Hemolytické onemocnění novorozenců

Hemolytická choroba novorozence a plodu je izoimunní hemolytická anémie, která vzniká, když je krev matky a plodu nekompatibilní s erytrocytárními antigeny, přičemž antigeny jsou fetální erytrocyty a protilátky proti nim se tvoří v těle matky. Hemolytická choroba novorozence je diagnostikována přibližně u 0,6 % dětí. Perinatální úmrtnost je 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje hemolytickou chorobu novorozenců?

Imunitní konflikt, který je základem hemolytické choroby novorozence, může nastat, pokud je matka antigenně negativní a plod antigenně pozitivní. Při rozvoji GBPN způsobené Rh faktorem jsou erytrocyty matky Rh-negativní a erytrocyty plodu Rh-pozitivní, tj. obsahují O-faktor. Ke konfliktu (rozvoji GBPN) obvykle dochází během opakovaných těhotenství, protože je nutná předchozí senzibilizace.

Hemolytická choroba novorozence v důsledku neslučitelnosti krevních skupin se rozvíjí s krevní skupinou 0(1) matky a krevní skupinou A(II) nebo méně často B(III) plodu. Konflikt se může projevit již během prvního těhotenství. GBPN může vzniknout i v důsledku neslučitelnosti jiných vzácných antigenních systémů: Kellův, Lutheran atd.

Jak se rozvíjí hemolytická choroba novorozenců?

Pro rozvoj hemolytické choroby novorozence musí antigenně pozitivní fetální erytrocyty vstoupit do krevního oběhu antigenně negativní těhotné ženy. V tomto případě není důležitý ani tak samotný transplacentární transfer fetálních erytrocytů, jako spíše množství fetální krve vstupující do těla matky. Mezi faktory, které přispívají k izoimunizaci, zejména pokud jde o Rh faktor, patří:

• předchozí lékařské a nelékařské potraty;
• předchozí spontánní (jeden nebo více) potratů;
• předchozí mimoděložní těhotenství;
• předchozí porody (předčasné a donošené);
• invazivní diagnostické metody (amniocentéza, kordocentéza, odběr choriových klků);
• hrozba ukončení těhotenství.

Základem onemocnění je hemolýza (zničení) červených krvinek, způsobená nekompatibilitou krve matky a plodu z hlediska Rh faktoru, krevní skupiny a dalších krevních faktorů, která se vyskytuje ve 3.-4. měsíci nitroděložního vývoje a po porodu prudce narůstá.

Když antigenně pozitivní fetální erytrocyty vstoupí do krevního oběhu antigenně negativní ženy, její tělo produkuje anti-Rhesus neboli skupinové protilátky. Pokud protilátky patří do třídy IgG, procházejí transplacentárně do fetálního krevního oběhu, vážou se na antigenně pozitivní fetální erytrocyty a způsobují jejich hemolýzu.

Systém Rhesus antigenů se skládá ze šesti hlavních antigenů: C, c, D, d, E a e. Rhesus pozitivní erytrocyty obsahují faktor D, zatímco Rhesus negativní erytrocyty nikoli, ačkoli se v nich často nacházejí i jiné antigeny systému Rhesus. Fetální erytrocyty, které mají antigen D a vstupují do krevního oběhu Rh negativní těhotné ženy, vedou během prvního těhotenství k syntéze Rh protilátek, které patří do imunoglobulinů třídy M, které nepronikají placentou. Poté se produkují imunoglobuliny třídy G, které jsou schopny překonat placentární bariéru. Vzhledem k malému počtu fetálních erytrocytů a imunosupresivním mechanismům je primární imunitní odpověď u těhotné ženy snížena. Proto k realizaci konfliktu s Rh nekompatibilitou během prvního těhotenství prakticky nedochází a dítě se rodí zdravé. Při opakovaných těhotenstvích je rozvoj konfliktu možný a dítě se rodí s hemolytickou chorobou novorozence.

A- a B-antigeny se nacházejí na vnějším povrchu plazmatické membrány erytrocytu. Izoimunitní protilátky proti skupině A a B patří do třídy IgG, na rozdíl od přirozených skupinových protilátek - calamusu, které patří do třídy IgM. Izoimunitní protilátky se mohou kombinovat s odpovídajícími antigeny A a B a fixovat na jiné tkáně, včetně placentárních tkání. Proto se hemolytická choroba novorozence podle systému ABO může vyvinout již během prvního těhotenství, ale pouze v asi 10 % případů.

