Hydroperikard

Perikard je vláknitá membrána obklopující srdce – osrdečník, v jehož dutině se pod vlivem různých patologických faktorů může hromadit přebytečná tekutina, což se diagnostikuje jako hydroperikard, perikardiální výpotek (efúze) nebo vodnatelnost osrdečníku. Tento stav může být život ohrožující a vyžaduje detekci a adekvátní léčbu.

Nezánětlivý perikardiální výpotek má kód ICD-10 I31.3.

Epidemiologie

Podle zahraničních studií je mezi příčinami výpotku v perikardiální dutině 15–30 % perikarditida a různé infekce; 12–23 % onkologie; 5–15 % patologie pojivové tkáně; 15–20 % iatrogenní příčiny.

V rozvojových zemích je více než 60 % případů hydroperikardia způsobeno tuberkulózou. V přítomnosti HIV je perikardiální výpotek pozorován v průměru u čtvrtiny pacientů. Idiopatický hydroperikard představuje až polovinu případů.

U novorozenců s nízkou porodní hmotností se prevalence akumulace perikardiální tekutiny během parenterální výživy centrálním žilním katétrem odhaduje na 1–3 % (s úmrtností v důsledku srdeční tamponády až 30–40 %). [ 1 ]

Příčiny hydroperikard

Jakékoli hromadění tekutiny v tělních dutinách může být příznakem onemocnění. Mezi nejčastější příčiny hydroperikardu patří:

• zánět osrdečníku - exsudativní, virová a tuberkulózní perikarditida;
• městnavé srdeční selhání;
• akutní infarkt myokardu s rozvojem Dresslerova syndromu; [ 2 ]
• virová myokarditida; [ 3 ]
• parazitární infekce osrdečníku, například trichinelózou;
• autoimunitní onemocnění, jako je revmatická choroba srdeční, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes (SLE);
• metastázy rakoviny plic, rakoviny prsu, melanomu, non-Hodgkinova lymfomu; [ 4 ]
• tupá a penetrující poranění v oblasti srdce.

Hydroperikard se pozoruje u pneumonie, zejména pokud je způsobena mykoplazmou nebo Haemophilus influenzae, s komplikacemi ve formě pleuritidy, perikarditidy nebo myokarditidy.

Hydroperikard se vyskytuje u hypotyreózy - její myxedematózní formy a autoimunitní tyreoiditidy.

Specialisté pozorují souvislost mezi hydroperikardem a hromaděním tekutiny v jiných dutinách. Zejména výpotek v jedné nebo obou pleurálních dutinách nebo hydrothorax a hydroperikard se objevují v případech levé exsudativní pleuritidy (zejména tuberkulózní), plicní sarkoidózy, srdečního selhání, myokarditidy, systémového lupusu (SLE) a poranění hrudníku.

U pacientů s edematózními syndromy - srdečními nebo nefrotickými, stejně jako s jaterní cirhózou, se může současně vyvinout edém podkožní tkáně - anasarka, hydroperikard a ascites, tj. když se tekutina hromadí v břišní dutině ve formě peritoneálního výpotku.

Nahrazení plicních buněk pojivovou tkání - pneumofibróza a hydroperikard jsou nejčastěji spojeny s takovým autoimunitním onemocněním, jako je systémová sklerodermie. Více si přečtěte v publikaci - Charakteristiky poškození srdce u systémové sklerodermie

Kromě toho je iatrogenní původ akumulace tekutiny v perikardu možný: po operaci otevřeného srdce; po radioterapii mediastinálních maligních nádorů a obecné chemoterapii rakoviny; při dlouhodobém užívání některých vazodilatancií, antituberkulózních a antiepileptických léků. [ 5 ], [ 6 ]

Často se pozoruje idiopatický hydroperikard.

Hydroperikard u plodu a novorozence

Za hlavní faktory způsobující hydroperikard u plodu jsou považovány intrauterinní infekce; chromozomální abnormality; Rhesus konflikt během těhotenství; prenatální anémie, srdeční selhání, generalizovaný fetální edém - vodnatelnost s anasarkou, hydrothorax a perikardiální výpotek; srdeční vada v podobě výčnělku stěny (divertikulu) levé komory.

Vrozený hydroperikard je u novorozenců vzácný a nadbytek tekutiny v perikardiálním vaku může být důsledkem anémie, hypoalbuminémie, srdečního selhání, ale i brániční kýly, částečného posunutí bránice do hrudní dutiny nebo perikardiální hypertrofie s kompresí plic (a těžkou plicní insuficiencí).

