Transplantace srdce

Transplantace srdce je příležitostí pro pacienty s terminálním srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční, arytmiemi, hypertrofickou kardiomyopatií nebo vrozenou srdeční vadou, kteří mají vysoké riziko úmrtí a příznaky tak závažné, že vylučují optimální použití léků a zdravotnického vybavení.

Transplantace srdce může být indikována u pacientů, které nelze po infarktu myokardu nebo po netransplantační operaci srdce odstavit od dočasných srdečních podpůrných zařízení, nebo u pacientů se srdečními komplikacemi v důsledku plicních onemocnění vyžadujících transplantaci plic. Absolutní kontraindikací je plicní hypertenze; relativní kontraindikace zahrnují selhání orgánů (plicní, ledvinové, jaterní) a lokální nebo systémové infiltrativní poruchy (srdeční sarkom, amyloidóza).

Všechny orgány se odebírají od dárců s mozkovou smrtí, kteří musí být mladší 60 let, mít normální srdeční a plicní funkce a nesmí mít v anamnéze ischemickou chorobu srdeční ani jiná srdeční onemocnění. Dárce a příjemce musí mít shodnou krevní skupinu a velikost srdce. Asi 25 % příjemců zemře dříve, než je nalezen vhodný dárcovský orgán. Ventilátory a umělá srdce poskytují pacientům čekajícím na transplantaci dočasnou hemodynamiku. Pokud však tato zařízení zůstanou zavedena po delší dobu, existuje riziko sepse, selhání zařízení a tromboembolie.

Celosvětové statistiky ukazují, že po rychlém nárůstu v polovině 80. let 20. století dosáhl roční počet transplantací srdce průměrně asi 3000 a od té doby se kvůli omezené dostupnosti dárcovských orgánů významně nezměnil. Nárůst počtu transplantací srdce byl doprovázen přirozeným hromaděním zkušeností s prováděním operací a zvýšením přežití příjemců. Před zavedením cyklosporinu bylo jednoleté přežití přibližně 40 %. Zavedení cyklosporinu do široké klinické praxe spolu s intenzivním imunologickým monitorováním endomyokardiální biopsií a aktivní léčbou rejekce lymfospecifickými monoklonálními protilátkami zvýšilo přežití příjemců na 80 % po jednom roce a na více než 70 % po 5 letech sledování. Některá centra uvádějí, že čtyřletá míra přežití dosahuje 90 %. Další podmíněné výsledky, jako je hodnocení kvality života pacientů, jsou také považovány za velmi povzbudivé.

Anestezie během ortotopické transplantace srdce má určité charakteristiky spojené s počáteční závažností stavu pacienta, nutností zastavit srdce příjemce, připojit ho k přístroji pro srdeční tep, specifickým účinkem léků na denervované srdce atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziologické změny u terminálního srdečního selhání

Většina pacientů zařazených na čekací listinu na transplantaci srdce se nachází v terminálním stádiu srdečního selhání, které je na pozadí vyčerpaných kompenzačních možností prakticky nepřístupné terapeutickým metodám. Terminální stádium onemocnění může být důsledkem vrozených nebo získaných onemocnění srdce nebo cévního systému. Hlavními příčinami jsou ischemická a chlopenní vada srdce, stejně jako primární kardiomyopatie. V závislosti na příčině předcházejí nástupu dekompenzace období fyziologické adaptace různého trvání, která obvykle končí projevem městnavého srdečního selhání. Od okamžiku, kdy se tento syndrom projeví, je prognóza 5letého přežití menší než 50 % a u pacientů s rychlou progresí symptomů je toto číslo ještě nižší.

