčin.

EKG může odhalit sinusovou tachykardii, nízkovoltážní komplexy QRS, nespecifickou depresi segmentu ST a invertovanou vlnu R. Někdy mohou být v hrudních svodech přítomny abnormální vlny Q, které simulují předchozí infarkt myokardu. Často je detekován blok levého raménka.

Rentgenové snímky hrudníku ukazují kardiomegalii, obvykle se zvětšením všech komor. Pleurální výpotek, zejména vpravo, je často doprovázen zvýšeným plicním tlakem a intersticiálním edémem. Echokardiografie ukazuje dilataci komor a hypokinezi a vylučuje primární chlopenní poruchy. U DCM jsou možné také ložiskové abnormality pohybu stěny hrudníku typické pro infarkt myokardu, protože proces může být ložiskový. Echokardiografie může také prokázat přítomnost trombu v komorách. Magnetická rezonance (MRI) se rutinně neprovádí, ale lze ji použít k zobrazení detailní struktury a funkce myokardu. U kardiomyopatie může MRI odhalit abnormální strukturu tkáně myokardu.

Koronární angiografie je indikována, pokud jsou diagnózy po neinvazivním testování nejisté, zejména u pacientů s bolestí na hrudi nebo u starších osob, u kterých je pravděpodobné onemocnění koronárních tepen. Neobstrukční změny koronárních tepen pozorované na angiografii však nemusí být příčinou DCM. Biopsie kterékoli z komor může být provedena během katetrizace, ale rutinně se neprovádí, protože výtěžnost je často nízká, onemocnění může být ložiskové a výsledky pravděpodobně nezmění léčbu.

Diagnostika a léčba kardiomyopatií

Znaménko nebo metoda	Dilatační kongestivní kardiomyopatie	Hypertrofická kardiomyopatie	Restriktivní kardiomyopatie
Patofyziologické znaky	Systolická dysfunkce	Diastolická dysfunkce, obstrukce ejekčního otvoru	Diastolická dysfunkce
Klinické vyšetření	Selhání RV a LV. Kardiomegalie. Funkční regurgitace na atrioventrikulárních chlopních S3 a S3	Angina pectoris, dušnost při námaze, synkopa, náhlá smrt, ejekční šelesty mitrální regurgitace, bifázický karotický puls s rychlým vzestupem a poklesem	Dušnost a slabost při námaze, insuficience levé komory, funkční regurgitace atrioventrikulárních chlopní
EKG	Nespecifické změny ST-T.	Ischemie a hypertrofie levé komory. Hluboké zuby ve svodech z septální oblasti.	Hypertrofie levé komory nebo nízká voltáž
Echokardiografie	Dilatované hypokinetické komory, tromby v srdečních dutinách. Nízká ejekční frakce.	Hypertrofie komor, mitrální systolický pohyb vpřed, asymetrická hypertrofie, deformace levé komory	Zvětšení tloušťky stěny, zmenšení velikosti dutiny. Diastolická dysfunkce levé komory
Rentgenové vyšetření	Kardiomegalie. Přetížení plicních žil.	Žádná kardiomegalie	Absence nebo mírná kardiomegalie
Hemodynamické znaky	Normální nebo zvýšená EDP. Nízká EF. Difuzně dilatované hypokinetické komory. Regurgitace na atrioventrikulárních chlopních.	Vysoký EDP, vysoká EF, velký subvalvulární tlakový gradient, mitrální regurgitace. Normální nebo snížený CO.	Vysoký EDP, hluboká a plochá diastolická tlaková vlna v levé komoře. Normální nebo snížený objemový objem (SV)
Předpověď	70% úmrtnost do 5 let	4% úmrtnost ročně	70% úmrtnost do 5 let
Zacházení	Diuretika, ACE inhibitory, ARB, beta-blokátory, spironolakton nebo eplerenon, implantabilní kardioverter-defibrilátor, biventrikulární kardiostimulátor, inotropní léky, antikoagulancia	Snížená kontraktilita po podání beta-blokátorů, verapamilu, disopyramidu, septální myotomie, katetrizační ablace s alkoholem. Atrioventrikulární kardiostimulátor.	Flebotomie pro hemochromatózu. Endokardiální resekce. Hydroxyurea u hypereosinofilie