Pokud lze realizovat obě možnosti konfliktu, nejčastěji dochází ke konfliktu podle systému AB(0).

Rh faktor však není jedinou příčinou onemocnění. Může k němu dojít v důsledku neshody krevních skupin a dalších faktorů. Kromě toho může hemolytické onemocnění plodu vzniknout v důsledku nesouladu hlavních krevních skupin systému ABO mezi krví matky a plodu. Antigeny A a B, zděděné po otci, mohou u matky s krevní skupinou 0 způsobit tvorbu neúplných aglutininů, které na rozdíl od normálních α- a β-aglutininů mohou procházet placentární bariérou a způsobovat hemolýzu fetálních erytrocytů. Konflikt způsobený nesouladem v systému ABO se vyskytuje v 10 % případů a obvykle je benigní. Je třeba poznamenat, že nesoulad mezi krví plodu a matky nevede vždy k rozvoji onemocnění. Například Rh nekompatibilita se vyskytuje u 5–10 % těhotenství a Rh konflikt u 0,8 %.

Patogeneze edematózní formy hemolytické choroby novorozenců

Edematózní forma neboli fetální hydrops se vyskytuje, pokud hemolýza začíná in utero, přibližně od 18. do 22. týdne těhotenství, je intenzivní a vede k rozvoji těžké fetální anémie. V důsledku toho dochází k těžké fetální hypoxii, která způsobuje hluboké metabolické poruchy a poškození cévní stěny. Zvýšená propustnost cévní stěny vede k tomu, že albumin a voda se přesouvají z fetální krve do tkáňového intersticia. Současně se snižuje syntéza albuminu v játrech dítěte, což zhoršuje hypoproteinemii.

V důsledku toho se in utero tvoří celkový edematózní syndrom, rozvíjí se ascites, hromadí se tekutina v pleurálních dutinách, v perikardiální dutině atd. Snížení drenážní funkce lymfatického systému zhoršuje rozvoj ascitu a hromadění tekutiny v jiných dutinách těla. Hypoproteinémie, hromadění tekutiny v dutinách v kombinaci s poškozením cévní stěny vede k rozvoji srdečního selhání.

V důsledku erytroidní metaplazie v orgánech a výrazné fibrózy v játrech se tvoří hepato- a splenomegalie. Ascites a hepatosplenomegalie způsobují vysoké zvednutí bránice, což vede k plicní hypoplazii. Zvýšené množství nepřímého bilirubinu, které vzniká při hemolýze, se vylučuje z krve a tkání plodu placentou do těla matky, takže při porodu nedochází ke žloutence.

Patogeneze ikterické formy hemolytické choroby novorozenců

Ikterická forma onemocnění se vyvíjí, pokud hemolýza začne krátce před porodem. V důsledku destrukce červených krvinek se koncentrace nepřímého (nekonjugovaného) bilirubinu rychle a významně zvyšuje, což vede k následujícím změnám:

• akumulace nepřímého bilirubinu v lipidových látkách tkání, která způsobuje nažloutlé zbarvení kůže a bělma - žloutenka, a také v důsledku akumulace nepřímého bilirubinu v jádrech mozkové báze, což vede k jeho poškození s rozvojem neuronální nekrózy, gliózy a vzniku bilirubinové encefalopatie (jaderné žloutenky);
• zvýšení zátěže jaterní glukuronyltransferázy, což vede k vyčerpání tohoto enzymu, jehož syntéza začíná v jaterních buňkách až po narození, a v důsledku toho se hyperbilirubinémie udržuje a zesiluje;
• zvýšení vylučování konjugovaného (přímého) bilirubinu, což může vést k narušení vylučování žluči a rozvoji komplikace - cholestázy.

Stejně jako u edematózní formy se rozvíjí hepatosplenomegalie.

Patogeneze anemické formy hemolytické choroby

Anemická forma se rozvíjí, když se krátce před porodem do krevního oběhu plodu dostane malé množství mateřských protilátek. V tomto případě hemolýza není intenzivní a játra novorozence poměrně aktivně odstraňují nepřímý bilirubin. Dominuje anémie a žloutenka chybí nebo je minimálně projevena. Charakteristická je hepatosplenomegalie.

Příznaky hemolytické choroby novorozenců

Hemolytická choroba novorozence a plodu má tři klinické formy: anemickou, ikterickou a edematózní. Mezi nimi je nejzávažnější a prognosticky nejnepříznivější edematózní.

