Exsudativní pleuritida - příznaky

Klinické příznaky exsudativní pleuritidy jsou pro různé typy výpotku poměrně jednotné. Povaha výpotku je nakonec určena pleurální punkcí.

Stížnosti pacientů jsou poměrně typické a závisí na typu nástupu onemocnění. Pokud rozvoji exsudativní pleuritidy předcházela akutní fibrinózní (suchá) pleuritida, pak je možné stanovit následující chronologickou posloupnost subjektivních projevů. Zpočátku pacienty obtěžuje akutní, intenzivní bolest na hrudi, která se zesiluje s dýcháním a kašlem. S výskytem výpotku v pleurální dutině bolest na hrudi slábne nebo dokonce úplně mizí v důsledku toho, že pleurální listy jsou odděleny tekutinou objevující se v pleurální dutině. Současně je charakteristický pocit tíhy na hrudi, dušnost (s významným množstvím exsudátu), může se objevit suchý kašel (předpokládá se jeho reflexní geneze), výrazné zvýšení tělesné teploty, pocení.

U některých pacientů se exsudativní pleuritida vyvíjí bez předchozí fibrinózní (suché) pleuritidy, takže se neobjevuje žádný syndrom bolesti a poměrně rychle, po několika dnech (vzácně po 2-3 týdnech) po období mírné slabosti a zvýšení tělesné teploty, se objevují výše uvedené charakteristické potíže - dušnost a pocit "ucpanosti" a tíhy na hrudi.

Spolu s takovými variantami nástupu exsudativní pleuritidy je možný i akutní nástup onemocnění: tělesná teplota rychle stoupá na 39-40°C (někdy se zimnicí), objevuje se ostrá bodavá bolest v boku (zesilující se při nádechu), dušnost (v důsledku rychlého hromadění exsudátu v pleurální dutině), výrazné příznaky intoxikace - bolest hlavy, pocení, nechutenství.

Při vyšetření pacientů s exsudativní pleuritidou se odhalují extrémně charakteristické příznaky onemocnění:

• vynucená poloha - pacienti raději leží na nemocné straně, což omezuje posunutí mediastina na zdravou stranu a umožňuje zdravé plíci aktivněji se podílet na dýchání; při velmi velkých výpotcích pacienti zaujímají polosed;
• cyanóza a otok krčních žil (velké množství tekutiny v pleurální dutině ztěžuje odtok krve z krčních žil);
• dušnost (rychlé a mělké dýchání);
• zvětšení objemu hrudníku na postižené straně, vyhlazení nebo vyboulení mezižeberních prostor;
• omezení dýchacích pohybů hrudníku na postižené straně;
• otok a silnější kožní záhyb v dolní části hrudníku na postižené straně ve srovnání se zdravou stranou (Wintrichův příznak).

Perkuse plic odhaluje následující důležité příznaky přítomnosti tekutiny v pleurální dutině:

• tupý perkusní zvuk nad výpotkovou zónou. Předpokládá se, že perkusí lze určit přítomnost tekutiny v pleurální dutině, pokud je její množství alespoň 300-400 ml, a zvýšení úrovně tuposti o jedno žebro odpovídá zvýšení množství tekutiny o 500 ml. Charakteristická je extrémně výrazná tupost perkusního zvuku („tupý femorální zvuk“), která se zvyšuje směrem dolů. Horní hranice tuposti (linie Sokolov-Ellis-Damuaso) probíhá od páteře nahoru ven k lopatkové nebo zadní axilární linii a poté šikmo dopředu dolů. U exsudativní pleuritidy se v důsledku lepivosti exsudátu obě pleurální listy slepují na horní hranici tekutiny, takže konfigurace tuposti a směr linie Sokolov-Ellis-Damuaso se při změně polohy pacienta téměř nemění. Pokud je v pleurální dutině trasudát, směr linie se změní po 15-30 minutách. Vpředu, podél střední klavikulární linie, se tupost určuje pouze tehdy, když je množství tekutiny v pleurální dutině asi 2-3 litry, zatímco vzadu horní hranice tuposti obvykle dosahuje středu lopatky;
• Tupost poklepového zvuku na zdravé straně ve tvaru pravoúhlého Raufova trojúhelníku. Přepona tohoto trojúhelníku je pokračováním Sokolovovy-Ellisovy-Damoiseauovy linie na zdravé polovině hrudníku, jedna noha je páteř, druhá spodní okraj zdravé plíce. Tupost poklepového zvuku v oblasti tohoto trojúhelníku je způsobena posunem hrudní aorty na zdravou stranu, což při poklepu vyvolává tupý zvuk;
• jasný plicní zvuk v oblasti pravoúhlého trojúhelníku Garland na postižené straně. Přepona tohoto trojúhelníku je částí Sokolovovy-Ellisovy-Damoiseauovy linie vycházející z páteře, jedna noha je páteř a druhá je přímka spojující vrchol Sokolovovy-Ellisovy-Damoiseauovy linie s páteří;
• tympanická zvuková zóna (Skoda zóna) - nachází se nad horní hranicí exsudátu, má výšku 4-5 cm. V této zóně je plíce vystavena určité kompresi, stěny alveol se hroutí a uvolňují, jejich elasticita a schopnost vibrovat se snižuje, v důsledku čehož při perkusi plic v této zóně začínají vibrace vzduchu v alveolách převažovat nad vibracemi jejich stěn a perkusní zvuk získává tympanický odstín;
• s levostrannou exsudativní pleuritidou mizí Traubeho prostor (zóna tympanitidy v dolních částech levé poloviny hrudníku, způsobená plynovou bublinou žaludku);
• srdce je posunuto na zdravou stranu. Při pravostranné exsudativní pleuritidě je mediastinum posunuto doleva, levá hranice relativní srdeční tuposti a apikálního impulsu může být posunuta do axilárních linií. Při levostranné exsudativní pleuritidě může být pravá hranice relativní tuposti posunuta za středoklavikulární linii. Posun srdce doprava je velmi nebezpečný kvůli možnému zalomení dolní duté žíly a narušení průtoku krve do srdce.