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba dilatační kardiomyopatie

Léčitelné základní příčiny (např. toxoplazmóza, hemochromatóza, tyreotoxikóza, beriberi) by měly být upraveny. Jinak je léčba stejná jako u srdečního selhání: ACE inhibitory, beta-blokátory, blokátory aldosteronových receptorů, blokátory receptorů pro angiotenzin II, diuretika, digoxin a nitráty. Glukokortikoidy, azathioprin a koňský antithymocytární globulin se již nepoužívají: ačkoli tyto léky mohou zkrátit akutní fázi některých zánětlivých kardiomyopatií (např. akutní virové myokarditidy nebo myokarditidy u sarkoidózy), nezlepšují dlouhodobý výsledek. Antivirotika jsou neúčinná.

Vzhledem k možnosti tvorby intrakavitárních trombů se k prevenci systémových nebo plicních embolií používá profylaktická perorální antikoagulace, ačkoli neexistují žádné kontrolované studie, které by účinnost této léčby podporovaly. Významné arytmie se léčí antiarytmiky, ačkoli agresivní léčba srdečního selhání snižuje riziko arytmie. Pokud AV blokáda postupuje do chronické dilatační fáze, může být nutný trvalý kardiostimulátor, ale AV blokáda, ke které dochází během fáze akutní myokarditidy, často odezní, takže trvalé kardiostimulátory obvykle nejsou nutné. Pokud má pacient rozšířený komplex QRS a závažné klinické projevy, lze zvážit biventrikulární stimulaci.

Prevence dilatační kardiomyopatie

Pacienti s rizikem vzniku dilatační kardiomyopatie (rodinná anamnéza tohoto onemocnění, příbuzní s rozvojem těžkého srdečního selhání v mladém věku) by se měli vyhýbat profesionálnímu sportu a volbě profesí spojených s přepracováním.

Pokud je u pacienta zjištěna dilatační kardiomyopatie, hlavním cílem je zabránit progresi srdečního selhání,

Hlavní směry hodnocení rizikových faktorů dilatační kardiomyopatie, srdečního selhání a použité indikátory:

• dotazníky;
• psychologické testování (úroveň úzkosti);
• posouzení zdravotního stavu v souvislosti s funkčním stavem a klinickými projevy, prognóza komplikací (rozdělení do rizikových skupin; identifikace „vysoce rizikové“ skupiny);
• monitorování rizik ovlivňujících zdraví (monitorování a kontrola expozice);
• posouzení účinnosti preventivních intervencí a léčby (metody zotavení; dodržování lékařských doporučení a předpisů, motivace, školení v technikách zotavení a jejich srovnávací charakteristika).

Předpověď

Vzhledem k pesimistické prognóze jsou pacienti s dilatační kardiomyopatií často kandidáty na transplantaci srdce. Mezi kritéria výběru patří absence přidružených systémových onemocnění, psychiatrických poruch a ireverzibilně vysoký plicní cévní odpor. Vzhledem k tomu, že srdcí k transplantaci je málo, přednost se dává mladším pacientům (obvykle mladším 60 let).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Historie problému

Termín „dilatační kardiomyopatie“ se objevil relativně nedávno (1957). Nicméně jeden z prvních podrobných popisů ruského vědce S. S. Abramova (1897) o izolovaném onemocnění myokardu se subakutním průběhem u dříve zdravého 28letého rolníka, které skončilo fatálně 4 měsíce po nástupu prvních projevů městnavého srdečního selhání, je velmi zajímavý. S. S. Abramov zaznamenal především prudkou dilataci všech částí srdce, přičemž „...levá komora je natolik natažená, že její samotná kapacita převyšuje kapacitu ostatních tří dutin srdce dohromady. Její stěna je poněkud ztenčená, masité břevna a papilární svaly se zdají být tenké v důsledku nadměrného natažení komor.“ Podle Ju. I. Novikova a M. A. Stulovové to byl S. S. Abramov, kdo napsal jeden z prvních popisů DCM. Definice pojmu „kardiomyopatie“, jeho klasifikace a terminologie byly opakovaně zvažovány jak v domácí (Vinogradov AV a kol., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH a kol.), tak v zahraniční (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. a kol.) literatuře a v současnosti se nadále studují.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]