Rhesus konflikt v těhotenství - léčba

Léčba těhotných žen (obecná ustanovení)

Léčba neočkovaných těhotných žen

• Titry protilátek by měly být stanoveny měsíčně.
• Pokud jsou v jakékoli fázi těhotenství zjištěny protilátky proti Rhesus anti-D, měla by být těhotná žena očkována jako těhotná žena s imunizací proti Rhesus antigenu.
• Pokud není provedena izoimunizace, je těhotné ženě v 28. týdnu těhotenství podáván imunoglobulin anti-Rh 0 (D).
• Pokud byla profylaxe imunoglobuliny anti-D provedena ve 28. týdnu, pak nemá stanovení protilátek v krvi těhotné ženy klinický význam.

Léčba Rh-imunizovaných (senzibilizovaných) těhotných žen

Neinvazivní metody pro posouzení závažnosti stavu plodu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultrazvuková diagnostika

Nejpřesnější diagnóza edematózní formy hemolytické choroby plodu se provádí ultrazvukem. Při absenci vodnatelnosti neexistují spolehlivá kritéria, která by umožnila detekci známek těžké anémie u plodu.

V případě těžkého fetálního hydropsu se uvádí následující:

• hydroperikard (jeden z časných příznaků);
• ascites a hydrothorax v kombinaci s polyhydramnionem je velmi nepříznivým prognostickým znakem;
• kardiomegalie;
• otok pokožky hlavy (zejména výrazný) a kůže končetin;
• špatná kontraktilita a ztluštěné stěny srdečních komor;
• zvýšená echogenita střeva v důsledku otoku jeho stěn;
• hypertrofovaná a ztluštělá placenta v důsledku edému, struktura placenty je homogenní;
• neobvyklá poloha plodu známá jako „póza Buddhy“, při které jsou páteř a končetiny plodu odtaženy od nafouklého břicha;
• obecný pokles motorické aktivity, což je typické pro plod trpící těžkou hemolytickou chorobou.

Následující ultrazvukové příznaky naznačují závažnost hemolytického onemocnění plodu:

• rozšíření pupečníkové žíly (více než 10 mm), včetně zvětšení průměru její intrahepatální části;
• zvýšení vertikální velikosti jater (ve srovnání s gestační normou);
• ztluštění placenty (o 0,5–1,0 cm nebo více);
• zvýšení rychlosti průtoku krve v sestupné části fetální aorty (rychlost se mění nepřímo úměrně hladině fetálního hemoglobinu);
• zvýšení maximální systolické rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně plodu.

Při anémii dochází k významnému zvýšení rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně, což koreluje se závažností anémie, citlivost metody je 100 %, falešně pozitivní výsledky jsou 12 % při predikci středně těžké a těžké fetální anémie. Rychlost průtoku krve 1,69 MoM indikuje těžkou anémii plodu, 1,32 MoM - středně těžkou anémii, která nevyžaduje krevní transfuzi. Podle jiných výzkumníků vyžaduje diagnostická hodnota tohoto parametru další studium.

Pro zjištění prvních příznaků hemolytické choroby plodu je vhodné provést ultrazvukové vyšetření od 18. do 20. týdne. Před tímto obdobím se ultrazvukové příznaky HDF obvykle nestanovují. Opakovaný ultrazvuk se provádí ve 24.–26. týdnu, 30.–32. týdnu, 34.–36. týdnu a bezprostředně před porodem. Načasování opakovaných vyšetření se stanoví individuálně pro každou těhotnou ženu. V případě potřeby se interval mezi vyšetřeními zkracuje na 1–2 týdny a u těžkých forem HDF se ultrazvuk provádí každé 1–3 dny.

V některých situacích je ultrazvuková metoda jediným možným způsobem sledování stavu plodu; zejména při úniku plodové vody, absenci technických možností pro amniocentézu a kordocentézu, při kontaminaci plodové vody krví nebo mekoniem nebo při odmítnutí invazivních zákroků pacientkou.