Výskyt poruch rytmu a údaje naznačující selhání pumpy (např. nízká ejekční frakce) jsou prognosticky extrémně nepříznivé. U lézí levé komory (LK) je hlavním kompenzačním mechanismem zvýšení end-diastolického objemu LK, které prodlužuje klidovou dobu myokardiálních vláken a stimuluje jejich efektivnější kontrakci. Takové změny obnovují tepový objem za cenu zvýšeného tlaku v levé komore a zvýšeného přetížení plicních žil. Mezi další kompenzační mechanismy patří zvýšené hladiny katecholaminů a zvýšená produkce reninu, což vede k zadržování solí a vody v těle.

Progrese těchto patofyziologických mechanismů nakonec snižuje sílu a účinnost srdeční zástavy a vede k těžkému městnavému srdečnímu selhání, refrakternímu na konvenční farmakoterapii. V tomto bodě mohou být někteří pacienti stále léčeni ambulantně, protože mají malé funkční rezervy, zatímco jiní nemohou být ambulantně léčeni kvůli těžké dušnosti nebo závislosti na intravenózních inotropních lécích, mechanické podpoře oběhu a/nebo mechanické ventilaci.

Dlouhodobá období nízkého CO ohrožují funkce dalších životně důležitých orgánů a způsobují pasivní přetížení jater a prerenální azotemii. Postupná progrese nedostatečné perfuze samotného srdce vrcholí nevratným poklesem srdeční funkce. Transplantace srdce může být indikována v kterékoli z těchto fází a dokonce i poté, co je mechanická oběhová podpora nezbytná. Míra přežití je prokázána jako relativně vysoká i u pacientů vyžadujících mechanickou oběhovou podporu jako dočasné opatření před transplantací, a také u pacientů, kterým je dočasně implantováno umělé srdce.

Typickými diagnózami pro transplantaci jsou ischemická kardiomyopatie s LVEF nižší než 20 %, idiopatická a virová kardiomyopatie a některé vrozené vady. Indikací k transplantaci srdce je stav pacienta odpovídající třídě IV dle Newyorské kardiologické asociace (extrémně závažný) a nepříznivá prognóza, která přetrvává i přes intenzivní farmakoterapii.

Těžká plicní hypertenze s průměrnými hodnotami PAP nad 50 mm Hg je považována za kontraindikaci transplantace srdce a mírné zvýšení plicního tlaku je faktorem predisponujícím k dysfunkci srdce dárce. Mezi absolutní kontraindikace patří těžká plicní hypertenze, protože pravá komora normálního srdce dárce není schopna rychle zvládnout prudce zvýšený, zavedený odpor plicních cév a rychle dochází k dekompenzaci.

U takových pacientů je šancí na přežití transplantace srdce a plic nebo transplantace komplexu srdce a plic.

Transplantace srdce nebo komplexu srdce a plic je metodou volby u pacientů s terminálním stádiem plicních onemocnění komplikovaných selháním pravé komory nebo v terminálním stádiu vrozené srdeční vady se sekundárním postižením plicních cév - Eisenmengerův syndrom. Specifický patologický symptomatický komplex u potenciálních příjemců zahrnuje primární plicní hypertenzi, emfyzém, mnohočetnou plicní embolii, cystickou fibrózu, granulomatózní a fibrotická plicní onemocnění. Vhodnými dárcovskými orgány jsou srdce a plíce, včetně tracheálního segmentu dostatečné délky.

Výběr potenciálních dárců může představovat určité obtíže související s možnou infekcí, poraněním, neurotoxickým plicním edémem a aspirací žaludečního obsahu. Pro optimální zachování plic je třeba se vyhnout hyperoxii - FiO2 by neměl být vyšší než 0,4-0,5, saturace krve kyslíkem by měla být 90-100 %. Nadměrná infuze krystaloidů je nebezpečná, protože je důležité zabránit hromadění tekutiny v plicích.