Společné klinické příznaky všech forem hemolytické choroby novorozenců: bledá kůže a viditelné sliznice v důsledku anémie, hepatosplenomegalie. Spolu s tím mají edematózní, ikterická a anemická forma své vlastní charakteristiky.

Edematózní forma

Nejzávažnější forma hemolytické choroby novorozenců. Klinický obraz je kromě výše uvedených příznaků charakterizován rozšířeným edematózním syndromem: anasarka, ascites, hydroperikard atd. Možné jsou krvácení na kůži, rozvoj DIC syndromu v důsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonální insuficiencí. Zaznamenává se rozšíření srdečních okrajů, tlumené srdeční ozvy. Respirační poruchy se často vyvíjejí po narození na pozadí plicní hypoplazie.

Žloutenková forma hemolytické choroby

Toto je nejčastější forma hemolytické choroby novorozenců. Kromě obecných klinických projevů, které zahrnují bledou kůži a viditelné sliznice, se zpravidla vyskytuje velmi mírné a středně silné zvětšení sleziny a jater, žloutenka, převážně teple žlutého odstínu. Při narození může být zbarvena plodová voda, pupečníková blána a vernix caseosa.

Typický je časný vývoj žloutenky: objevuje se buď při narození, nebo v prvních 24–36 hodinách života novorozence.

V závislosti na závažnosti žloutenky existují tři stupně ikterické formy hemolytické choroby novorozenců:

• mírná: žloutenka se objevuje do konce prvního nebo začátku druhého dne života dítěte, obsah bilirubinu v pupečníkové krvi nepřesahuje 51 μmol/l, hodinový nárůst bilirubinu je až 4-5 μmol/l, zvětšení jater a sleziny je střední - menší než 2,5 a 1,0 cm;
• středně těžká: žloutenka se objevuje ihned při narození nebo v prvních hodinách po narození, množství bilirubinu v pupečníkové krvi přesahuje 68 μmol/l, hodinový nárůst bilirubinu je až 6-10 μmol/l, játra jsou zvětšena na 2,5-3,0 cm a slezina na 1,0-1,5 cm;
• těžká: diagnostikována na základě ultrazvukových dat placenty, optické hustoty bilirubinu v plodové vodě získané amniocentézou, množství hemoglobinu a hodnoty hematokritu v krvi získané kordocentézou. Pokud je léčba zahájena pozdě nebo je nedostatečná, může být ikterická forma doprovázena rozvojem následujících komplikací.

Jaderná žloutenka

Jsou zaznamenány příznaky naznačující poškození nervového systému. Nejprve ve formě bilirubinové intoxikace (letargie, abnormální zívání, ztráta chuti k jídlu, regurgitace, svalová hypotonie, vymizení fáze II Moro reflexu) a poté bilirubinové encefalopatie (vynucená poloha těla s opisthotonem, „mozkový“ pláč, vyboulení velké fontanely, vymizení Moro reflexu, křeče, patologické okulomotorické příznaky - příznak „zapadajícího slunce“, nystagmus atd.).

Syndrom zahušťování žluči, kdy žloutenka získá nazelenalý odstín, játra se ve srovnání s předchozími dny mírně zvětšují, objevuje se sklon k acholii a zvyšuje se sytost barvy moči.

Anemická forma hemolytické choroby novorozence

Nejméně častá a nejmírnější forma onemocnění. Na pozadí bledé kůže se vyskytuje letargie, špatné sání, tachykardie, hepatosplenomegalie, možné jsou tlumené srdeční ozvy a systolický šelest.

Spolu se změnami v těle plodu dochází i ke změnám v placentě. To se projevuje zvýšením její hmotnosti. Pokud je normální poměr hmotnosti placenty k hmotnosti plodu 1:6, pak je to u Rh konfliktu 1:3. Zvětšení placenty nastává hlavně v důsledku jejího otoku.

Ale toto není jediná patologie spojená s Rh-konfliktem. Kromě výše uvedeného je Rh-konflikt charakterizován prenatálním (prenatálním) úmrtím plodu a opakovanými spontánními potraty.

Navíc při vysoké aktivitě protilátek může v raných fázích těhotenství dojít k spontánním potratům.

Ženy, které zažily Rh-konflikt, mají větší pravděpodobnost vzniku těhotenské toxikózy, anémie a zhoršené funkce jater.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikace

V závislosti na typu konfliktu se rozlišuje hemolytická choroba novorozenců:

• v případě nekompatibility mateřských a fetálních červených krvinek podle Rh faktoru;
• v případě neslučitelnosti dle systému ABO (skupinová neslučitelnost);
• v případě neslučitelnosti způsobené vzácnými krevními faktory.

