Rhesus konflikt během těhotenství

Rh inkompatibilita (Rh) označuje nesoulad mezi Rh typy matky a plodu. Je spojena s rozvojem mateřské imunitní senzibilizace na Rh antigen a hemolytické choroby novorozence (HDN). Jedinec může být klasifikován jako Rh pozitivní, pokud jeho červené krvinky exprimují Rh antigen D; v opačném případě je jedinec považován za Rh negativní, pokud tento antigen chybí.[ 1 ] Tento jev se stává klinicky významným, pokud je Rh negativní matka senzibilizována na D antigen a následně produkuje protilátky proti D antigenu (tj. aloimunizace), které se mohou vázat na červené krvinky s Rh pozitivním fenotypem a potenciálně je ničit.[ 2 ] To je obzvláště znepokojivé, pokud Rh negativní matka očekává dítě s Rh pozitivním fenotypem, což může vést k následkům HDN od samovolně ubývající hemolytické anémie až po těžký hydrops plodu.

Epidemiologie

Rh inkompatibilita závisí na prevalenci Rh negativních krevních skupin, která se mezi populacemi liší. Výzkumníci odhadují, že výskyt Rh negativity je vyšší u jedinců kavkazského (severoamerického a evropského) původu (15 % až 17 %) než u jedinců afrického (4 % až 8 %) nebo asijského původu (0,1 % až 17 %; 0,3 %). Celosvětově se prevalence Rh onemocnění odhaduje na 276 případů na 100 000 živě narozených dětí, což je významné vzhledem k tomu, že přibližně 50 % neléčených případů HDN buď zemře, nebo se u nich v důsledku onemocnění rozvine poškození mozku. Pro srovnání, prevalence Rh onemocnění v rozvinutých zemích klesla na 2,5 na 100 000 živě narozených dětí, což lze připsat lepší perinatální a neonatální péči.[ 3 ],[ 4 ]

Příčiny Rhesus konflikt během těhotenství

95 % všech klinicky významných případů hemolytického onemocnění plodu je způsobeno nekompatibilitou s Rh faktorem, 5 % se systémem AB0. [ 5 ] Známá je i senzibilizace s jinými erytrocytárními antigeny (popsáno více než 10 izoserologických systémů) – Kellův, Kiddův, Duffyho, Lutheranův, Lewisův, MNSs, Pp atd., senzibilizace s popsanými antigeny je však extrémně vzácná. [ 6 ]

Rh faktor je systém alogenních lidských erytrocytárních antigenů, který je nezávislý na faktorech určujících krevní skupinu (systém ABO) a dalších genetických markerech. [ 7 ]

U Rh-negativních matek dochází k senzibilizaci matky v důsledku expozice antigenu Rh D. Obvykle k tomu dochází, když Rh-negativní matka nosí Rh-pozitivní plod nebo je jinak vystavena Rh-pozitivní krvi. Pokud však k expozici antigenu Rh D dojde během prvního těhotenství matky, nežádoucí účinky Rh inkompatibility obvykle neovlivní toto počáteční těhotenství, protože plod se často narodí dříve, než se vyvinou protilátky anti-D.[ 8 ] Jakmile se matka senzibilizuje, jsou další těhotenství vystavena riziku vzniku hemolytické choroby novorozence sekundární k Rh inkompatibilitě, pokud je plod Rh-pozitivní.[ 9 ]

Patogeneze

Existuje 6 hlavních Rh antigenů. Pro označení tohoto systému antigenů se používají 2 nomenklatury: Wienerova nomenklatura a Fisher-Reissova nomenklatura.

Podle Wienerovy nomenklatury jsou Rh antigeny označeny symboly Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Fisher-Reissova klasifikace je založena na předpokladu, že chromozom Rh obsahuje 3 místa pro 3 geny, které určují Rh faktor. V současné době je označení antigenu Fisher-Reiss doporučeno Výborem pro biologické standardy WHO. Každý genový komplex se skládá ze 3 antigenních determinant: D nebo absence D, C nebo c, E nebo e v různých kombinacích. Existence antigenu d dosud nebyla potvrzena, protože neexistuje gen zodpovědný za syntézu tohoto antigenu. Navzdory tomu se symbol d používá v imunohematologii k označení absence antigenu D na erytrocytech při popisu fenotypů. [ 10 ]

Často se používají dvě názvosloví současně. V tomto případě se symboly jednoho z označení uvádějí v závorkách, například Rh0(D).