Předoperační příprava

Přestože kandidáti na transplantaci srdce dostávají v předoperačním období intenzivní farmakoterapii, většina z nich má známky dysfunkce různých tělesných systémů. Nízký CO může vést k chronickému pasivnímu přetížení jater, hepatomegalii a přítomnosti ascitu v břišní dutině. Na straně plic je pozorováno plicní žilní přetížení a intersticiální edém. Známky žilní kongesce jsou zhoršeny rozvojem oligurie a prerenální azotémie, zvýšením hladiny reninu a plazmatických katecholaminů. Periodické poruchy vědomí v důsledku nízkého CO nejsou neobvyklé.

Kandidáti na zákrok, jako je transplantace srdce, obvykle dostávají perorálně nebo intravenózně inotropní léky (např. digoxin, amrinon), vazodilatancia (kaptopril), diuretika a v případě potřeby antiarytmika. Pacienti s velkým, rozšířeným srdcem a nízkým srdečním výdejem jsou náchylní k tvorbě intrakardiálních trombů, a proto potřebují antikoagulancia (warfarin, nízkomolekulární heparin). Zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci infekčních komplikací, protože ty představují téměř polovinu úmrtí po transplantaci a jsou ještě rizikovější než syndrom odmítnutí transplantátu.

Premedikace

Diazepam i.m. 10–20 mg jednou denně 25–30 minut před příchodem pacienta na operační sál nebo Midazolam i.m. 7,5–10 mg jednou denně 25–30 minut před příchodem pacienta na operační sál

+

Difenhydramin 50-100 mg, jednou 25-30 minut před odvozem pacienta na operační sál nebo chloropyramin i.m. 20 mg, jednou 25-30 minut před odvozem pacienta na operační sál

+

Cimetidin IM 200 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál

+

Betamethason IM 4 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál.

Základní metody anestezie

Úvod do anestezie:

Diazepam i.v. 0,15–0,2 mg/kg, jednorázová dávka nebo Midazolam i.v. 0,2–0,25 mg/kg, jednorázová dávka nebo Flunitrazepam i.v. 0,02–0,025 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl i.v. 4-5 mcg/kg, jednorázová dávka

+

Atrakurium-besylát i.v. 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg), jednorázová dávka nebo pipekuronium-bromid i.v. 4–6 mg, jednorázová dávka nebo cisatrakurium-besylát i.v. 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg), jednorázová dávka

+

Ketamin intravenózně 1,5-1,1 mg/kg, jednorázově.

Kandidáti na transplantaci srdce jsou často na čekací listině dlouhodobě. Při výběru léků pro premedikaci a indukci je nutné vzít v úvahu stupeň astenie a duševní stabilitu těchto pacientů, přítomnost známek encefalopatie. Proto je třeba při předepisování premedikace používat předoperační sedaci s opatrností, zejména proto, že neefektivní práce srdce pacientů v terminálním stádiu srdečního selhání do značné míry závisí na zvýšené hladině endogenních katecholaminů. Tito pacienti jsou extrémně citliví na léky, které tlumí aktivitu centrálního nervového systému, a to v důsledku relativního snížení distribučního objemu, špatné periferní cirkulace a vysoké koncentrace léků v dobře prokrvených orgánech a tkáních.

Ať už je pacient v nemocnici již delší dobu, nebo byl přijat pouze na pohotovost, ukazuje se, že většina těchto pacientů nedávno jedla a situace přijetí srdce od dárce vyžaduje rychlé zahájení operace. Vyprázdnění žaludku sondou je nutné, ale je třeba vzít v úvahu okamžik možného perorálního podání cyklosporinu, předepsaného před operací.

