Restriktivní kardiomyopatie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Restriktivní kardiomyopatie je charakterizována neroztažitelnými stěnami komor, které odolávají diastolickému plnění. Postižena je jedna nebo obě komory, nejčastěji levá. Mezi příznaky restriktivní kardiomyopatie patří únava a dušnost při námaze. Diagnóza se stanoví echokardiograficky. Léčba restriktivní kardiomyopatie je často neúčinná a nejlépe je řešit příčinu. Někdy je účinná chirurgická intervence.

Restriktivní kardiomyopatie (RCM) je nejméně častou formou kardiomyopatie. Dělí se na neobliterující (infiltrace myokardu patologickou látkou) a obliterující (endokardální a subendokardiální fibróza). Dále existuje difúzní a fokální typ (kdy změny postihují pouze jednu komoru nebo část jedné komory).

Kód MKN-10

142.5. Jiná restriktivní kardiomyopatie.

Příčiny restriktivní kardiomyopatie

Restriktivní kardiomyopatie patří do skupiny kardiomyopatií smíšené geneze, tj. mající znaky dědičného i získaného onemocnění.

Restriktivní změny v myokardu mohou být způsobeny různými lokálními i systémovými stavy. Je obvyklé rozlišovat mezi primární (idiopatickou) a sekundární formou restriktivní kardiomyopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny restriktivních změn v myokardu

Myokardiální:

• Neinfiltrativní.
  • Idiopatická RCM.
  • Rodina KMP.
  • Hypertrofická kardiomyopatie.
  • Sklerodermie.
  • Elastom (pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetická kardiomyopatie.
• Infiltrativní.
  • Amyloidóza.
  • Sarkoidóza.
  • Tuková infiltrace.
  • Gaucherova choroba.
  • Fabryho choroba.
• Skladovací choroby.
  • Hemochromatóza.
  • Glykogenosa.

Endomyokardiální:

• Endomyokardiální fibróza.
• Hypereozinofilní syndrom.
• Karcinoid.
• Metastatická léze.
• Radiační expozice.
• Toxické účinky antracyklinu.
• Léky (přípravky s obsahem rtuti, bisulfan, serotonin, methysergid, ergotamin).

Idiopatická restriktivní kardiomyopatie je „diagnóza vyloučení“, stav, kdy se vyvíjejí typické morfologické (intersticiální fibróza) a fyziologické (restrikce) změny bez možnosti určit specifické příčiny jejich vzniku.

Může se rozvinout v jakémkoli věku. Jsou známy případy familiárního onemocnění. Existuje souvislost s myopatiemi kosterního svalstva.

Mezi genetické faktory způsobující RCM se v současné době rozlišují: mutace sarkomerových proteinů [troponin I (RCM +/- HCM), lehké řetězce esenciálního myosinu], familiární amyloidóza [transthyretin (RCM + neuropatie), polypový alergen (RCM + neuropatie)], desminopatie, elastom (pseudoxantoma elasticum), hemochromatóza, Andreola-Fabryho choroba, glykogenózy.

Mezi onemocnění a stavy, které způsobují sekundární restriktivní kardiomyopatii (nefamiliární nebo negenetická forma, ESC, 2008), patří: amyloidóza, sklerodermie, endomyokardiální fibróza [hypereozinofilní syndrom, idiopatická fibróza, chromozomální abnormality, léky (serotonin, methysergid, ergotamin, přípravky rtuti, bisulfan)], karcinoidní onemocnění srdce, metastatické léze - ozařování, antracyklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amyloidóza

Postižení srdce je nejpravděpodobnější u primární amyloidózy a je prediktorem špatné prognózy. Amyloidní depozita infiltrují a dokonce nahrazují normální kontraktilní jednotky myokardu. Myokard se stává rigidní, hustý, ztluštělý, ale dilatace dutin se obvykle nevyvíjí. Během echokardiografie se myokard infiltrovaný amyloidem jeví jako jasný a zrnitý. Ukládání amyloidu v síních a atrioventrikulární zóně vede k různým poruchám rytmu a vedení vzruchů. K objasnění diagnózy lze použít endomyokardiální biopsii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sklerodermie

U systémové sklerodermie se může vyvinout restriktivní kardiomyopatie. Jedním z mechanismů kardiovaskulárního poškození u sklerodermie je rozvoj progresivní myokardiální fibrózy, která způsobuje těžkou diastolickou dysfunkci myokardu.