U velmi předčasně narozených dětí může být perikardiální výpotek idiopatický nebo způsoben problémy s funkcí srdce a plic. Navíc u dětí s velmi nízkou porodní hmotností, které jsou v porodnici na parenterální výživě centrálním žilním katétrem, se může vyvinout komplikace v podobě hromadění tekutiny v perikardu.

Rizikové faktory

Odborníci uvádějí následující rizikové faktory pro rozvoj hydroperikardu:

• virové, bakteriální, plísňové infekce a parazitární infestace;
• systémová zánětlivá onemocnění a autoimunitní onemocnění pojivové tkáně;
• patologie aorty, zejména její disekce (u dětí - s dědičným Marfanovým syndromem);
• problémy se štítnou žlázou a nedostatek hormonu stimulujícího štítnou žlázu;
• selhání ledvin s urémií;
• cirhóza;
• metabolické poruchy a anémie;
• onkologická onemocnění a metastázy rakovinných nádorů;
• cévní katetrizace, kardiochirurgie, hemodialýza (která může způsobit komplikace).

Patogeneze

Perikard, vak připojený k bránici, hrudní kosti a žeberní chrupavce, obsahuje srdce, kořeny aorty a další velké krevní cévy. Mezi dvěma vrstvami perikardu (parietální a viscerální) se nachází prostor nebo dutina s malým množstvím (přibližně 20–30 ml) tekutiny obsahující bílkoviny, mezoteliální buňky, lymfocyty, granulocyty, makrofágy a enzymy. Tekutina je potřebná k ochraně myokardu před infekcemi a ke snížení tření na jeho vnějším povrchu během srdečních kontrakcí.

Patogeneze hydroperikardu se vysvětluje zvýšenou produkcí perikardiální tekutiny (exsudátu) v reakci na zánětlivý proces nebo poškození tkáně. Současně se v cytoplazmě srdečních buněk, erytrocytů a mononukleárních fagocytů (tkáňových makrofágů) zvyšuje hladina a aktivita řady enzymů (cyklooxygenázy, laktátdehydrogenázy atd.).

Také v důsledku zvýšení systémového žilního, kapilárního hydrostatického a osmotického tlaku je narušena drenáž a reabsorpce perikardiální tekutiny kapilárami a lymfatickými cévami její parietální vrstvy.

V případě infekce nebo změny kapilárních membrán se tvoří exsudát; v případě systémových onemocnění se tvoří transudát.

Symptomy hydroperikard

Klinické příznaky hydroperikardu do značné míry závisí na rychlosti hromadění tekutiny, ale ne vždy souvisí s jejím objemem.

Pokud se přebytečná tekutina tvoří během několika dní, jedná se o akutní hydroperikard; pokud tvorba exsudátu trvá týden až tři měsíce, je stav považován za subakutní; u chronického hydroperikardu proces trvá déle než tři měsíce.

A pokud dochází k postupnému hromadění serózní tekutiny, pak výrazné příznaky mohou chybět i v případech jejího středního objemu (200–250 ml). [ 7 ]

Stávající klasifikace hydroperikardu podle objemu, která rozlišuje tři hlavní stupně:

• minimální nebo malý hydroperikard – s akumulací tekutiny menší než 100 ml (silueta srdce na rentgenovém snímku je zvětšena o méně než 10 mm nebo velikost echonegativního prostoru zobrazeného během echokardiografie nepřesahuje 10 mm);
• - středně těžký stupeň – 100-500 ml (zvětšení obrysů srdce o 10-20 mm a velikost echonegativního prostoru je také 20 mm);
• masivní hydroperikard – více než 500 ml (se siluetou srdce přesahující normu o více než 20 mm, se stejným numerickým ukazatelem dle echokardiografického vyšetření).

Nahromaděná tekutina způsobuje zvýšení tlaku v perikardiální dutině a vede k kompresnímu účinku na srdce, takže prvními příznaky budou kompenzační tachykardie a pocit tíhy na hrudi vlevo.

Hydroperikard se může projevit také jako: dušnost a potíže s dýcháním vleže; snížený krevní tlak a závratě; nepravidelný srdeční tep a oslabený puls; cyanóza a otok obličeje; otok povrchových žil na krku, stejně jako bolest na hrudi (za hrudní kostí nebo v oblasti srdce) vyzařující do lopatky a ramene a suchý kašel - zejména u pacientů s masivním perikardiálním výpotkem.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí hydroperikardu? Rychlá akumulace tekutiny v perikardu může způsobit těžkou kompresi srdce se zhoršením průtoku krve a nedostatkem kyslíku v těle v důsledku omezení diastolického plnění srdce a snížení tepového objemu a srdečního výdeje. V akutních situacích to může vést k srdeční tamponádě s poruchou hemodynamiky a kritickou hypotenzí, která může vést k úmrtí.