Během indukce se používají snížené bolusové dávky léků. Řada studií naznačuje vhodnost pomalé infuze indukčních léků a jejich titrační metody. Hlavními látkami pro indukci jsou intravenózní anestetika (ketamin, etomidát), analgetika (fentanyl), nedepolarizující svalové relaxancia (pipekuroniumbromid, cisatrakurium besylát atd.). Různé typy ataralgezie (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) v kombinaci s analgetikem fentanylem (4-5 mcg/kg) a/nebo ketaminem (1,7-1,9 mg/kg) se úspěšně používají k indukci anestezie před transplantací srdce. Udržování anestezie: (celková vyvážená anestezie na bázi isofluranu)

Inhalace isofluranu 0,6–2 MAC (v režimu minimálního průtoku)

+

Oxid dusný s kyslíkem inhalačně 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenózně bolus 0,1-0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností

+

Midazolam intravenózně bolus 0,5-1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo

Ketamin intravenózně 1,1–1,2 mg/kg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností

+

Diazepam intravenózně 0,08–0,13 mg/kg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Uvolnění svalů:

Atrakurium besylát IV 1-1,5 mg/kg/h nebo pipekuronium bromid IV 0,03-0,04 mg/kg/h nebo cisatrakurium besylát IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Během ortotopické transplantace ve fázi před připojením umělé srdeční pumpy by měly být veškeré manipulace se srdcem minimální, aby se zabránilo posunutí intrakardiálních trombů. Hlavním úkolem anesteziologa je udržovat hemodynamickou stabilitu a vyloučit použití velkých dávek inotropních léků, intraaortální balonkové pumpy, umělé levé komory a nouzového spuštění umělé srdeční pumpy. Při dosažení hluboké anestezie je možné se vyhnout oběhové depresi, pokud se vyhnete použití anestetik s kardiodepresivními a výraznými vazodilatačními vlastnostmi, přičemž se upřednostňuje fentanyl nebo malé dávky ketaminu. Vypočítané dávky léků podávaných pomocí perfuzoru jsou 1,1–1,2 mg/kg/h ketaminu, 0,08–0,13 mg/kg/h diazepamu, 4–7 mcg/kg/h fentanylu a 0,03–0,04 mg/kg/h pipekuronium-bromidu. Většina výzkumníků upozorňuje na nutnost velmi opatrného přístupu ke snižování afterloadu u pacientů s primární plicní hypertenzí a hypertrofickou kardiomyopatií, protože srdce těchto pacientů není schopno zvýšit produktivitu v reakci na vazodilataci.

Po postupné kanylaci duté žíly a aorty se zahájí extrapulmonální kardiopulmonální bypass a pacienti se chladí stejně jako při rutinní kardiochirurgii na 26–28 °C. Objemová perfuzní rychlost je 2,4–2,6 l/min. U příjemců s těžkou metabolickou acidózou a vysokým kyslíkovým dluhem může být nutné podávat perfuzi vyšší rychlostí, dokud se tyto parametry normalizují. Během období hypotermie se nemocné srdce odstraní. Poté se provádějí chirurgické anastomózy mezi stěnami síní dárcovského srdce a pahýlem síně příjemce. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby přední stěna dárcovského srdce byla i během anastomózy zadní stěny chladná, protože předčasné ohřátí může následně způsobit nedostatečnou funkci pravé komory. Srdce se naplní studeným fyziologickým roztokem, aby se vytlačila většina vzduchu, provede se aortální anastomóza a po opakovaném odstranění vzduchu se svorky uvolní (ukončení doby ischemie). Poměrně často se elektromechanická aktivita spontánně obnoví a závěrečnou částí zákroku je anastomóza plicní tepny.

Mnoho pacientů s terminálním srdečním onemocněním dostává udržovací terapii diuretiky - mannitolem nebo furosemidem.

Intraoperačně mohou potřebovat udržovat dostatečnou diurézu, takže v některých případech je nutné napojit hemofiltraci nebo plazmaferézu. V tomto případě je důležité neustále sledovat elektrolytovou rovnováhu s ohledem na zvláštní citlivost transplantovaného srdce na hladinu draslíku v krevní plazmě. Pro účinnou prevenci a snížení frekvence srdečních arytmií je nutné udržovat hladinu draslíku v plazmě alespoň 4,5 mmol/l.

