Rh-konflikt během těhotenství: léčba

Řízení těhotných žen (obecná ustanovení)

Manažment neimunizovaných těhotných žen

• Titr protilátek by měl být stanoven měsíčně.
• V případě detekce Rh-anti-D-protilátek v jakémkoli období těhotenství by těhotná žena měla být těhotná s imunizací Rh.
• Při absenci isoimunizace se těhotné ženě podává anti-Rh0 (D) -imunoglobulin v 28. Týdnu těhotenství.
• Pokud se za 28 týdnů provádí profylaxe anti-D-imunoglobulinů, není stanovení protilátek v krvi těhotné ženy klinicky významné.

Léčba rhesus-imunizovaných (senzitizovaných) těhotných žen

Neinvazivní metody pro hodnocení závažnosti plodových stavů

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultrazvuková diagnostika

Ultrazvuk je nejpřesněji diagnostikován s edémovým hemolytickým onemocněním plodu. Při absenci kapky nejsou k dispozici žádná spolehlivá kritéria, která by umožnila odhalit příznaky těžké anémie u plodu.

Když se vyslovila poznámka plodu,

• hydroperikard (jeden z prvních příznaků);
• ascites a hydrothorax v kombinaci s polyhydramnios - velmi nepříznivý prognostický znak;
• kardiomegalie;
• otok pokožky hlavy (zvláště výrazný) a kůže končetin;
• špatná kontraktilita a zesílené stěny srdečních komor;
• zvýšená echogenita střev způsobená opuchem jeho stěn;
• hypertrofované a zhuštěné z edému placenty, struktura placenty je homogenní;
• neobvyklou pózou plodu, známou jako "představu Buddhy", v níž jsou páteř a končetiny plodu odkloněny od zduření břicha;
• obecné snížení aktivity motoru, které je charakteristické pro plod trpící těžkou hemolytickou nemocí.

Závažnost hemolytického onemocnění plodu je indikována následujícími známkami ultrazvuku:

• zvětšení žíly pupeční šňůry (více než 10 mm), včetně zvýšení průměru intrahepatického oddělení;
• zvýšení vertikální velikosti jater (ve srovnání s těhotenstvím);
• zahušťování placenty (o 0,5-1,0 cm a více);
• zvýšení rychlosti krevního toku v sestupné části fetální aorty (rychlost se mění nepřímo s hladinou fetálního hemoglobinu);
• zvýšení maximální systolické rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu.

V anémie vykazovaly významné zvýšení rychlosti průtoku krve v arteria cerebri media, která koreluje se závažností anémie, citlivosti metody 100%, 12% falešně pozitivních výsledků v predikci fetální anémie středně těžkou nebo těžkou. Rychlost toku krve 1,69 MoM indikuje závažnou anemii plodu, 1,32 MoM - anémie středního stupně, nevyžadující krevní transfúzi. Podle ostatních vědců je třeba diagnostikovat diagnostickou hodnotu tohoto parametru další studií.

K určení prvních příznaků hemolytického onemocnění plodu je vhodné provádět ultrazvukové vyšetření od 18. Do 20. Týdne. Do té doby nejsou ultrazvukové značky GBP v zásadě určeny. Sekundární ultrazvuk se provádí během 24-26 týdnů, 30-32 týdnů, 34-36 týdnů a bezprostředně před podáním. U každé těhotné ženy se podmínky opakovaných výzkumů vyvíjejí individuálně. Pokud je to nutné, interval mezi studiemi se sníží na 1-2 týdny a u závažných forem plicní TB se ultrazvuk provádí jednou za 1-3 dny.

V některých situacích je ultrazvuková metoda jediným možným způsobem sledování plodu; zejména tehdy, když prosakování plodové vody, absence technických možností amniocentéza a Kordocentéza, plodová voda, když kontaminované krve nebo mekonia, pacientovi selhání z invazivních postupů.