Podle klinických projevů se rozlišují:

• edematózní forma (anémie s vodnatelností);
• ikterická forma (anémie se žloutenkou);
• anemická forma (anémie bez žloutenky a vodnatelnosti).

Podle závažnosti se ikterická forma dělí na lehkou, středně těžkou a těžkou.

Dále se rozlišuje mezi komplikovanou (kernikterus, syndrom zahušťování žluči, hemoragický syndrom, poškození ledvin, nadledvin atd.) a nekomplikovanou formou hemolytické choroby novorozence.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza hemolytické choroby novorozence

Diagnóza hemolytické choroby novorozence je založena na imunologickém vyšetření těhotné ženy, ultrazvuku, Dopplerovském ultrazvuku fetoplacentárního a uteroplacentárního průtoku krve, elektrofyziologických vyšetřovacích metodách, vyšetření plodové vody (při amniocentéze), kordocentéze a vyšetření fetální krve.

Imunologické vyšetření umožňuje určit přítomnost protilátek a také změny v jejich množství (zvýšení nebo snížení titru). Ultrazvuk umožňuje měřit objem placenty, stanovit zvětšení její tloušťky, detekovat polyhydramnion, zvětšení jater a sleziny plodu, zvětšení břicha plodu ve srovnání s velikostí hlavy a hrudníku a ascites u plodu. Dopplerometrie umožňuje detekovat zvýšení systolicko-diastolického poměru a indexu odporu v pupečníkové tepně a zvýšení rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu. Elektrofyziologické metody (kardiotokografie se stanovením indikátoru stavu plodu) umožňují detekovat monotónní rytmus u středně těžkých a těžkých forem onemocnění a „sinusoidní“ rytmus u edematózní formy GBP. Studium plodové vody (během amniocentézy) umožňuje stanovit zvýšení optické hustoty bilirubinu v plodové vodě. Nakonec, kordocentéza a krevní testy plodu mohou detekovat snížení hematokritu, snížení hemoglobinu, zvýšení koncentrace bilirubinu, provést nepřímý Coombsův test a určit krevní skupinu plodu a přítomnost Rh faktoru.

Vzhledem k tomu, že prognóza onemocnění závisí na obsahu bilirubinu, musí novorozenec s podezřením na hemolytické onemocnění nejprve podstoupit biochemický krevní test ke stanovení koncentrace bilirubinu (celkového, nepřímého, přímého), bílkovin, albuminu, AST, ALT a poté provést vyšetření k určení etiologie hyperbilirubinemie. Za tímto účelem se novorozenec podrobí obecnému krevnímu testu, stanoví se Rh faktor v případě možné senzibilizace na Rh a krevní skupina v případě možné senzibilizace na ABO, stanoví se titr protilátek a přímá Coombsova reakce.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika hemolytické choroby novorozenců se provádí s dalšími anémiemi. Patří sem dědičné anémie způsobené následujícími poruchami:

• porucha morfologie erytrocytů (mikrosferocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza);
• nedostatek enzymů červených krvinek (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, glutathionreduktáza, glutathionperoxidáza, pyruvátkináza);
• anomálie syntézy hemoglobinu (a-talasemie).

Aby se tato onemocnění vyloučila, je nutné pečlivě shromáždit anamnézu o přítomnosti dalších nositelů této patologie v rodině a provést následující studie:

• stanovení morfologie erytrocytů;
• stanovení osmotické stability a průměru erytrocytů;
• stanovení aktivity erytrocytárních enzymů;
• stanovení typu hemoglobinu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Léčba hemolytické choroby novorozenců

V první řadě, pokud mluvíme o Rh-konfliktu, je nutné diagnostikovat onemocnění v období nitroděložního vývoje plodu, posoudit jeho závažnost a podle toho i prognózu onemocnění a provádět léčbu, dokud plod nedosáhne životaschopnosti. Všechny léčebné a preventivní metody používané v tomto období života plodu se dělí na neinvazivní a invazivní.

Neinvazivní metody

Mezi neinvazivní metody patří plazmaferéza a podání intravenózního imunoglobulinu těhotné ženě.

Plazmaferéza těhotných žen se provádí za účelem detoxikace, rekorekce a imunokorekce.