Možné důsledky a komplikace chronického hydroperikardu jsou navíc spojeny s fibrózním ztluštěním a kalcifikací stěn perikardiálního vaku, diagnostikovaným jako konstriktivní perikarditida neboli „pancéřované“ srdce.

Diagnostika hydroperikard

Diagnóza hydroperikardu zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření a kompletní srdeční vyšetření.

Jsou nutné obecné klinické a podrobné biochemické krevní testy (na různé protilátky, eosinofily, hladinu TSH atd.). Při podezření na bakteriální nebo nádorovou etiologii výpotku je nutné biochemické vyšetření perikardiální tekutiny (na bakterie, viry, nádorové markery). Pro odběr vzorku se provádí punkce - diagnostická perikardiocentéza pod echokardiografickou nebo rentgenovou kontrolou. V těchto případech může být nutná perikardiální biopsie.

Rozhodující roli hraje instrumentální diagnostika – instrumentální metody vyšetření srdce. Na EKG s hydroperikardem a velkým množstvím exsudátu se tedy pozoruje střídavé napětí komorového komplexu (QRS): když je levá komora blízko povrchu hrudníku, zvyšuje se a když je komora vychýlena, snižuje se. Odborníci to nazývají „kývání“ srdce v perikardu. [ 8 ]

Rentgen hrudníku s akumulací tekutiny v osrdečníku odhalí zvětšenou siluetu srdce, ale pokud je objem výpotku nevýznamný, rentgen jej neukáže.

Na CT vyšetření hrudníku jsou známkami hydroperikardu rozšířené srdeční kontury s nízkou hustotou (až 20-30 HU). CT a MRI se však obvykle nepoužívají k diagnostice perikardiálních výpotků, protože nejúčinnější zobrazovací metodou je v tomto případě ultrazvuk srdce - echokardiografie. A k detekci tekutiny v pleurální dutině - ultrazvuk hrudníku. [ 9 ], [ 10 ]

Ultrazvukové příznaky hydrotoraxu a hydroperikardu - anechoický (echonegativní) prostor v pleurální dutině a mezi dvěma vrstvami perikardu, za srdcem (v atrioventrikulární drážce). Navíc v perikardiální dutině je tekutina obvykle identifikována pouze v systole, kdy se srdce pohybuje od vnitřního povrchu perikardiálního vaku.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s exsudativní perikarditidou, hemoperikardiem a hypertrofií srdečního svalu. Exsudativní výpotek se také odlišuje od transsudátu. [ 11 ]

Léčba hydroperikard

Pokud je to možné, léčba hydroperikardu by měla eliminovat jeho základní příčinu a volba metody je určena především etiologií. Léčí se tedy perikarditida nebo myokarditida, pneumonie nebo pleuritida, hypotyreóza nebo rakovina. [12 ]

Při farmakoterapii perikardiálního výpotku zánětlivého původu se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), tj. léky jako: Aspirin (0,7-1 g denně po dobu 10 dnů); Ibuprofen (0,6 g dvakrát denně); Indomethacin (50 mg dvakrát denně). Je třeba mít na paměti, že tyto léky jsou kontraindikovány u gastritidy a žaludečních vředů.

K léčbě hydroperikardu způsobeného mikrobiální infekcí se předepisují antibiotika a v případech srdečního selhání diuretika (s monitorováním hladiny sodíku v séru).

V případě opakovaných výpotků se používají NSAID a kolchicin (denní dávka - 1 mg) a v případech systémových zánětlivých onemocnění - glukokortikoidy, například prednisolon nebo dexamethason (denní dávka je 0,2-0,5 mg na kilogram tělesné hmotnosti). [ 13 ]

Neměli byste sami – bez konzultace s lékařem – používat lidové prostředky – zejména bylinnou léčbu, odvary z listů brusinky, medvědice lékařské, kýly nahé, přesličky rolní nebo bahenní lagerstremy. [ 14 ]

Chirurgická léčba zahrnuje odstranění tekutiny nahromaděné v osrdečníku, všechny podrobnosti v publikaci - Perikardiální punkce, perikardiocentéza [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pokud se výpotek často opakuje, lze provést minimálně invazivní zákrok k vytvoření tzv. perikardiálního okna, což je malý otvor ve výstelce osrdečníku pro odtok nahromaděné tekutiny. [ 18 ]

Prevence

Ve většině případů neexistuje způsob, jak zabránit vzniku hydroperikardu. [ 19 ]

Předpověď

Vzhledem k tomu, že hydroperikard vzniká z různých důvodů, nemusí být prognóza jeho výsledku ve všech případech stejně příznivá. Malé akumulace serózní tekutiny se však mohou spontánně vyřešit nebo vyžadovat minimální terapeutický zásah.