Hydroperikard

Perikard je vláknitá membrána obklopující srdce - perikard, v jehož dutině se pod vlivem různých patologických faktorů může hromadit přebytečná tekutina, která je diagnostikována jako hydroperikard, perikardiální výpotek (výpotek) nebo vodnatelnost perikardiálního vaku. Tento stav může být život ohrožující a vyžaduje identifikaci a adekvátní léčbu.

Nezánětlivý perikardiální výpotek je kódem I31.3 v ICD-10.

Epidemiologie

Podle zahraničních studií patří mezi příčiny perikardiálního výpotku 15–30% perikarditidy a různých infekcí; 12-23% - onkologie; 5-15% - patologie pojivové tkáně; 15–20% jsou iatrogenní příčiny.

V rozvojových zemích je tuberkulóza příčinou hydroperikardu ve více než 60% případů. V přítomnosti HIV se perikardiální výpotek vyskytuje v průměru u čtvrtiny pacientů. Idiopatické hydroperikard tvoří až polovinu případů.

U novorozenců s podváhou se prevalence akumulace tekutin v perikardiální dutině během parenterální výživy centrálním žilním katétrem odhaduje na 1–3% (s úmrtností na srdeční tamponádu až 30–40%). [1]

Příčiny hydroperikard

Jakákoli akumulace tekutiny v tělních dutinách může být známkou onemocnění. Mezi nejčastější příčiny hydroperikardu patří:

• zánět perikardiálního vaku - exsudativní, virová a  tuberkulózní perikarditida ;
• městnavé  srdeční selhání ;
• akutní infarkt myokardu s rozvojem  Dresslerova syndromu ; [2]
• virová myokarditida ;[3]
• parazitární poškození perikardu, například  trichinózou ;
• autoimunitní onemocnění, jako je  revmatické onemocnění srdce , revmatoidní artritida,  systémový lupus erythematodes  (SLE);
• metastázy rakoviny plic, rakoviny prsu, melanomu, non-Hodgkinova lymfomu; [4]
• tupé a pronikavé trauma do srdce.

Hydroperikard je pozorován u pneumonie, zvláště pokud je způsoben mykoplazmou nebo Haemophilus influenzae - s komplikacemi ve formě pleurisy, perikarditidy nebo myokarditidy.

Hydroperikard se vyskytuje při hypotyreóze - formě myxedému a autoimunitní tyroiditidě.

Odborníci pozorují souvislost hydroperikardu s akumulací tekutiny v jiných dutinách. Zejména výpotek v jedné nebo obou pleurálních dutinách nebo hydrothorax a hydroperikard se objevují v případech levostranné  exsudativní pleurisy  (zejména tuberkulózy), plicní sarkoidózy, srdečního selhání, myokarditidy, SLE. Poranění hrudníku.

U pacientů s  edematózními syndromy  - srdečními nebo nefrotickými, stejně jako s cirhózou jater, se může současně vyvinout edém podkožní tkáně - anasarca, hydroperikard a  ascites , to znamená, když se v břišní dutině hromadí tekutina ve formě peritoneální výpotek.

Náhrada plicních buněk pojivovou tkání - pneumofibróza a hydroperikard jsou nejčastěji spojovány s takovým autoimunitním onemocněním, jako je systémová sklerodermie. Přečtěte si více v publikaci -  Vlastnosti poškození srdce u systémové sklerodermie

Kromě toho je možný iatrogenní původ akumulace  tekutin v perikardu : po operaci otevřeného srdce; po radiační terapii pro mediastinální malignity a obecnou chemoterapii rakoviny; při dlouhodobém užívání určitých vazodilatancií, antituberkulózy a antiepileptik. [5], [6]

Idiopatická hydroperikard je často známá.

Hydroperikard u plodu a novorozenců

Hlavními faktory způsobujícími hydroperikard u plodu jsou intrauterinní infekce; chromozomální abnormality; konflikt rhesus během těhotenství ; prenatální anémie, srdeční selhání, generalizovaný otok plodu - vodnatelný s anasarkou, hydrotoraxem a perikardiálním výpotkem; srdeční onemocnění ve formě výčnělku stěny (divertikul) levé komory.

Vrozené hydroperikard u novorozenců je vzácné a přebytečná tekutina v perikardiálním vaku může být důsledkem anémie, hypoalbuminemie, srdečního selhání, diafragmatické kýly, částečného vytěsnění bránice do hrudní dutiny nebo perikardiální hypertrofie s kompresí plic (a těžkou plicní chorobou). Nedostatečnost).