Kontraindikace plazmaferézy:

• těžké poškození kardiovaskulárního systému;
• anémie (hemoglobin nižší než 100 g/l);
• hypoproteinémie (méně než 55 g/l);
• hypokoagulace;
• stav imunodeficience;
• anamnéza alergických reakcí na proteinové a koloidní přípravky, antikoagulancia.

Imunoglobulin k intravenóznímu podání se používá k inhibici tvorby mateřských protilátek a blokování protilátek asociovaných s Rh faktorem během jejich transportu placentární krví. Imunoglobulin k intravenóznímu podání se používá v dávce 0,4 g na kilogram tělesné hmotnosti těhotné ženy. Tato dávka se rozloží na 4–5 dní. Kúry se musí opakovat každé 3 týdny až do porodu. Tato metoda léčby se nepovažuje za obecně uznávanou, protože v závažných případech onemocnění se výsledek pro plod zlepšuje jen mírně.

Invazivní metody

Mezi invazivní metody patří kordocentéza a intrauterinní transfuze červených krvinek. Tyto zákroky se provádějí pouze v případě Rh senzibilizace; v současnosti je to jediná patogenetická metoda léčby hemolytické choroby plodu.

Indikace pro kordocentézu:

• zatížená porodnická anamnéza (úmrtí předchozích dětí na těžké formy hemolytické choroby novorozence);
• vysoký titr protilátek (1:32 a vyšší);
• ultrazvuk ukazuje známky hemolytického onemocnění plodu;
• vysoké hodnoty optické hustoty bilirubinu v plodové vodě získané amniocentézou (zóna 3 Lilyho škály).

Doba, během které se provádí kordocentéza: od 24. do 35. týdne těhotenství.

Indikací pro intrauterinní transfuzi červených krvinek při zjištění pozitivního Rh faktoru u plodu je pokles hodnot hemoglobinu a hematokritu o více než 15 % normy stanovené v daném gestačním věku. Pro intrauterinní transfuzi červených krvinek se používají pouze „promyté“ červené krvinky krevní skupiny 0(1) Rh-negativní. Intrauterinní transfuze červených krvinek se provádí dle indikací 1–3krát.

Léčba hemolytické choroby novorozenců, na rozdíl od terapie hemolytické choroby plodu, zahrnuje v první řadě léčbu hyperbilirubinémie, za druhé korekci anémie a nakonec syndromovou terapii zaměřenou na obnovení funkcí různých orgánů a systémů. Všichni novorozenci s touto chorobou nejsou přikládáni k prsu, ale jsou uměle krmeni v prvních 5-7 dnech života, protože protilátky mohou pronikat mateřským mlékem matky a vstřebávat se ve střevech novorozenců, což vede ke zvýšené hemolýze.

Léčba hyperbilirubinémie

Léčba hyperbilirubinemie zahrnuje použití konzervativní a chirurgické terapie. Začíná se konzervativní léčbou a při kritických hodnotách bilirubinu se kombinuje s chirurgickou léčbou - náhradní (výměnnou) krevní transfuzí (RBT).

Konzervativní terapie zahrnuje fototerapii (PT) a použití imunoglobulinu k intravenóznímu podání. Infuzní terapie, doporučená Ruskou asociací specialistů perinatální medicíny (RASPM), se provádí v případech, kdy není možné dítě dostatečně krmit. Fenobarbital se v současné době prakticky nepoužívá, protože nástup účinku je od okamžiku jeho použití výrazně zpožděn a na pozadí jeho užívání dochází ke zvýšení syndromu útlumu centrálního nervového systému.

Fototerapie

Mechanismus účinku fototerapie je založen na skutečnosti, že při jejím provádění na ozařovaných oblastech kůže a podkožního tuku v hloubce 2-3 mm vzniká v důsledku fotooxidačních a fotoizomeračních procesů ve vodě rozpustný izomer nepřímého bilirubinu - lumirubin, který se poté dostává do krevního oběhu a vylučuje se žlučí a močí.

Indikace pro fototerapii:

• žloutnutí kůže při narození;
• vysoká koncentrace nepřímého bilirubinu.

Principy fototerapie:

• dávka záření - nejméně 8 μW/(cm2xnm);
• musí být dodržena vzdálenost od zdroje k pacientovi uvedená v návodu k použití zařízení;
• dítě by mělo být umístěno do inkubátoru;
• oči a genitálie dítěte by měly být chráněny;
• Poloha dítěte pod lampami FT by se měla měnit každých 6 hodin.

