Vlastnosti srdečních lézí u systémové sklerodermie

Mezi navrhované mechanismy srdeční patologie u systémové sklerózy (SSc) patří ischemické poškození, rozvoj myokarditidy, progresivní fibróza, systémová hypertenze a plicní arteriální hypertenze (PAH) s rozvojem chronického cor pulmonale.

Jednou z důležitých hypotéz poškození srdce u systémové sklerodermie je ischemické poškození intramurálních cév s rozvojem fibrinoidní nekrózy, fibrózy a hypertrofie intimy se zúžením lumen, které se projevuje anginou pectoris, akutním infarktem myokardu a náhlou smrtí.

Typickými morfologickými změnami jsou lineární nekróza kardiomyocytů, jejíž výskyt je spojen s přechodným cévním spasmem v důsledku lokálního Raynaudova syndromu. Většina pacientů se systémovou sklerózou s prokázanou ischemickou chorobou srdeční má také známky periferního Raynaudovy choroby.

Spolu s mechanismy ischemického poškození u SSD, jako je spazmus koronárních tepen, poškození mikrocirkulačního řečiště, okluzivní poškození srdečních cév, se diskutuje i příspěvek makrovaskulárního spojení (koronárních tepen) k rozvoji a progresi srdeční patologie. Dříve se věřilo, že koronární tepny u systémové sklerózy jsou intaktní a kardioskleróza není důsledkem angiogenních procesů. V současné době je prokázáno ztluštění intimy koronárních cév a zúžení jejich lumen, což naznačuje komplexní původ sklerodermie a kardiosklerózy.

Mechanismy rozvoje plicní hypertenze u systémové sklerózy nejsou zcela objasněny. Zánět je považován za hlavní patogenetický faktor. Indurace cévní stěny makrofágy a T-lymfocyty je pozorována jak u primární PAH, tak u pacientů spojených s systémovou sklerózou (SSc). Zánětlivé buňky produkují růstové faktory, jako je krevní destičkový růstový faktor a vaskulární endoteliální růstový faktor, které mají velký význam v patogenezi plicní hypertenze. U pacientů se systémovou sklerózou jsou s cévními lézemi spojeny antinukleární a antihistonové protilátky.

Tradiční koncept rozvoje plicní hypertenze v důsledku plicní vazokonstrikce prošel v posledních letech významnými změnami. Někteří autoři však poukazují na to, že Raynaudův syndrom je častější u pacientů s systémovou sklerózou (SSc) s plicní hypertenzí než u pacientů bez ní, proto autoři zvažují hypotézu o existenci tzv. plicního Raynaudovy syndromu.

V genezi plicní hypertenze u systémové sklerózy bylo zjištěno porušení endotelově dependentní vazodilatace, které je spojeno se snížením aktivity endotelové NO syntázy. Kromě oxidu dusnatého produkují endotelové buňky vazodilatační faktor prostacyklin, který se podílí na zajištění antitrombogenních vlastností cévní stěny a ovlivňuje proliferativní procesy v intimě a adventicii plicních cév. U pacientů s těžkou plicní hypertenzí spojenou s systémovou sklerózou bylo zjištěno snížení exprese prostacyklinu.

U komplikované plicní hypertenze (SSc) je zaznamenáno zvýšení vazokonstrikčního peptidu endotelinu-1 a také serotoninu, zejména u těžkého Raynaudova syndromu. Plicní trombóza in situ je jedním z patogenetických mechanismů plicní hypertenze u systémové sklerodermie, nejčastěji se realizuje při souběžném antifosfolipidovém syndromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky poškození srdce u systémové sklerodermie

U systémové sklerodermie bylo popsáno poškození všech tří srdečních membrán: poškození myokardu je pozorováno v 83–90 %, poškození endokardia v 18–35 % a poškození perikardia v 13–21 % případů. Často se detekují multisegmentální poruchy perfuze myokardu v klidu nebo při zátěži, fibróza myokardu a fokální kardioskleróza se známkami progresivního chronického srdečního selhání.

Bylo zjištěno, že u systémové sklerodermie s poškozením kosterního svalstva se patologie myokardu vyskytuje u 21 % případů a u pacientů bez skeletální myopatie u 10 % případů.

Klinicky projevená myokarditida je vzácná, což je v rozporu s pitevními daty, u kterých je často zaznamenána fokální nebo difúzní myokardiální fibróza a lineární nekróza kardiomyocytů. Charakteristikou myokarditidy u SSD je absence významné patologie velkých koronárních tepen a časté poškození pravé komory a subendokardiálního myokardu.