Pokud jsou kojenci výrazně předčasní, je perikardiální výpotek idiopatický nebo kvůli problémům s fungováním srdce a plic. U kojenců s velmi nízkou porodní hmotností, kteří jsou v porodnici a dostávají  parenterální výživu  centrálním žilním katétrem, se navíc mohou vyvinout komplikace ve formě hromadění tekutin v perikardu.

Rizikové faktory

Odborníci odkazují na řadu rizikových faktorů pro rozvoj hydroperikardu:

• virové, bakteriální, plísňové infekce a parazitické invaze;
• systémová zánětlivá onemocnění a autoimunitní onemocnění pojivové tkáně;
• patologie aorty, zejména její disekce (u dětí - s dědičným Marfanovým syndromem);
• problémy s nedostatkem štítné žlázy a štítné žlázy;
• selhání ledvin s uremií;
• cirhóza jater;
• metabolické poruchy a anémie;
• onkologická onemocnění a metastázy rakovinných nádorů;
• cévní katetrizace, srdeční chirurgie, hemodialýza (která může způsobit komplikace).

Patogeneze

Perikardiální vak, který je připevněn k bránici, hrudní kosti a pobřežní chrupavce, obsahuje srdce, kořeny aorty a další velké krevní cévy. Mezi dvěma vrstvami  perikardu  (parietální a viscerální) je prostor nebo dutina s malým množstvím (asi 20 až 30 ml) tekutiny, která obsahuje bílkoviny, mezoteliální buňky, lymfocyty, granulocyty, makrofágy a enzymy. Tekutina je potřebná k ochraně myokardu před infekcemi a snížení tření na jeho vnějším povrchu během kontrakcí srdce.

Patogeneze hydroperikardu je vysvětlena zvýšením produkce perikardiální tekutiny (exsudátu) v reakci na zánětlivý proces nebo poškození tkáně. Kromě toho se v cytoplazmě srdečních buněk, v erytrocytech a mononukleárních fagocytech (tkáňové makrofágy) zvyšuje hladina a aktivita řady enzymů (cyklooxygenázy, laktátdehydrogenáza atd.).

Rovněž v důsledku zvýšení systémového venózního, kapilárního hydrostatického a osmotického tlaku je narušen odtok a reabsorpce tekutiny perikardu kapilárami a lymfatickými cévami parietální vrstvy.

Při infekci nebo změně kapilárních membrán se tvoří exsudát, u chorob systémové povahy transudát.

Symptomy hydroperikard

Klinické příznaky hydroperikardu do značné míry závisí na rychlosti akumulace tekutiny, ale ne vždy souvisí s jejím objemem.

Pokud se během několika dnů vytvoří přebytečná tekutina, hydroperikard je akutní; pokud tvorba exsudátu trvá od týdne do tří měsíců, stav se považuje za subakutní; s chronickým hylroperikardem proces trvá déle než tři měsíce.

A když k hromadění serózní tekutiny dochází postupně, pak výrazné příznaky mohou chybět i v případech jejího mírného objemu (200-250 ml). [7]

Existující a klasifikace objemového hydroperikardu, která rozlišuje mezi třemi hlavními stupni:

• minimální nebo malé hydroperikard - s akumulací méně než 100 ml tekutiny (silueta srdce na rentgenogramu je zvětšena o méně než 10 mm nebo velikost echo-negativního prostoru vizualizovaného echokardiografií nepřesahuje 10 mm);
• - mírný stupeň - 100-500 ml (zvýšení kontur srdce o 10-20 mm a velikost echo-negativního prostoru je také 20 mm);
• masivní hydroperikard - více než 500 ml (se siluetou srdce přesahující normu o více než 20 mm, se stejným číselným ukazatelem podle echokardiografického hodnocení).

Akumulovaná tekutina způsobuje zvýšení tlaku v perikardiální dutině a vede ke kompresnímu účinku na srdce, takže první příznaky se projeví kompenzační tachykardií a pocitem těžkosti v levé části hrudníku.

Hydroperikard se také může projevit: dušnost a dušnost při ležení; pokles krevního tlaku a závratě; porušení srdečního rytmu a oslabení pulzu; cyanóza a otok obličeje; otok povrchových žil na krku, stejně jako bolest na hrudi (za hrudní kostí nebo v oblasti srdce) vyzařující do lopatky a ramene a suchý kašel - zejména u pacientů s masivním perikardiálním výpotkem.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí hydroperikardu? Rychlá akumulace tekutiny v perikardu může způsobit silné stlačení srdce se zhoršeným průtokem krve a nedostatkem kyslíku v těle v důsledku omezení diastolického plnění srdce a snížení objemu cévní mozkové příhody a srdečního výdeje. V akutních situacích to může vést k  srdeční tamponádě  se zhoršenou hemodynamikou a kritickou hypotenzí, která může být fatální.