Minimální hodnoty koncentrace nepřímého bilirubinu (μmol/l), při kterých je indikována fototerapie

Tělesná hmotnost, g	Stáří
	24 hodin	48 hodin	72 hodin	4–7 dní
	51	85	90	90–120
1000–1500	85	120	150	170
1500–2000	100	120	170	190
2000–2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapie se provádí kontinuálně s přestávkami na krmení dítěte po dobu 3–5 dnů. Fototerapie by měla být ukončena, když obsah nepřímého bilirubinu klesne pod 170 μmol/l.

Během fototerapie se mohou vyskytnout různé reakce a vedlejší účinky.

Komplikace a vedlejší účinky fototerapie

Projevy	Mechanismus vývoje	Události
Syndrom opálené kůže	Indukce syntézy melaninu	Pozorování
Syndrom bronzového dítěte	Akumulace fotooxidačních produktů přímého bilirubinu	Zrušit FT
Průjem	Aktivace střevní sekreční funkce	Pozorování
Intolerance laktózy	Serózní léze klkového epitelu	Monitorování, v případě potřeby - zrušení FT
Hemolýza	Poškození cirkulujících červených krvinek v důsledku fotosenzitivity	Zrušení FT
Popáleniny kůže	Nadměrné záření lampy	Zrušení FT
Exikóza	Zvýšená ztráta tekutin	Zvyšte množství tekutin, které vaše dítě pije
Kožní vyrážky	Zvýšená produkce a uvolňování histaminu během fotosenzitivity	Monitorování, v případě potřeby - zrušení FT

Pokud se objeví známky cholestázy, což se projevuje zvýšením frakce přímého bilirubinu o 20–30 % nebo více, zvýšením aktivity AST a ALT, alkalické fosfatázy a koncentrace cholesterolu, měla by být doba trvání fototerapie omezena na 6–12 hodin denně nebo zcela zrušena, aby se zabránilo vzniku syndromu „bronzového dítěte“.

Použití imunoglobulinu

Intravenózní imunoglobulin se používá k blokování Fc receptorů, což zabraňuje hemolýze. Je nutné včasné podání imunoglobulinu (v prvních 2 hodinách života), což je možné pouze při prenatální diagnostice onemocnění. Pozdější podání imunoglobulinu je možné, ale méně účinné.

Používají se standardní imunoglobuliny pro intravenózní podání: sandoglobin, ISIVEN (Itálie), polyglobin Np (Německo) atd.

Možná schémata pro podávání imunoglobulinů:

• 1 g/kg každé 4 hodiny;
• 500 mg/kg každé 2 hodiny;
• 800 mg/kg denně po dobu 3 dnů.

Bez ohledu na dávku a frekvenci byl získán prokázaný (95 %) pozitivní účinek, který se projevil významným snížením frekvence SPC a doby trvání fototerapie.

Infuzní terapie

Infuzní terapie se provádí v případech, kdy není možné dítě dostatečně krmit během provádění fototerapie. Denní objem tekutin podávaných dítěti je nutné zvýšit o 10-20 % (u dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností - o 40 %) oproti fyziologické potřebě.

Při provádění infuzní terapie je nutné sledovat tělesnou hmotnost dítěte, hodnotit diurézu, hladiny elektrolytů, hladinu glukózy v krvi a hematokrit.

Infuzní terapie zahrnuje především transfuzi 10% roztoku glukózy4. Infuzní terapie se provádí intravenózně nebo intragastricky žaludeční sondou. S intragastrickým podáváním tekutin lze začít od 3.–4. dne života; k prevenci rozvoje cholestázy lze do infuze přidat 25% roztok síranu hořečnatého v dávce 5 ml/kg, no-shpa – 0,5 ml/kg, 4% roztok chloridu draselného – 5 ml/kg. Při intragastrickém podávání tekutin není nutné snižovat objem krmení.

Chirurgická terapie - náhradní krevní transfuze

Rozlišuje se časná (v prvních 2 dnech života) a pozdní (od 3. dne života) ZPK.

Indikací pro pozdní IPC je koncentrace nepřímého bilirubinu rovnající se 308-340 μmol/l (u donošeného novorozence).