Funkční stav plodu u těhotných žen s Rh senzibilizací se posuzuje pomocí kardiotokografie a biofyzikálního profilu plodu, které je vhodné provádět ambulantně, počínaje 30.–32. týdnem těhotenství až do porodu. Při přítomnosti známek chronické hypoxie by mělo být monitorování prováděno denně za účelem včasného odhalení zhoršení stavu plodu.

CTG ukazuje změny charakteristické pro fetální hypoxii, jejichž závažnost se zvyšuje se zvyšující se závažností hemolytického onemocnění plodu. Registrace křivky typu „sinusoid“ během CTG naznačuje přítomnost edematózní formy hemolytického onemocnění a extrémně závažný stav plodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocentéza

Pokud je u dříve neočkované těhotné ženy zjištěna imunizace ve významných titrech, dalším diagnostickým krokem je amniocentéza. Amniocentéza umožňuje diagnostikovat závažnost hemolytické anémie u plodu, protože koncentrace bilirubinu v plodové vodě odráží intenzitu probíhající hemolýzy.

Indikace pro amniocentézu

• zatížená porodnická anamnéza (prenatální, intranatální nebo postnatální úmrtí dětí na těžké formy hypertenze);
• přítomnost dětí, které podstoupily výměnnou krevní transfuzi (EBT) kvůli hypertenzi;
• detekce ultrazvukových markerů GBP;
• hladina titru protilátek 1:16 nebo vyšší.

Vzhledem k tomu, že hemolytické onemocnění plodu se zřídka rozvíjí před 22.–24. týdnem těhotenství, je provedení amniocentézy před touto dobou nevhodné.

Metodou volby je ultrazvukem naváděná amniocentéza, aby se zabránilo traumatu placenty nebo pupeční šňůry. Trauma způsobuje krvácení u plodu i matky, což zvyšuje stupeň imunizace.

Výsledná plodová voda (10–20 ml) se rychle přenese do tmavé nádoby a po centrifugaci a filtraci se podrobí spektrofotometrické analýze.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometrie

Metoda používaná k identifikaci a kvantitativní analýze látek. Metoda je založena na závislosti optické hustoty (OD) roztoku látky na vlnové délce světla, které jím prochází.

Změna OP plodové vody v závislosti na vlnové délce procházejícího světla je za normálních okolností hladká křivka s maximální absorpcí při krátké vlnové délce. Pokud je obsah bilirubinu v plodové vodě zvýšený, hodnoty OP vykazují absorpční pík při vlnové délce 450 nm a velikost píku je úměrná obsahu pigmentu. Hodnota odchylky je delta OP (delta OP-450) - rozdíl mezi získanou hodnotou a hodnotou OP na absorpčním grafu normální plodové vody při stejné vlnové délce (450 nm). Delta OP-450 je přímo úměrná zvýšení koncentrace derivátů bilirubinu v plodové vodě.

Nečistoty, které způsobují nízký pík a mohou zkreslit vzhled křivky: krev dává ostré píky při 415, 540 a 580 nm, mekonium dává absorpční pík při 412 nm.

Byly navrženy a používány různé systémy pro hodnocení spektrofotogramů – Lilyho stupnice, Fredova stupnice atd. Umožňují určit závažnost onemocnění u plodu a zvolit správnou taktiku pro léčbu pacientky – konzervativní metodu, časný porod nebo intrauterinní transfuze. Lilyho stupnice však může předpovědět závažnost hemolytické choroby ve třetím trimestru těhotenství; ve druhém trimestru je citlivost nízká. Kromě toho je možné diagnostikovat buď velmi závažné fetální léze, nebo slabé, počáteční příznaky.

Existují 3 prognostické zóny (podle Lilyho škály).