Poškození endokardia u systémové sklerodermie je méně časté než poškození myokardu a je charakterizováno marginální sklerózou a zkrácením chord mitrální chlopně s rozvojem mitrální insuficience a prolapsu mitrální chlopně.

Perikardiální změny (fibrinózní, adhezivní, exsudativní perikarditida) jsou pozorovány u 15-20 % pacientů a jsou spojeny s lokální kožní formou systémové sklerodermie. Klinické příznaky: dušnost, ortopnoe a edém. Srdeční tamponáda se zpravidla nevyvíjí kvůli malému perikardiálnímu výpotku. Je třeba poznamenat, že perikarditida se může vyvinout jako primární projev systémové sklerodermie, stejně jako v důsledku urémie. Byla prokázána možnost vzniku pankarditidy - kombinované léze myokardu, perikardu a endokardu s charakteristickou převahou fibrózních procesů.

Vývoj systémové arteriální hypertenze u systémové sklerodermie je způsoben jak lézemi renálních cév, tak iatrogenními (léčba glukokortikoidy) příčinami. Vysoký výskyt intersticiálního plicního onemocnění a rozvoj PAH vytváří předpoklady pro rozvoj plicního srdečního onemocnění.

Výskyt plicní hypertenze u pacientů se systémovou sklerózou se pohybuje od 0 do 60 %. Přibližně 33 % pacientů s difuzní systémovou sklerózou má plicní hypertenzi, a to jak izolovanou, tak i v důsledku intersticiálního plicního onemocnění. U pacientů s CREST syndromem je PAH častější (60 %). Rozvoj PAH je příčinou úmrtí u řady pacientů s SSC a do značné míry určuje prognózu na celý život. Dvouletá míra přežití pacientů s CREST syndromem a PAH je 40 %, zatímco při absenci PAH je to 80 %.

Hlavním klinickým projevem plicní hypertenze u systémové sklerózy je dušnost při fyzické námaze. Dalšími příznaky jsou palpitace, stejně jako známky selhání pravé komory, především edém a ascites. V posledním desetiletí je problém remodelace pravých srdečních komor u PAH diskutován v domácí i zahraniční literatuře. Byla stanovena spolehlivá závislost expanze dutiny pravé komory a hypertrofie její stěny na stupni PAH, stupni snížení ejekční frakce a zvýšení PAH, což vyvolává otázku potřeby identifikace včasných známek poškození srdce, a to jak pravého, tak levého, aby bylo možné stanovit „terapeutické okno“ pro ovlivnění hlavních mechanismů progrese systémové sklerózy.

Mezi objektivní příznaky plicní hypertenze, zjištěné při auskultaci srdce, patří zvýraznění a/nebo rozdvojení prvního tónu nad plicní tepnou nebo jeho zesílení během nádechu. Objevují se však pouze při dvojnásobném zvýšení tlaku v plicní tepně. Pulzace ve druhém mezižebří vlevo, výskyt systolických a diastolických šelestů se zaznamenávají pouze u těžké plicní hypertenze.

K rozvoji poškození srdce u systémové sklerodermie ve většině případů dochází postupně, během 4–6 let, ale proces stabilně postupuje a vede k chronickému srdečnímu selhání (CHF). Ve 30 % případů je poškození srdce přímou příčinou úmrtí pacientů s SSc.

Patofyziologické aspekty srdeční patologie u systémové sklerodermie zahrnují: srdeční Raynaudův syndrom s vazospasmem a poruchami mikrocirkulace, zrychlenou aterogenezi na pozadí imunitního zánětu, rozvoj autoimunitní myokarditidy, srdeční fibrózu, která je základem progrese městnavého srdečního selhání.

Subklinické kardiovaskulární postižení je často potvrzeno pitevními daty.

Klinicky významné srdeční postižení u systémové sklerózy, poruch rytmu a vedení vzruchů myokardu, ischemie, systémové plicní hypertenze a městnavého srdečního selhání je spojeno se špatnou prognózou.

Přítomnost chronického plicního onemocnění srdce určuje vysokou invaliditu pacientů a je spojena s progresivní plicní arteriální hypertenzí, což diktuje potřebu vývoje moderní patogeneticky podložené léčby systémové sklerodermie komplikované kardiovaskulární patologií.