Indikace pro pozdní výměnnou transfuzi u novorozenců v závislosti na porodní hmotnosti

Tělesná hmotnost, g	Koncentrace nepřímého bilirubinu, µmol/l
	220*-275
1500–1999	275*-300
2000–2499	300*-340
>2500	340–375

1 * Minimální hodnoty bilirubinu jsou indikací k zahájení vhodné léčby v případech, kdy je dětský organismus vystaven patologickým faktorům, které zvyšují riziko vzniku bilirubinové encefalopatie (anémie; Apgarovo skóre v 5. minutě méně než 4 body; PaO2 méně než 40 mm Hg trvající déle než 1 hodinu; pH arteriální krve méně než 7,15 trvající déle než 1 hodinu; rektální teplota méně než 35 °C; koncentrace albuminu méně než 25 g/l; zhoršení neurologického stavu na pozadí hyperbilirubinémie; generalizované infekční onemocnění nebo meningitida).

Při objevení prvních příznaků intoxikace bilirubinem je indikována okamžitá ZPK, bez ohledu na koncentraci bilirubinu.

Výběr léků pro výměnnou krevní transfuzi

V případě izolovaného Rh konfliktu se používá Rh-negativní erytrocytární masa stejné skupiny jako krev a plazma dítěte, ale je možné použít i plazmu krevní skupiny AB(IV). V případě izolovaného konfliktu skupin se používá erytrocytární masa skupiny 0(1), která se shoduje s Rh faktorem červených krvinek dítěte, a plazma AB(IV) nebo stejné skupiny jako krevní skupina dítěte. Pokud se může vyvinout jak Rh inkompatibilita, tak ABO inkompatibilita, a také po intrauterinních krevních transfuzích pro ZPK, používá se Rh-negativní erytrocytární masa krevní skupiny 0(1) a plazma AB(IV) nebo stejné skupiny jako krevní skupina dítěte.

V případě hemolytické choroby novorozence s konfliktem vzácných krevních faktorů se používá dárcovská krev, která nemá „konfliktní“ faktor.

Výpočet objemu léků pro náhradní krevní transfuzi

Celkový objem je 1,5-2 BCC, tj. u donošeného dítěte asi 150 ml/kg a u předčasně narozeného dítěte - asi 180 ml/kg.

Poměr hmotnosti červených krvinek k plazmě závisí na počáteční koncentraci hemoglobinu před operací. Celkový objem se skládá z objemu hmotnosti červených krvinek potřebného k úpravě anémie a objemu hmotnosti červených krvinek a plazmy potřebných k dosažení objemu ZPK. Objem hmotnosti červených krvinek potřebný k úpravě anémie se vypočítá pomocí vzorce:

Objem červených krvinek (ml) = (160 - hemoglobin dítěte v g/l) x 0,4 x hmotnost dítěte v kg.

Objem červených krvinek potřebný k úpravě anémie by měl být odečten od celkového objemu; zbývající objem se doplňuje červenými krvinkami a plazmou v poměru 2:1. Následující poměr červených krvinek v závislosti na koncentraci hemoglobinu u dítěte zhruba odpovídá výše uvedenému.

Hmota červených krvinek	Plazma
120 g/l	1
100 g/l	1
80 g/l	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Technika náhradní krevní transfuze

ZPK se provádí přes jednu z velkých cév (pupeční žíla, podklíčková žíla). Před ZPK se odebírá krev ke stanovení koncentrace bilirubinu, kompatibility krve dárce a příjemce. ZPK se provádí „kyvadlovým způsobem“, tj. střídavým odběrem a zaváděním části krve rychlostí až 5-7 ml na kilogram hmotnosti dítěte. Před ZPK lze podat plazmu rychlostí 5 ml/kg. ZPK začíná odběrem krve. Před ZPK a během ní se katétr promývá roztokem heparinu sodného.

Pokud je počáteční koncentrace hemoglobinu nižší než 80 g/l, ZPK začíná korekcí anémie, tj. zavedením pouze erytrocytární hmoty pod kontrolou obsahu hemoglobinu. Po dosažení koncentrace hemoglobinu 160 g/l se zavádí erytrocytární hmota a plazma. Za tímto účelem lze erytrocytární hmotu naředit plazmou, nebo lze střídavě zavést dvě stříkačky erytrocytární hmoty a jednu stříkačku plazmy.

Na konci ZPK se znovu odebere krev ke stanovení koncentrace bilirubinu. Po ZPK se pokračuje v konzervativní terapii.

ZPK může být doprovázena rozvojem okamžitých a opožděných nežádoucích účinků.