V mnoha centrech se bezprostředně před odstraněním arteriální svorky podává intravenózně 500 mg methylprednisolonu, aby se zabránilo „hyperakutní“ imunitní reakci:

Methylprednisolon intravenózně 500 mg, jednorázová dávka.

Ihned po uvolnění arteriální svorky je obvykle pozorován pomalý atrioventrikulární rytmus nebo AV blok. V tomto okamžiku se často zahájí infuze isoproterenolu nebo jiného katecholaminu s pozitivním chronotropním účinkem, aby se dočasně udržela srdeční frekvence. Většina arytmií odezní, ale v některých případech tvrdohlavě přetrvávají i bez rejekce. Nakonec přibližně 5 % příjemců vyžaduje implantaci trvalého kardiostimulátoru. Pokud je srdeční frekvence nižší než 60–70 tepů za minutu, zavedou se epikardiální elektrody a zahájí se stimulace.

Bezprostředně po transplantaci je srdce často suboptimální a mnoho transplantačních center rutinně používá kontinuální infuzi inotropních léků. Reakce na infuzi katecholaminů jsou obecně podobné jako u jiných pacientů po operaci srdce.

Výrazně zvýšená plicní vazospasmus (PVR) je kontraindikací ortotopické transplantace. Nicméně, i u pacientů s původně normálním PAP se může v době ukončení kardiopulmonálního bypassu objevit přechodný plicní vazospasmus, který může způsobit život ohrožující pravostranné srdeční selhání. Infuze alprostadilu, syntetického PG E1, rychlostí 0,025–0,2 mg/kg/min, může být účinná při odlehčení pravého srdce. Aby se však udržel systémový cévní odpor, je někdy nutná současná infuze alprostadilu a norepinefrinu:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Norepinefrin IV 10-20 ng/kg/min.

Zvýšený PVR během operace se často snižuje, což umožňuje ukončení infuze alprostadilu. V kritických případech lze použít mechanické podpůrné metody, které se úspěšně používají v různých fázích operace.

Monitorování a indukce anestezie u zákroku, jako je transplantace srdce nebo srdce a plic, jsou obecně stejné jako u transplantace srdce, ale je důležité si uvědomit, že úplné zastavení ventilace během zákroku a plicní hypertenze jsou dalšími faktory, které mohou vést k hemodynamické nestabilitě. CPB by měla být připravena k zahájení kdykoli. Obtíže s výměnou plynů během indukce mohou vést k hyperkapnii nebo hypoxii a zvýšit PVR. Pacienti s vrozenou srdeční chybou (ICHS) mohou mít obousměrné intrakardiální zkraty, převážně zprava doleva, což vede k těžké hypoxémii. Takové zkraty mohou také způsobit paradoxní vzduchovou embolii, proto je třeba dbát na to, aby se v infuzních linkách netvořily bubliny. Chronicky cyanotičtí pacienti mají často výraznou polycytémii (hematokrit > 60 %) a vykazují poruchy koagulace. U všech příjemců jsou upřednostňovány velké endotracheální trubice, aby se usnadnily terapeutické bronchoskopie. Zvláštní pozornost je třeba věnovat opatřením k prevenci poškození tracheální sliznice, zavedení endotracheální trubice do minimální hloubky a umístění nafukovací manžety nad tracheální anastomózou.

V období před kardiopulmonálním bypassem (KPB) mohou být chirurgické manipulace komplikovány mnohočetnými pleurálními srůsty a možným krvácením. Během KPB se implantuje blok srdce a plic, což je relativně jednoduché a provádí se postupnými anastomózami trachey, pravé síně a aorty. Provedení tracheální anastomózy zahrnuje určitou techniku, která zabraňuje divergenci stehů, jako je obalení linie stehu vaskularizovaným omentem. Aby se snížilo riziko poškození anastomózních stehů, snižuje se tlak v tracheobronchiálním stromě snížením dechového objemu se zvýšením dechové frekvence. Kromě toho se snižuje podíl kyslíku v plynné anestetické směsi, čímž se snižuje parciální tlak kyslíku v plicích.