• Zóna I (dolní). Plod je obvykle nepoškozený a narodí se s hladinou hemoglobinu v pupečníkové krvi nad 120 g/l (normální je 165 g/l). Tato situace nevyžaduje předčasný porod.
• Zóna II (střední). Předčasný porod se neprovádí, dokud hladina bilirubinu nestoupne na hranici nebezpečné zóny III nebo dokud plod nedosáhne 32. týdne těhotenství. Hladina hemoglobinu v pupečníkové krvi je obvykle 80–120 g/l. Předčasný porod je indikován v následujících případech:
  • plíce plodu jsou zralé;
  • k předchozímu nitroděložnímu úmrtí plodu došlo ve stejném časovém rámci;
  • prudký nárůst delta OP-450 na 0,15 a výše.
• Zóna III (horní). Prenatální úmrtí plodu je možné do 7–10 dnů. Měla by být provedena krevní transfuze, a pokud to není možné, měl by se provést porod. Hladina hemoglobinu v pupečníkové krvi je obvykle pod 90 g/l. Klesající křivka OP-450 nm po 2. nebo 3. vyšetření je dobrým prognostickým znamením. Pokud hodnoty delta OP-450 nm spadají do zóny I, nejsou nutné žádné další intervence.

Hodnotu optické hustoty bilirubinu lze také stanovit pomocí fotoelektrokolorimetru (PEC). Pomocí PE s vlnovou délkou 450 nm lze vyšetřovat plodovou vodu od 34. do 35. týdne těhotenství. Hladina optické hustoty bilirubinu menší než 0,1 relativní jednotky naznačuje absenci onemocnění plodu. Zvýšení optické hustoty bilirubinu nastává s rozvojem hypertenze: hodnoty 0,1-0,15 ukazují na mírný stupeň onemocnění, 0,15-0,2 - střední, PE větší než 0,2 s vysokou pravděpodobností naznačuje přítomnost těžké formy GBP, což naznačuje potřebu porodu.

Koncentrace bilirubinu je nepřímým ukazatelem hemolýzy a anémie u plodu. Přesnější informace lze získat přímým vyšetřením krve plodu, získané kordocentézou.

Krev se odebírá z pupeční šňůry pomocí aspirační jehly zavedené transabdominálně pod ultrazvukovým dohledem.

Metoda umožňuje stanovit následující ukazatele u plodu:

• krevní skupina a Rh faktor;
• hemoglobin a hematokrit;
• protilátky spojené s fetálními červenými krvinkami (přímá Coombsova reakce);
• bilirubin;
• počet retikulocytů;
• hladina syrovátkové bílkoviny;
• KOS.

Pokud má plod Rh-negativní krev, během těhotenství se neprovádějí žádné další testy. Kordocentéza je obzvláště důležitá u žen s předchozím očkováním proti Rh, kdy hladina protilátek nemůže sloužit jako kritérium pro posouzení závažnosti hemolytického onemocnění plodu (i při vysokých titrech protilátek může být plod přesto Rh-negativní).

Ve většině případů ultrazvuková diagnostika, posouzení rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně, výsledky amniocentézy a kordocentézy umožňují vypracovat správnou taktiku léčby pacienta. Plán léčby závisí na gestačním věku, stavu plodu a úrovni perinatálních služeb v daném zařízení (možnost intrauterinních krevních transfuzí a ošetřování předčasně narozených dětí).

Taktika vedení těhotenství v závislosti na výsledcích vyšetření

• Pokud má pacientka delta OP 450 nm v zóně III nebo hladinu fetálního hematokritu pod 30 %, nebo pokud jsou přítomny ultrazvukové známky fetálního hydropsu, měl by být porod proveden po 34. týdnu těhotenství.
• V gestačním období kratším než 34 týdnů s podobnými ukazateli je nutná buď intrauterinní krevní transfuze, nebo porod.

Konečné rozhodnutí by mělo být učiněno na základě posouzení zralosti plic plodu, porodnické anamnézy a zvýšení hladiny bilirubinu v plodové vodě, jakož i možností perinatální služby. Pokud intrauterinní krevní transfuze nejsou možné, je třeba po dobu 48 hodin předcházet syndromu respirační tísně pomocí kortikosteroidů. Pokus o porod je možný 48 hodin po první dávce kortikosteroidů. Je třeba mít na paměti, že hodnoty delta 459 nm po podání kortikosteroidů klesají, ale lékař by to neměl považovat za známku zlepšení průběhu onemocnění.