Funkční stav plodu u těhotných žen s Rh senzibilizaci hodnocena pomocí kardiotokografie a fetální biofyzikální profil, který se s výhodou provádí ambulantně, od 30-32 týdnů těhotenství až do porodu. Pokud jsou přítomny příznaky chronické hypoxie, mělo by být monitorováno denně, aby se včas zjistilo poškození plodu.

V CTG se zaznamenávají změny fetální hypoxie, jejichž závažnost se zvyšuje s tím, jak se zvyšuje závažnost hemolytického onemocnění plodu. Registrace s CTG křivkou "sínusového" typu naznačuje přítomnost edematózní formy hemolytického onemocnění a extrémně závažného stavu plodu.

[6], [7], [8]

Amniocentéza

Když je imunizace zjištěna ve významných titrech u dříve neimunizovaných těhotných žen, dalším stupněm diagnózy je amniocentéza. Amniocentéza může diagnostikovat závažnost fetální hemolytické anemie, protože koncentrace bilirubinu v plodové vodě odráží množství hemolýza se vyskytujících.

Indikace pro amniocentézu

• zvážená porodní anamnéza (ante-, intra- nebo postnatální smrt dětí z těžkých forem GB);
• přítomnost dětí, které prodělaly náhradní krevní transfuzi (PEP) ve spojení s GB;
• Detekce ultrazvukových markerů GBP;
• hladina titru protilátek je 1:16 a vyšší.

Vzhledem k tomu, že hemolytické onemocnění plodu vznikají jen zřídka až do 22-24 týdnů těhotenství, před touto dobou je amniocentéza nevhodná.

Zvolenou metodou je amniocentéza pod ultrazvukem, která zabraňuje traumatu placenty nebo pupečníkové šňůry. Při traumatu dochází k krvácení u plodu a matky, což zvyšuje stupeň imunizace.

Výsledná plodová voda (10-20 ml) se rychle přenese do tmavé nádoby a po centrifugaci a filtraci se podrobí spektrofotometrické analýze.

[9], [10]

Spektrofotometrie

Metoda použitá k identifikaci a kvantifikaci látek. Metoda je založena na závislosti optické hustoty (OP) roztoku látky na vlnové délce procházejícího světla.

Obvykle je změna v OP plodové vody v závislosti na vlnové délce přenášeného světla hladká křivka s maximální absorpcí na krátké vlně. Pokud je obsah bilirubin v amniotě zvýšený, hodnoty OD poskytují absorpční pík při 450 nm, přičemž velikost píku je úměrná obsahu pigmentu. Hodnota odchylky je delta OD (delta OP-450) - rozdíl mezi získaným indexem a hodnotou OP na absorpční křivce normální plodové tekutiny při stejné vlnové délce (450 nm). Delta OP-450 je přímo úměrná zvýšení koncentrace bilirubinových derivátů v plodové vodě.

Nečistoty, které způsobují nízkou špičku a mohou deformovat tvar křivky: krev dává ostrý pík při 415, 540 a 580 nm, mekonium dává absorpční pík při 412 nm.

Navrhované a různé systémy se používají pro vyhodnocení spektrofotogramm -. Lily měřítku Fred měřítku, atd Mohou určit závažnost onemocnění u plodu a pacient zvolit správný odkaz taktiku - konzervativní metodu, brzy rodorazreshe nastaven nebo nitroděložní transfuze. Nicméně lilie stupnice může předvídat závažnost hemolytické onemocnění ve III trimestru II trimestru nízkou citlivost. Dále je možné diagnostikovat buď velmi těžké poškození plodu, nebo slabé počáteční příznaky.

K dispozici jsou 3 prognostické zóny (podle stupnice Lily).