Je tedy známo 6 genů, které řídí syntézu Rh faktoru, a existuje nejméně 36 možných genotypů Rh systému. Fenotypově lze však detekovat menší počet antigenů (5, 4, 3), což závisí na počtu homozygotních lokusů u jedince. Antigen Rh0(D) je hlavním antigenem Rh systému, který má největší praktický význam. Je obsažen v erytrocytech 85 % lidí žijících v Evropě. Na základě přítomnosti antigenu Rh0(D) na erytrocytech se rozlišuje Rh-pozitivní krevní skupina. Krev lidí, jejichž erytrocyty tento antigen postrádají, je klasifikována jako Rh-negativní. Antigen Rh0(D) se nachází v 1,5 % případů ve slabě exprimované geneticky podmíněné variantě - odrůdě Du.

Jedinci s Rh pozitivní krví mohou být homozygotní (DD) a heterozygotní (Dd), což má následující praktický význam [2]:

• Pokud je otec homozygotní (DD), což je případ 40–45 % všech Rh pozitivních mužů, pak se dominantní gen D vždy přenese na plod. U Rh negativní ženy (dd) bude tedy plod Rh pozitivní ve 100 % případů.
• Pokud je otec heterozygotní (Dd), což je pozorováno u 55–60 % všech Rh-pozitivních mužů, pak může být plod Rh-pozitivní v 50 % případů, protože je možné zdědit dominantní i recesivní gen.

U ženy s Rh-negativní krví, která je těhotná s mužem s Rh-pozitivní krví, bude mít plod v 55–60 % případů Rh-pozitivní krev. Stanovení heterozygotnosti otce představuje určité obtíže a nelze jej zavést do běžné praxe. Proto by těhotenství ženy s Rh-negativní krví s mužem s Rh-pozitivní krví mělo být považováno za těhotenství s plodem s Rh-pozitivní krví. [ 11 ]

Přibližně 1–1,5 % všech těhotenství u žen s Rh-negativní krví je komplikováno senzibilizací erytrocytů během těhotenství; po porodu se toto procento zvyšuje na 10 %. Tuto frekvenci významně snižuje použití imunoglobulinu anti-Rh0(D). [ 12 ]

Symptomy Rhesus konflikt během těhotenství

Ačkoli Rh inkompatibilita obvykle nevede ke klinickým příznakům u Rh negativní matky, důsledky pro Rh pozitivní plod mohou být významné. Mezi klinické projevy hemolytické anémie (HDN) sekundární k Rh inkompatibilitě patří letargie, bledost, žloutenka, sklerální ikterus, tachykardie, tachypnoe a hypotenze.[ 13 ] Hydrops fetalis je závažná, život ohrožující hemolytická anémie (která se projevuje alespoň dvěma z následujících příznaků: edém, perikardiální výpotek, pleurální výpotek, ascites) a je spojena s významnou úmrtností, odhadovanou na více než 50 %.[ 14 ]

Čtěte také: Rhesus konflikt během těhotenství - příznaky

Diagnostika Rhesus konflikt během těhotenství

Jak již bylo zmíněno, Rh inkompatibilita závisí na Rh statusu. Americká pracovní skupina pro preventivní služby (USPSTF) důrazně doporučuje, aby všechny těhotné ženy byly při první prenatální návštěvě testovány na krevní skupinu Rh(D) a protilátky (úroveň A). [ 15 ] USPSTF dále doporučuje opakované testování protilátek u všech nesenzibilizovaných Rh-negativních matek ve 24. až 28. týdnu těhotenství, pokud otec není Rh negativní (úroveň B). Testování protilátek by mělo být provedeno i při porodu. Po počátečním testování existuje řada výsledků:

• Pokud je matka Rh pozitivní, neexistuje žádné riziko aloimunizace bez ohledu na Rh typ plodu.
• Pokud je matka Rh negativní, lze aloimunizaci posoudit pomocí screeningu protilátek.
• Pokud má Rh-negativní matka pozitivní protilátky, je k určení další léčby a sledování těhotenství nutný potvrzující test, jako je Coombsův test.
• Pokud má matka Rh negativní test na protilátky, může být na Rh testován i otec.