Možné následky a komplikace chronického hydroperikardu jsou navíc spojeny s vláknitým zesílením a kalcifikací stěn perikardu, diagnostikovaným jako konstriktivní perikarditida nebo „obrněné“ srdce.

Diagnostika hydroperikard

Diagnostika hydroperikardu zahrnuje anamnézu, vyšetření pacienta a kompletní  vyšetření srdce .

Jsou vyžadovány obecné klinické a podrobné biochemické krevní testy (pro různé protilátky, eozinofily, hladiny TSH atd.). Pokud existuje podezření na bakteriální nebo nádorovou etiologii výpotku, je nutná biochemická studie perikardiální tekutiny (pro bakterie, viry, nádorové markery). Pro získání vzorku se provede punkce - diagnostická perikardiocentéza pod kontrolou echokardiografie nebo rentgenového záření. V těchto případech může být vyžadována perikardiální biopsie.

Rozhodující roli hraje instrumentální diagnostika -  instrumentální metody pro vyšetření srdce . Takže na EKG s hydroperikardem s velkým množstvím exsudátu je pozorováno střídání napětí komorového komplexu (QRS): když je levá komora blízko povrchu hrudníku, zvyšuje se a když je komora se odchyluje, klesá. Odborníci tomu říkají „houpání“ srdce v perikardu. [8]

Rentgenový snímek hrudníku, když se tekutina hromadí v perikardiální dutině, odhalí zvětšení siluety srdce, ale pokud je objem výpotku zanedbatelný, neukáže to.

Při počítačové tomografii CT hrudníku jsou příznaky hydroperikardu zvětšení kontur srdce s nízkou hustotou (až 20 - 30 HU). CT a MRI se však obvykle nepoužívají k diagnostice perikardiálních výpotků, protože nejúčinnější zobrazovací metodou je v tomto případě ultrazvuk srdce -  echokardiografie . A identifikovat tekutinu v pleurální dutině - ultrazvuk hrudníku. [9], [10]

Ultrazvukové příznaky hydrothoraxu a hydroperikardu - anechoický (echo-negativní) prostor v pleurální dutině a mezi dvěma vrstvami perikardu, za srdcem (v atrioventrikulární drážce). Navíc v perikardiální dutině je tekutina obvykle identifikována pouze v systole, když se srdce vzdaluje od vnitřního povrchu perikardiálního vaku.

Diferenciální diagnostika

Provádí se diferenciální diagnostika s exsudativní perikarditidou,  hemoperikardem , svalovou hypertrofií srdce. Exsudativní výpotek se také liší od transudátu. [11]

Léčba hydroperikard

Pokud je to možné, léčba hydroperikardem by měla eliminovat jeho hlavní příčinu a výběr metody je určen především etiologií. To znamená, že  léčí perikarditidu  nebo myokarditidu, zápal plic nebo pleurisy, hypotyreózu nebo rakovinu. [12]

V lékové terapii perikardiálního výpotku zánětlivého původu se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), to znamená léky jako: Aspirin (0,7 - 1 g denně po dobu 10 dnů); Ibuprofen  (0,6 g dvakrát denně); Indomethacin (50 mg dvakrát denně). Je třeba mít na paměti, že u gastritidy a žaludečních vředů jsou tyto léky kontraindikovány.

Antibiotika jsou předepisována k léčbě hydroperikardu způsobeného mikrobiální infekcí a v případě srdečního selhání diuretik (s kontrolou sodíku v séru).

Pro opakované výpotky se používají NSAID a kolchicin (denní dávka - 1 mg) a v případě systémových zánětlivých onemocnění -  glukokortikoidy , například Prednisolon nebo Dexamethason (denní réva je 0,2-0,5 mg na kilogram tělesné hmotnosti). [13]

Samostatně se neoplatí - bez konzultace s lékařem - používat alternativní metody, zejména bylinné ošetření, odvar z listů brusinek, medvědí byliny, nahé kýly, přesličky nebo močálu. [14]

Chirurgická léčba je odstranění kapaliny, který se nahromadí v dutině perikardiální, podrobnosti v publikaci -  punkce perikardu pericardiocentesis  [15],  [16], [17]

S častými recidivami výpotku lze provést minimálně invazivní operaci k vytvoření takzvaného perikardiálního okna - malého otvoru ve výstelce perikardiálního vaku, který odvádí akumulující tekutinu. [18]

Prevence

Ve většině případů neexistuje způsob, jak zabránit výskytu hydroperikardu. [19]

Předpověď

Vzhledem k tomu, že se hydroperikard vyskytuje z různých důvodů, prognóza jeho výsledku nemůže být ve všech případech stejně příznivá. I když malé akumulace serózní tekutiny mohou spontánně zmizet nebo vyžadovat minimální terapeutický zásah.