• Zóna I (dolní). Plod obvykle nemá žádné poškození a narodí se s obsahem hemoglobinu v pupočníkové krvi nad 120 g / l (norma 165 g / l). Taková situace nevyžaduje předčasné doručení.
• Zóna II (střední). Předčasné podání se neprovádí, dokud se hladina bilirubin nezvýší hranice nebezpečné zóny III nebo plod nedosáhne 32 týdnů těhotenství. Úroveň hemoglobinu v pupočníkové krvi je obvykle 80-120 g / l. Předčasné doručení je uvedeno v následujících případech:
  • mírné plody;
  • v téže době došlo k předchozí intrauterinní smrti plodu;
  • ostrý nárůst delta OP-450 na 0,15 a vyšší.
• Zóna III (horní). Antenatální úmrtí plodu je možné do 7-10 dnů. Měla by být provedena transfúze krve a pokud taková možnost chybí, měla by být podána dávka. Úroveň hemoglobinu z pupočníkové krve je obvykle nižší než 90 g / l. Klesající křivka OP-450 nm po 2. Nebo 3. Výzkumu je dobrým prognostickým znaménkem. Jestliže delta OP-450 nm spadá do zóny I, další zásahy se nevyžadují.

Hodnotu OPB lze také stanovit pomocí fotoelektrického kolorimetru (FEC). Při použití FEC s vlnovou délkou 450 nm lze vyšetřit plodovou tekutinu od 34-35 týdnů těhotenství. Úroveň optické hustoty bilirubinu je nižší než 0,1 p.p. Svědčí o neexistenci choroby plodu. Zvýšení vývoj OPB GB nastává při: 0,1-0,15 hodnoty indikují nemoc stupeň světlo, 0,15-0,2 - průměr, OPB větší než 0,2, je pravděpodobné, že znamenat vážné SBP, což znamená, že je nutné doručení.

Koncentrace bilirubinu je nepřímým indikátorem hemolýzy a anémie u plodu. Přesnější informace lze získat vyšetřením plodové krve získané přímo z cordocentézy.

Krev z pupeční šňůry se odebírá aspirační jehlou podávanou transabdominálně za ultrazvuku.

Metoda umožňuje určení následujících parametrů v plodu:

• krevní skupina a faktor Rh;
• hemoglobin a hematokrit;
• protilátky spojené s fetálními erytrocyty (přímá reakce Coombs);
• bilirubin;
• počet retikulocytů;
• úroveň syrovátkové bílkoviny;
• CBS.

Pokud je plod Rh-negativní krve, během těhotenství se neprovádí další výzkum. Kordocentéza důležité zejména u žen s předchozí Rh imunizace, kdy nemohou být hladina protilátek kritérium pro hodnocení závažnosti fetální hemolytického onemocnění (s vysokým titrem protilátek proti ovoce však může být Rh-negativní).

Ve většině případů, ultrazvukové diagnostiky, vyhodnocení rychlosti proudění krve ve střední mozkové tepny, výsledky amniocentéza a Kordocentéza vám umožní vytvořit tu správnou taktiku pacienta. Provádění plánu závisí na délce těhotenství, plod a perinatální služby v objektu (možnost intrauterinní transfuze a ošetřování předčasně narozených dětí).

Taktika řízení těhotenství v závislosti na výsledcích průzkumu

• Gestační věk nad 34 týdnů v přítomnosti pacienta-delta OD 450 nm v zóně III nebo fetální úroveň hematokritu nižší než 30%, stejně jako příznaky ultrazvukové dodání fetální hydropsem je třeba vzít.
• V gestačních termínech méně než 34 týdnů s podobnými indikátory je nutná intrauterinní krevní transfuze nebo podání.

Konečné rozhodnutí by mělo být založeno na zhodnocení zralosti plodu plic, datové porodnické anamnézy a vzestup hladin bilirubinu v plodové vodě a možnosti perinatální služby. Pokud neexistují žádné podmínky pro intrauterinní transfuze, nést profylaxi syndromu dechové tísně kortikosteroidem po dobu 48 h. Aplikace může být přijata do 48 hodin po podání první dávky kortikosteroidů. Je třeba mít na paměti, že po podání kortikosteroidů snižuje delta parametry 459 nm, by měl lékař domnívá, že není známka zlepšení onemocnění.