Během operace se může plicní poddajnost a výměna plynů zhoršit v důsledku plicního krvácení nebo nedostatečné ochrany, proto je často nutný PEEP. Bronchoskopie se používá k nafouknutí transplantovaných plic za účelem uvolnění mechanické obstrukce sekretem. Pooperační bronchospasmus může vyžadovat intenzivní terapii bronchodilatancii, včetně beta-adrenergních agonistů, aminofylinu a halotanu.

Mezi zvláštnosti chirurgického zákroku patří skutečnost, že brániční, vagusový a rekurentní laryngeální nervy mohou být poškozeny jak transekcí, tak lokálním ochlazením. Vzhledem k rozsáhlé disekci mediastina a pleury může být časné období po KPB komplikováno krvácením, které vede ke koagulopatii.

Ihned od okamžiku obnovení krevního oběhu transplantovaným komplexem srdce a plic začíná inotropní podpora katecholaminy (isoproterenol, dobutamin, dopamin atd.), která pokračuje v pooperačním období několik dní. Pro prevenci plicního edému se udržuje negativní bilance tekutin.

Adjuvantní terapie

Odpovídají těm, které se používají při jiných transplantacích orgánů a při operacích srdce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantace srdce u dětí

V polovině 90. let 20. století počet transplantací srdce pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS) převyšoval počet transplantací srdce pro dilatační kardiomyopatii, což jasně svědčilo o prioritním využití tohoto postupu u dětí, jelikož většina příjemců byla mladší 5 let. Celková úmrtnost malých dětí však zůstává vyšší než u dospívajících a dospělých (1leté přežití je 76 % oproti 81 %). Většina časných úmrtí je způsobena srdečními komplikacemi – vyskytují se v přítomnosti složité cévní anatomie, se zvýšeným PVR a s předchozí srdeční operací. Plicní hypertenze je dobře známou kontraindikací transplantace srdce u dospělých, ale u dětí je často obtížné přesně kvantifikovat rozsah hypertenze. Pokud jsou hodnoty PVR vysoké, pravá komora normálního štěpu se nedokáže rychle adaptovat na afterload a rozvíjí se refrakterní pravostranné srdeční selhání. Dlouhodobé přežití může být omezeno akcelerovanou formou koronární aterosklerózy, stejně jako u dospělých.

Na rozdíl od běžné praxe u jiných transplantovatelných orgánů mají novorozenci obecně uznávané indikace pro zákrok, jako je transplantace srdce, definované arteriální atrézií a syndromem hypoplastického levého srdce. Pokud je nutná rekonstrukce aortálního oblouku, je obvykle nutná hluboká hypotermie a zástava oběhu. Nesoulad v poloze nebo disproporce velkých cév a abnormální umístění systémových a/nebo plicních žil mohou tento zákrok komplikovat a tyto faktory brání tomu, aby roční přežití novorozenců podstupujících operaci překročilo 66 %.

Procedura transplantace srdce

Dárcovské srdce je uloženo v hypotermii. Musí být transplantováno do 4–6 hodin. Příjemce je připojen na přístroj srdce-plíce; srdce příjemce je odebráno, přičemž zadní stěna pravé síně je zachována in situ. Dárcovské srdce je poté transplantováno ortotopicky s vytvořením anastomóz aorty, plicní tepny a žil; jednoduchá anastomóza spojuje zbývající zadní stěnu síně s dárcovským orgánem.