Endomyokardiální fibróza a Loefflerova eozinofilní kardiomyopatie.

Oba stavy jsou spojeny s hypereosinofilií a eozinofilní endokarditidou Loefflera a typicky se vyskytují v Severní Africe a Jižní Americe.

Infiltrace u hypereozinofilního syndromu postihuje primárně endokard komor a atrioventrikulární chlopně. Ztluštění endokardia, parietální trombóza a endomyokardiální fibróza vedou k zmenšení dutin (částečné obliteraci) a zhoršenému plnění komor. Charakteristická je mitrální a trikuspidální regurgitace, stejně jako zvětšení síní. Většina pacientů umírá do dvou let od začátku onemocnění.

Jiná infiltrativní a akumulační onemocnění

Restriktivní změny v myokardu lze detekovat u mnoha infiltrativních onemocnění.

Gaucherova choroba je onemocnění, při kterém dochází k hromadění cerebrosidu v orgánech v důsledku nedostatku enzymu beta-glukocerebrosidázy.

Hurlerův syndrom je charakterizován ukládáním mukopolysacharidů v intersticiu myokardu, chlopních a arteriálních stěnách.

Fabryho choroba je dědičná porucha metabolismu glykosfingolipidů, která vede k intracelulární akumulaci glykolipidů.

Hemochromatóza je dědičné onemocnění metabolismu železa, které vede k jeho hromadění v orgánech, včetně myokardu. Poškození srdce se obvykle rozvíjí po cukrovce a jaterní cirhóze.

U systémové sarkoidózy se může vyvinout intersticiální granulomatózní zánět v myokardu s poruchou diastolické funkce, stejně jako s rozvojem arytmií a blokád. Následně se rozvíjí fibróza a zhoršená kontraktilita myokardu. Poškození srdce u sarkoidózy může mít různé varianty průběhu: subklinické, pomalu progredující nebo fatální, s rozvojem náhlé smrti v důsledku poruch rytmu a vedení vzruchů. Ložiska postižení myokardu lze identifikovat pomocí scintigrafie s [ ²⁰¹ TI| nebo [ ⁶⁷ Ga] s následnou endomyokardiální biopsií.

Další omezující podmínky

Karcinoidní srdeční onemocnění je pozdní komplikací karcinoidního syndromu. Závažnost poškození srdce koreluje se stupněm zvýšení hladiny serotoninu a jeho metabolitů v krvi. Hlavním patologickým příznakem je tvorba fibrózního plátu na endokardu pravého srdce, včetně chlopní. To vede k diastolické dysfunkci pravé komory, trikuspidální regurgitaci a systémové žilní kongesci.

Během léčby protinádorovými léky antracyklinové skupiny, serotoninem, lékem proti migréně methysergidem, ergotaminem, anorektiky (fentermin) a některými dalšími (rtuťové léky, bisulfan) se může vyvinout léková restriktivní kardiomyopatie.

Radiační poškození srdce (radiační srdeční onemocnění) může také vést k RCM. Většina případů se vyvine jako komplikace lokální radioterapie mediastina, obvykle u Hodgkinovy choroby.

Patogeneze restriktivní kardiomyopatie

Patogeneze restriktivní kardiomyopatie je dobře známa. Některá onemocnění, která způsobují restriktivní kardiomyopatii, postihují i jiné tkáně. Infiltrace myokardu amyloidem (amyloidóza) nebo železem (hemochromatóza) obvykle postihuje i další orgány, někdy i koronární tepny. Sarkoidóza a Fabryho choroba mohou také způsobit abnormality vodivého systému. Löfflerův syndrom (varianta hypereosinofilního syndromu s primárním postižením srdce), který se vyskytuje v tropických zemích, začíná jako akutní arteritida s eozinofilií, následovaná tvorbou trombu na endokardu, chordách a atrioventrikulárních chlopních, a poté postupuje do fibrózy. Endokardiální fibroelastóza, která se vyskytuje v mírných pásmech, postihuje pouze levou komoru.