Komplikace výměnné transfuze

Projevy		Události
Srdce	Arytmie	Řízení srdeční činnosti
	Objemové přetížení
	Selhání srdce
Cévní	Tromboemboie, vzduchová embolie	Dodržování techniky transfuze krve
	Trombóza	Propláchnutí katétru roztokem heparinu sodného
Koagulace	Předávkování heparinem sodným	Monitorování dávky heparinu sodného
	Trombocytopenie	Monitorování počtu krevních destiček
Elektrolyt	Hyperkalemie	Pro profylaxi se na každých 100 ml transfuze (celkem množství červených krvinek a plazmy) podá 1–2 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.
	Hypokalcemie
	Hypernatrémie	Řízení
	Acidóza	Řízení čistíren odpadních vod
Infekční	Virový	Kontrola dárců
	Bakteriální	Aby se zabránilo komplikacím po ZPK a po dobu, kdy je katétr ve velké cévě, je předepsána antibakteriální terapie.
Ostatní	Mechanické ničení dárcovských buněk	Řízení
	Nekrotizující enterokolitida	Pozorování, detekce klinických příznaků, vhodná terapie
	Podchlazení	Regulace tělesné teploty, zahřívání
	Hypoglykémie	Pro profylaxi se na každých 100 ml transfuze (celkem množství červených krvinek a plazmy) podá 2 ml 10% roztoku glukózy4
Reakce štěpu proti hostiteli		Transfuze krevních produktů, které byly vystaveny záření
		Nepoužívejte pro ZPK velké objemy.

Pozdní anémie se rozvíjí 2–3 týdny po IPC. Obvykle má hyporegenerativní a hypoerytropoetický charakter. K její korekci se používá rekombinantní erytropoetin (epoetin alfa subkutánně 200 IU/kg jednou za tři dny po dobu 4–6 týdnů).

Pokud je během léčby rekombinantním erytropoetinem zjištěn nedostatek železa, zařazují se do terapie přípravky železa v dávce 2 mg/kg perorálně na základě využitého železa.

Prevence

Prevence je určena pro ženy s Rh-negativní krví. Prevence skupinové neslučitelnosti neexistuje.

Aby se zabránilo rozvoji Rh senzibilizace, měly by všechny ženy s Rh negativní krví dostat jednu dávku imunoglobulinu anti-D-Rhesus během prvních 72 hodin (nejlépe první den) po porodu, pokud má novorozenec Rh pozitivní krev, nebo v případě potratu, spontánního i nedobrovolného.

Aby se předešlo všem negativním důsledkům Rh-konfliktu a konfliktů v dalších krevních faktorech, je nutné určit krevní skupinu nastávající matky a pokud se ukáže, že má Rh-negativní krev, je nutné zjistit, zda této ženě byla podána transfuze Rh-pozitivní krve (a obecně, zda jí byla podána transfuze jakékoli krve); zjistit, jaké je současné těhotenství (zda došlo k nějakým předchozím umělým nebo spontánním potratům, intrauterinnímu úmrtí plodu, předčasnému porodu nebo úmrtí novorozence krátce po narození na žloutenku). Důležité jsou také informace o Rh-faktoru otce budoucího dítěte.

Pro účely prevence se kromě výše uvedeného používá i anti-Rh imunoglobulin. Provádí se buď po narození Rh pozitivního dítěte, nebo po prvním umělém potratu. Podává se matce intramuskulárně jednorázově, nejpozději do 72 hodin po porodu. Tato specifická prevence Rh konfliktu je možná pouze u nesenzibilizovaných žen (senzibilizace je zvýšení citlivosti), tj. u těch, kterým nebyla podána transfuze Rh pozitivní krve, neprodělaly potraty ani spontánní těhotenství a obecně se jedná o první těhotenství.

Kromě specifické profylaxe se provádí i nespecifická profylaxe. Zahrnuje různé léky, které snižují senzibilizaci organismu a zvyšují jeho imunobiologickou obranyschopnost. Někdy je těhotné ženě za stejným účelem transplantován kožní lalok od jejího manžela.

Předpověď

U edematózní formy GBPIN je prognóza nejméně příznivá, což je dáno závažností stavu dítěte při narození. U ikterické formy závisí prognóza na stupni poškození centrálního nervového systému, závažnosti bilirubinové encefalopatie. U anemické formy je prognóza nejpříznivější.

Perinatální úmrtnost u GBPN je 2,5 %. Duševní a psychomotorický vývoj dětí, které prodělaly onemocnění, jako je hemolytická choroba novorozenců, v drtivé většině odpovídá věkovým normám. Fyzické vývojové zpoždění je zaznamenáno u 4,9 % dětí. Patologie CNS je zjištěna u přibližně 8 % dětí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]