Imunosupresivní režimy se liší, ale jsou podobné režimům používaným při transplantaci ledvin a jater (např. monoklonální protilátky proti receptoru IL-2, inhibitory kalcineurinu, glukokortikoidy). Alespoň jedna epizoda odmítnutí (průměrně 2 nebo 3) se vyskytuje u 50–80 % pacientů; většina je asymptomatická, ale u 5 % se rozvine dysfunkce plicní ventilace nebo síňové arytmie. Výskyt akutního odmítnutí vrcholí v prvním měsíci, v následujících 5 měsících klesá a po 1 roce se ustálí. Mezi faktory, které zvyšují riziko odmítnutí, patří nízký věk, pohlaví příjemce a dárce ženy, černošská rasa dárce a nesoulad HLA. Riziko odmítnutí zvyšuje také cytomegalovirová infekce.

Protože poškození štěpu může být nevratné a katastrofické, provádí se endomyokardiální biopsie každoročně k vyhodnocení rozsahu a distribuce infiltrátů mononukleárních buněk a přítomnosti poškozených myocytů. Diferenciální diagnóza zahrnuje perioperační ischemii, cytomegalovirovou infekci a idiopatickou infiltraci B-buněk (Quiltyho změny). Mírná rejekce (stadium 1) bez významných klinických projevů nevyžaduje žádnou léčbu; středně těžká až těžká rejekce (stadium 2 až 4) nebo mírná rejekce s klinickými projevy se léčí glukokortikoidy a antithymocytárním globulinem nebo v případě potřeby OTZ.

Hlavní komplikací je vaskulární léze srdečního alograftu, což je forma aterosklerózy, při které dochází k difúznímu zúžení nebo obliteraci cévního lumen (u 25 % pacientů). Jedná se o polyetiologické onemocnění a jeho vývoj závisí na věku dárce, studené nebo reperfuzní ischemii, dyslipidémii, užívání imunosupresiv, chronické rejekci a virové infekci (adenovirus u dětí, cytomegalovirus u dospělých). Pro včasnou diagnózu se během endomyokardiální biopsie často provádí zátěžový test nebo koronární angiografie s intravaskulárním ultrazvukem nebo bez něj. Léčba spočívá v agresivním snížení lipidů, diltiazemu a profylakticky lze použít everolimus 1,5 mg perorálně dvakrát denně.

Jaká je prognóza transplantace srdce?

Jednoletá míra přežití je 85 % a následná roční úmrtnost je přibližně 4 %. Mezi prediktory jednoleté úmrtnosti před transplantací patří potřeba předoperační ventilace nebo ALV, kachexie, ženské pohlaví příjemce nebo dárce a jiná onemocnění než srdeční selhání nebo ischemická choroba srdeční. Mezi potransplantační prediktory patří zvýšené hladiny CRP a troponinu. Nejčastějšími příčinami úmrtí v prvním roce jsou akutní rejekce a infekce; příčinami úmrtí po prvním roce jsou vaskulopatie srdečního alograftu nebo lymfoproliferativní poruchy. Prognóza pro příjemce přežívající déle než 1 rok je vynikající; fyzická kapacita je nižší než obvykle, ale dostatečná pro každodenní aktivity a může se časem zvyšovat v důsledku sympatické reinervace. Více než 95 % pacientů dosahuje funkční třídy I dle Newyorské kardiologické asociace (NYHA) a více než 70 % se vrací do práce na plný úvazek.

Hodnocení stavu pacienta po transplantaci srdce

Časné pooperační období je nejobtížnější a nejkritičtější v adaptaci srdce dárce na nové operační podmínky. Výsledek operace je do značné míry určen výskytem selhání pravé komory, jehož incidence v této fázi dosahuje 70 %. Navzdory zdánlivé účinnosti a síle transplantovaného orgánu by se anesteziolog měl vyvarovat pokušení rychle zastavit infuzi isoproterenolu v postperfuzním nebo časném pooperačním období. Po vypnutí inotropní podpory může být pozorována bradyarytmie nebo atrioventrikulární blokáda a může být nutná dočasná srdeční stimulace. Téměř u všech pacientů v pooperačním období jsou zjištěny poruchy rytmu (u 81,2 % - supraventrikulární, u 87,5 % - ventrikulární). Spolu s poruchami rytmu srdce dárce se u pacientů poměrně často vyskytují arytmie zbývajících síní příjemce, syndrom slabosti sinusového uzlu. Někteří pacienti vyžadují implantaci permanentních kardiostimulátorů. Přítomnost trvale nízkého CO může být důsledkem odmítnutí nebo reperfuzního poškození. Jedinou definitivní metodou stanovení diagnózy je v tomto případě endomyokardiální biopsie.