Pokud je gestační období kratší než 34 týdnů, plíce plodu jsou nezralé a existuje možnost provedení intrauterinních krevních transfuzí, pak se začnou provádět.

Metody provádění intrauterinních krevních transfuzí

Existují dvě metody provádění intrauterinních krevních transfuzí: intraperitoneální - zavedení masy červených krvinek přímo do břišní dutiny plodu (tato metoda se v současnosti prakticky nepoužívá); intravaskulární - zavedení masy červených krvinek do pupečníkové žíly.

Intravaskulární transfuze je metodou volby kvůli nižšímu riziku komplikací a možnosti sledovat závažnost anémie a účinnost léčby. Navíc je při intravaskulární transfuzi možný delší interval mezi transfuzemi a porod lze odložit, dokud plod nedosáhne zralejšího gestačního věku.

Intravaskulární transfuze krve

Technika. Pod ultrazvukovou kontrolou se určí poloha plodu a místo vpichu pupeční žíly. Pomocí jehly o průměru 20 nebo 22 se pupeční žíla pod ultrazvukovou kontrolou propíchne transabdominálně v místě, kde odstupuje od placenty. Pro znehybnění plodu se plodu intravaskulárně (pupeční žílou) nebo intramuskulárně podávají svalové relaxancia.

Krevní transfuze se provádí počáteční rychlostí 1–2 ml/min, postupně se rychlost zvyšuje na 10 ml/min. Před a po krevní transfuzi červených krvinek se stanoví fetální hematokrit. Konečný hematokrit určuje dostatečnost krevní transfuze. Požadovaný konečný hematokrit (po transfuzi) je 45 %. Při těžké fetální anémii s hematokritem pod 30 % umožňují transfuze udržet hematokrit na úrovni blízké normálu pro daný gestační věk (45–50 %).

Požadavky na červené krvinky: krevní skupina 0, Rh negativní, testované a negativní na hepatitidu B, C, cytomegalovirus a HIV, kompatibilní s matkou a plodem, promyté fyziologickým roztokem, aby se minimalizovalo riziko virové kontaminace.

Interval mezi transfuzemi závisí na hematokritu po transfuzi a je v průměru 2–3 týdny.

Intravaskulární transfuze krve poskytuje:

• potlačení produkce červených krvinek plodu (v reakci na menší počet Rh-pozitivních buněk je snížena stimulace mateřského imunitního systému);
• prodloužit těhotenství do zralejšího gestačního věku plodu a předcházet komplikacím spojeným s extrémní nedonošeností.

Komplikace:

• úmrtí plodu (při absenci hydropsu plodu v 0–2 % případů, s hydropsem plodu v 10–15 % případů);
• fetální bradykardie v 8 % případů;
• amnionitida v 0,5 % případů;
• krvácení z místa vpichu v 1 % případů;
• předčasné protržení plodových obalů v 0,5 % případů. Je obtížné posoudit komplikace vzhledem k tomu, že se léčí vážně nemocní plody.

Progresi nebo regresi hydropsu plodu lze sledovat ultrazvukem, který umožňuje stanovit indikace k opakované transfuzi. V 60–70 % případů je opakovaná transfuze nutná po 2–3 týdnech. Amniocentéza má malý význam po intrauterinní krevní transfuzi, kdy je plodová voda obvykle kontaminována krví. V tomto případě je možné falešné zvýšení hladiny bilirubinu v plodové vodě.

Porod by se měl provést pouze tehdy, je-li riziko předčasného porodu menší než riziko intrauterinní transfuze. Obvykle k tomu dochází do 34. týdne těhotenství. Císařský řez je optimální metodou porodu u hydropsu a těžké fetální anémie, kdy existuje vysoké riziko ohrožení plodnosti během porodu. Během porodu by měl být přítomen neonatologický tým s krví pro výměnnou transfuzi.