Auskultace plic odhaluje následující údaje:

• Při velkém objemu výpotku není vezikulární dýchání slyšet, protože plíce je stlačena tekutinou a její dechové exkurze jsou prudce oslabené nebo dokonce chybí. Při menším množství tekutiny v pleurální dutině lze slyšet prudce oslabené vezikulární dýchání;
• Při velkém výpotku je plíce stlačena natolik, že lumen alveolů zcela mizí, plicní parenchym se stává hustým a při zachované průchodnosti průdušek začíná být slyšet bronchiální dýchání (je vedeno z hrtanu - místa jeho vzniku). Bronchiální dýchání je však poněkud tlumené, stupeň tlumení je určen tloušťkou vrstvy tekutiny v pleurální dutině. Bronchiální dýchání může být také způsobeno přítomností zánětlivého procesu v plicích, v takovém případě lze slyšet krepitace a vlhké chraptivosti. Při velmi velkém množství tekutiny nemusí být bronchiální dýchání slyšet;
• Na horní hranici exsudátu je slyšet pleurální třecí zvuk v důsledku kontaktu zanícených pleurálních vrstev s exsudátem během dýchání. Je třeba také vzít v úvahu, že pleurální třecí zvuk u exsudativní pleuritidy může také naznačovat začátek resorpce exsudátu. Pleurální třecí zvuk lze vnímat rukou při palpaci v oblasti horní hranice exsudátu;
• Nad oblastí výpotku je vokální fremitus prudce oslabený.

V případě exsudativní pleuritidy se tedy vyskytují poměrně charakteristické perkusní a auskultační údaje. Je však třeba vzít v úvahu, že v některých situacích je možná nesprávná interpretace těchto údajů. Tupý perkusní zvuk nad plícemi a prudké oslabení vezikulárního dýchání a vokálního fremitu lze tedy pozorovat v případě velmi významných pleurálních fibrinózních depozit, které mohou přetrvávat po dříve prodělané exsudativní pleuritidě, méně často - po fibrinózní pleuritidě. Výrazný tupý zvuk téměř v celé polovině hrudníku a prudké oslabení vezikulárního dýchání může být také způsobeno totální pneumonií. Na rozdíl od exsudativní pleuritidy se u totální pneumonie mediastinum neposouvá na zdravou stranu, vokální fremitum není oslabeno, ale zvýšeno, bronchofonie je jasně slyšitelná. Kromě toho lze přítomnost nebo nepřítomnost výpotku v pleurální dutině snadno prokázat ultrazvukovým vyšetřením.

Při auskultaci srdce se pozornost upozorňuje na tlumené srdeční ozvy (samozřejmě je to mnohem výraznější u levé exsudativní pleuritidy), možné jsou různé poruchy srdečního rytmu.

Krevní tlak má tendenci klesat; při velkých výpotcích v pleurální dutině je možná významná arteriální hypotenze.

Průběh exsudativní pleuritidy

Během exsudativní pleuritidy se rozlišují 3 fáze: exsudace, stabilizace a resorpce. Fáze exsudace trvá přibližně 2–3 týdny. V této fázi se celý klinický obraz exsudativní pleuritidy popsaný výše odvíjí s postupnou progresivní akumulací tekutiny v pleurální dutině. Množství exsudátu může dosáhnout 6–10 litrů, zejména u mladých lidí, kteří se vyznačují vysokou pohyblivostí a poddajností hrudních tkání.

Ve fázi stabilizace se exsudace do pleurální dutiny postupně snižuje, ale zároveň je resorpce exsudátu prakticky blokována nebo se stává minimální. Je velmi obtížné a téměř nemožné přesně určit začátek této fáze a její trvání. Lze zaznamenat pouze stabilizaci hladiny exsudátu (pomocí ultrazvuku, rentgenového vyšetření) a určitou stabilizaci klinického obrazu onemocnění.

Fáze resorpce může trvat přibližně 2–3 týdny, u oslabených pacientů a pacientů trpících závažnými souběžnými onemocněními i déle. Délka fáze resorpce, při které se exsudát vstřebává, je také ovlivněna klinickými projevy základního onemocnění, které způsobilo rozvoj exsudativní pleuritidy. Velký význam má také věk pacienta. U starších a oslabených pacientů se exsudát může vstřebat během několika měsíců.

U většiny pacientů po vstřebání exsudátu, zejména pokud byl značný, zůstávají adheze (spojení). V některých případech jsou adheze tak četné a masivní, že způsobují problémy s plicní ventilací.

Po prodělané exsudativní pleuritidě mohou pacienti pociťovat bolest na hrudi, která se zhoršuje se změnami počasí a změnami meteorologických podmínek. To je zvláště výrazné při vzniku srůstů.

V některých případech mohou srůsty způsobit zapouzdření exsudátu (zapouzdřená pleuritida), která dlouho neustupuje a může se stát hnisavou. Mnoho pacientů však zažívá úplné uzdravení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]