Mezi příčiny dysfunkce pravé komory, která je typickou komplikací časného období po transplantaci, může patřit izolované selhání pravé komory se zvýšenou a normální PVR a selhání pravé komory v kombinaci se selháním levé komory. Izolované selhání pravé komory lze úspěšně léčit sympatomimetiky v kombinaci s vazodilatancii.

Nejnepříznivější je kombinace selhání pravé a levé komory, která může být důsledkem rozdílu mezi velikostmi srdce dárce a příjemce, stejně jako kontuze myokardu a hypoxického a metabolického poškození srdce v dárcovské fázi transplantace. Intenzivní péče u těchto pacientů vyžaduje použití velkých dávek inotropních léků a je doprovázena vysokou úmrtností.

Srdeční funkce se obvykle vrátí k normálním hodnotám během 3–4 dnů. Léčba inotropními léky se ukončí po stabilní stabilizaci srdečního výdeje. Intravenózní léky se postupně nahrazují perorálními. V prvních dnech po transplantaci je potřebná srdeční frekvence pro udržení optimálního srdečního výdeje 90–120 tepů/min. Charakteristickým rysem transplantovaného srdce je denervační symptomatický komplex. Patří sem absence bolesti v srdci i při koronární insuficienci, mírná tachykardie v klidu, absence reakce na atropin nebo Valsalvův manévr, přítomnost dvou vln P, absence reflexních změn srdeční frekvence během dýchání, tlak na karotický sinus a náhlé změny polohy těla. Příčinami těchto změn jsou nedostatečná regulace srdeční činnosti centrálním nervovým systémem, zejména parasympatickým systémem.

U pacientů, kteří dříve podstoupili operaci srdce a byli léčeni konvenčními metodami, se může vyvinout významné mediastinální krvácení a koagulopatie. Při kontinuálním udržování hemodynamické stability postupně mizí středně závažné předoperační orgánové dysfunkce. Pokud je však funkce transplantovaného srdce špatná, může se funkce orgánů s předoperačními dysfunkcemi rychle dekompenzovat. Vzhledem k vysokému riziku infekčních komplikací je nezbytná aktivní prevence a identifikace možných zdrojů horečky.

Většina pacientů dostává trojitý imunosupresivní režim (cyklosporin, azathioprin, prednisolon) a v některých centrech muromonab-CDS. V časném pooperačním období je častější bakteriální pneumonie s typickými nozokomiálními kmeny. Později se může objevit oportunní infekce CMV, pneumocystis nebo legionelou.

V pooperačním období, po zákrokech, jako je transplantace srdce nebo srdce a plic, se poměrně často vyskytují epizody odmítnutí, které jsou doprovázeny infiltráty, horečkou a zhoršením výměny plynů. Plicní štěpy mohou být odmítnuty bez významných abnormalit ve vzorcích endomyokardiální biopsie, takže nízká hodnota CO nemusí být nutně známkou odmítnutí. Příjemci jsou také vysoce náchylní k bakteriální pneumonii, která má klinický obraz odmítnutí, takže pro stanovení přesné diagnózy může být nutná bronchoalveolární laváž nebo transbronchiální biopsie. Závažným problémem brzy po transplantaci srdce a plic je selhání tracheální stehové linie, které může vést k fatální mediastinitidě. Později se u významného počtu přeživších rozvine obliterující bronchiolitida. Její etiologie je stále neznámá, ale je jasně spojena s progresivním snižováním tolerance fyzické zátěže.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]