Ztluštění endokardia nebo infiltrace myokardu (někdy s odumíráním myocytů, infiltrací papilárního svalu, kompenzační hypertrofií myokardu a fibrózou) se může objevit v jedné (obvykle levé) nebo v obou komorách. To má za následek dysfunkci mitrální nebo trikuspidální chlopně, což vede k regurgitaci. Funkční regurgitace na AV chlopních může být důsledkem infiltrace myokardu nebo ztluštění endokardia. Pokud je postižena tkáň uzlin a převodního systému, sinoatriální uzel funguje špatně, což někdy vede k různým AV blokádám.

Důsledkem je diastolická dysfunkce s rigidní, nepoddajnou komorou, sníženým diastolickým plněním a vysokými plnícími tlaky, což vede k plicní žilní hypertenzi. Systolická funkce se může zhoršit, pokud je kompenzační hypertrofie infiltrovaných nebo fibrotických komor nedostatečná. Mohou se tvořit intrakavitární tromby, což vede k systémové embolii.

Příznaky restriktivní kardiomyopatie

Průběh restriktivní kardiomyopatie závisí na povaze a závažnosti srdečního poškození a může se pohybovat od subklinického až po fatální, včetně náhlé srdeční smrti.

Raná stadia restriktivní srdeční choroby se vyznačují výskytem slabosti, rychlé únavy, paroxysmální noční dušnosti. Angina pectoris chybí, s výjimkou některých forem amyloidózy.

V pozdějších stádiích se městnavé srdeční selhání vyvíjí bez známek kardiomegalie s převahou selhání pravé komory. Typicky dochází k významnému zvýšení centrálního žilního tlaku, rozvoji hepatomegalie, ascitu a otoku krčních žil. Příznaky restriktivní kardiomyopatie mohou být nerozeznatelné od příznaků konstriktivní perikarditidy.

Poruchy vedení vzruchů jsou nejčastější u amyloidózy a sarkoidózy, tromboembolické komplikace - u Löfflerovy kardiomyopatie.

Fibrilace síní je charakteristická pro idiopatickou restriktivní kardiomyopatii.

Mezi příznaky patří námahová dušnost, ortopnoe a (pokud je postižena pravá komora) periferní edém. Únava může být způsobena zhoršeným srdečním výdejem v důsledku obstrukce komorového plnění. Časté jsou síňové a komorové arytmie a atrioventrikulární blok, ale angina pectoris a synkopa jsou vzácné. Příznaky jsou podobné jako u konstriktivní perikarditidy.

Diagnóza restriktivní kardiomyopatie

Fyzikální vyšetření odhaluje oslabení srdečních ozv, nízkou amplitudou a zrychlený puls v krčních tepnách, plicní chřepy a výrazné zduření krčních žil s rychlým ústupem. Čtvrtá srdeční ozva (S4 ₎ je přítomna téměř vždy. Třetí srdeční ozva (S3 ₎ je detekována méně často a musí být odlišena od prekordiálního kliknutí u konstriktivní perikarditidy. V některých případech se objevuje zvuk funkční mitrální nebo trikuspidální regurgitace, spojený s tím, že infiltrace myokardu nebo endokardiální tepny nebo fibróza mění tepny nebo konfiguraci komor. Paradoxní puls se nevyskytuje.

Pro diagnózu je nutné EKG, rentgen hrudníku a echokardiografie. EKG obvykle ukazuje nespecifické změny v segmentu ST a vlně G, někdy nízkou voltáž. Mohou se vyskytnout patologické vlny Q, které nesouvisejí s předchozím IM. Někdy je detekována hypertrofie levé komory v důsledku kompenzační hypertrofie myokardu. Na rentgenových snímcích hrudníku je velikost srdce často normální nebo zmenšená, ale v pozdní fázi amyloidózy nebo hemochromatózy může být zvětšená.

Echokardiografie obvykle ukazuje normální systolickou funkci. Dilatované síně a hypertrofie myokardu jsou běžné. U RCM je echostruktura myokardu neobvykle jasná v důsledku amyloidózy. Echokardiografie pomáhá odlišit konstriktivní perikarditidu od ztluštěného perikardu, zatímco paradoxní pohyb septa se může vyskytnout u obou poruch. V případech nejisté diagnózy je nutné CT k vizualizaci perikardiální struktury a MRI může ukázat patologii myokardu u onemocnění spojených s infiltrací myokardu (např. amyloid nebo železo).