Pokud je období březosti kratší než 34 týdnů, plíce plodu jsou nezralé a existuje možnost intrauterinní krevní transfúze a poté pokračovat v jejich provádění.

Metody intrauterinní transfuze krve

Existují dva způsoby intrauterinní hemotransfúze: intraperitoneální - zavedení hmoty erytrocytů přímo do břišní dutiny plodu (metoda se v současné době prakticky nepoužívá); intravaskulární - zavedení hmoty erytrocytů do žíly pupeční šňůry.

Intravaskulární krevní transfúze je způsob výběru kvůli nižším rizikům komplikací a schopnosti sledovat závažnost anémie a účinnost léčby. Navíc při intravaskulární transfuzi krve může být delší časový interval mezi transfuzemi a porodem zpožděn, dokud plod nedosáhne zralého gestačního věku.

Intravaskulární krevní transfúze

Technologie. Pod kontrolou ultrazvuku určuje polohu plodu a místo punkce žíly pupeční šňůry. Trubice s 20 gauge nebo 22 gauge transabdominal pod ultrazvukovým ovládáním propíná pupoční žíly nedaleko od místa odchodu z placenty. Za účelem imobilizace plodu intravaskulárně (přes pupeční žíly) nebo intramuskulárně injektovanými svalovými relaxanci.

Transfúze krve se provádí počáteční rychlostí 1 až 2 ml / min, přičemž rychlost se postupně zvyšuje na 10 ml / min. Před a po hemotransfuzi je hmotnost erytrocytů určena hematokritu plodu. Konečný hematokrit určuje přiměřenost transfuze krve. Požadovaný konečný hematokrit (po transfuzi) je 45%. Při těžké anémii plodu s hematokritem pod 30% umožňují transfúze udržovat hematokrit na úrovni blízké normálu pro daný gestační věk (45-50%).

Požadavky na červených krvinek: krevní skupina 0 Rh negativní byly testovány negativní na viru a hepatitidy B a C, cytomegaloviru a viru HIV, kompatibilní s matku a plod, promyje v roztoku chloridu sodného, aby se minimalizovalo riziko virové kontaminace.

Interval mezi transfuzemi závisí na posttransfuzním hematokritu a je v průměru 2-3 týdny.

Intravaskulární krevní transfúze poskytuje:

• potlačení produkce fetálních erytrocytů (v reakci na menší počet Rh pozitivních buněk se sníží stimulace mateřského imunitního systému);
• prodloužit těhotenství do zralého gestačního věku plodu a předcházet komplikacím spojeným s hlubokým nedonošením.

Komplikace:

• úmrtí plodu (v nepřítomnosti fetálního poklesu v 0-2% případů, s otokem plodu v 10-15% případů);
• bradykardie u plodu v 8% případů;
• amnionitida v 0,5% případů;
• krvácení z místa punkce v 1% případů;
• předčasná prasknutí membrán v 0,5% případů. Vyhodnocení komplikací není snadné vzhledem k tomu, že je léčeno těžce nemocné plody.

Postup nebo regres fetálního hydrocefalu lze sledovat pomocí ultrazvuku, což umožňuje stanovit indikace pro opakovanou transfuzi. V 60-70% případů po 2-3 týdnech je nutná opakovaná transfúze. Amniocentéza má nízkou hodnotu po intrauterinní transfuzi, kdy je plodová voda obvykle kontaminována krví. V tomto případě je možný falešný nárůst hladiny bilirubinu v plodové vodě.

Porod je třeba užívat pouze tehdy, pokud je riziko spojené s předčasným porodem méně než riziko spojené s intrauterinní transfuzí. V typických případech to nastane v 34. Týdnu těhotenství. Císařský řez je optimální způsob podání v drobné a těžké anémii u plodu, kdy existuje vysoké riziko poškození jeho stavu při porodu. Během práce by měla být přítomna neonatální brigáda, která má k dispozici krev pro náhradní transfuzi.