Pokud je otec také Rh negativní, neexistuje riziko aloimunizace a komplikací Rh inkompatibility. Na druhou stranu, Rh pozitivní otec představuje 50% riziko, že plod bude mít Rh pozitivní červené krvinky a vyšší riziko komplikací Rh inkompatibility. Pokud je otec Rh pozitivní nebo nelze určit Rh status otce, může být nutné invazivnější testování.

U Rh-negativních matek, které mohly být vystaveny Rh-pozitivní fetální krvi, by mělo být posouzeno fetomaternální krvácení. Toto posouzení lze provést pomocí rozetového testu pro screening. Pozitivní výsledky screeningu lze potvrdit Kleihauer-Betkeho (KB) testem nebo průtokovou cytometrií ke stanovení procenta fetálních krvinek (na základě detekce fetálního hemoglobinu F) v mateřském oběhu a následným léčebným krokům.[ 16 ]

U prvního rupturovaného těhotenství pacientky se doporučuje sledovat titry mateřských protilátek. Titry se opakují měsíčně až do 24. týdne těhotenství a nejčastěji ve třetím trimestru. U pacientky s anamnézou HDN se mateřské titry nepoužívají k určení vhodné doby pro zahájení sledování plodu v následujícím těhotenství. Sledování plodu zahrnuje sériové Dopplerovské ultrazvukové vyšetření střední mozkové tepny (MCA) každé 1 až 2 týdny počínaje 24. týdnem těhotenství a prenatální testování počínaje 32. týdnem těhotenství. Maximální systolická rychlost MCA vyšší než 1,5 MoM je indikací ke kordocentéze ke stanovení hematokritu plodu a potřeby intrauterinní krevní transfuze.

Čtěte také: Rhesus konflikt během těhotenství - Diagnostika

Promítání

Spočívá ve stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Měly by ho podstoupit všechny ženy plánující těhotenství. U ženy s Rh negativní krví se testuje krevní skupina a Rh faktor partnera. [ 17 ]

Léčba Rhesus konflikt během těhotenství

Jedním z hlavních principů léčby Rh inkompatibility je prevence senzibilizace matky. Rh D imunoglobulin (RhIg) má významný vliv na prevenci Rh onemocnění. RhIg se skládá z protilátek anti-Rh D, které cílí na Rh pozitivní červené krvinky a zabraňují senzibilizaci matky. To snížilo míru aloimunizace z 16 % na méně než 1 %. Imunoprofylaxe RhIg navíc snížila prevalenci HDN spojené s protilátkami anti-D na méně než 1 %.

Pokud existuje riziko Rh inkompatibility u matky během těhotenství, měl by být nesenzibilizovaným Rh negativním ženám v 28. týdnu těhotenství podán profylaktický RhIg. Pokud se u dítěte po porodu zjistí, že je Rh pozitivní, měl by být stejným nesenzibilizovaným Rh negativním ženám podán RhIg do 72 hodin po porodu. Doporučená dávka RhIg ve Spojených státech je 300 mcg, což by mělo stačit k pokrytí až 15 ml Rh pozitivních červených krvinek (tj. 30 ml plné fetální krve). Americká akademie porodníků a gynekologů (ACOG) dále doporučuje, aby všechny Rh negativní ženy rodící Rh pozitivní dítě nejprve podstoupily kvalitativní screeningový test (rozetový test) a v případě potřeby provedly kvantitativní testování k určení správného počtu potřebných dávek imunoglobulinů.

Stejný princip imunoprofylaxe RhIg lze aplikovat na Rh-negativní matky, u kterých došlo k vysoce rizikovým událostem, které by mohly potenciálně vést k fetomaternálnímu krvácení, jak bylo diskutováno dříve. Doporučené dávkování RhIg dle ACOG se liší v závislosti na potenciálním scénáři fetomaternálního krvácení. Nižší dávky se zvažují pro události, ke kterým dochází v rané fázi těhotenství, protože celkový objem fetoplacentární krve je ve 12. týdnu 3 ml (1,5 ml fetálních červených krvinek); proto by se pro události v prvním trimestru mělo zvážit alespoň 50 mcg a po 12 týdnech 300 mcg.[ 18 ],[ 19 ]

Čtěte také: Rhesus konflikt během těhotenství - léčba