Srdeční katetrizace a biopsie myokardu jsou zřídka nutné. Pokud je provedena, katetrizace odhalí vysoký tlak v síních u restriktivní kardiomyopatie s výrazně sníženými vlnami y a časným diastolickým poklesem, po kterém následuje vysoká diastolická plató v křivce tlaku v komorách. Na rozdíl od změn u konstriktivní perikarditidy je diastolický tlak v levé komoře obvykle o několik milimetrů rtuťového sloupce vyšší než diastolický tlak v pravé komoře. Angiografie odhalí normální velikosti komorových dutin s normální nebo sníženou systolickou kontrakcí. Může být přítomna regurgitace AV chlopně. Biopsie může odhalit endokardiální fibrózu a ztluštění, infiltraci myokardu železem nebo amyloidem a chronickou fibrózu myokardu. Koronární angiografie je normální, pokud amyloidóza nepostihuje epikardiální koronární tepny. Někdy srdeční katetrizace nemá diagnostický význam a občas se doporučuje torakotomie k vyšetření perikardu.

K identifikaci nejčastějších příčin restriktivní kardiomyopatie jsou nutná vyšetření (např. rektální biopsie pro amyloidózu, testy metabolismu železa nebo biopsie jater pro hemochromatózu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika restriktivní kardiomyopatie

Ve všech případech nevysvětlitelného selhání pravé komory musí být vyloučena restriktivní kardiomyopatie.

RCM je třeba odlišit především od konstriktivní perikarditidy, která má podobné hemodynamické změny. Na rozdíl od RCM lze konstriktivní perikarditidu úspěšně léčit chirurgicky, proto je důležité tyto stavy včas odlišit.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba restriktivní kardiomyopatie

V současné době neexistují specifické metody léčby idiopatických a familiárních forem restriktivní kardiomyopatie. To je možné pouze u některých jejích sekundárních variant (například hemochromatóza, amyloidóza, euroidóza atd.).

Léčba restriktivní kardiomyopatie je zaměřena na zmírnění symptomů a prevenci komplikací.

Zlepšení diastolického plnění komor se dosahuje kontrolou srdeční frekvence (beta-blokátory, verapamil).

Diuretika se předepisují ke snížení plicní a systémové kongesce.

Úloha ACE inhibitorů u restriktivních onemocnění myokardu není jasná.

Digoxin by měl být používán pouze v případech významného snížení systolické funkce levé komory.

S rozvojem AV bloku dochází k prudkému poklesu síňové frakce v komorovém plnění, což může vyžadovat instalaci dvoukomorového elektrického kardiostimulátoru.

Většina pacientů s restriktivní kardiomyopatií vyžaduje antiagregační nebo antikoagulační léčbu.

Neúčinnost konzervativní léčby je indikací k transplantaci srdce nebo jiným chirurgickým léčebným metodám (endokardiektomie, náhrada srdeční chlopně).

Diuretika by měla být používána s opatrností, protože mohou snižovat předpětí. Neroztažitelné komory jsou pro udržení srdečního výdeje vysoce závislé na předpětí. Srdeční glykosidy jen velmi málo zlepšují hemodynamiku a mohou být nebezpečné u amyloidní kardiomyopatie, která často způsobuje extrémní citlivost na digitalis. Látky snižující afterload (např. nitráty) mohou způsobit hlubokou hypotenzi a obvykle jsou neúčinné.

Pokud je diagnostikována včas, může být účinná specifická léčba hemochromatózy, sarkoidózy a Loefflerova syndromu.

Prognóza restriktivní kardiomyopatie

Prognóza je pesimistická, podobná jako u dilatační kardiomyopatie, protože diagnóza je často stanovena v pozdním stádiu onemocnění. Většina pacientů nereaguje na žádnou léčbu. Lze nabídnout pouze symptomatickou a substituční terapii.

Pětiletá míra přežití je asi 64 %, desetiletá míra přežití pacientů s idiopatickou RCM je 50 %, většina přeživších má těžké srdeční selhání.