Exsudativní pleuritida - diagnóza

Vyšetřovací program pro exsudativní pleuritidu

1. Obecná analýza krve a moči.
2. Biochemický krevní test: stanovení celkové bílkoviny, bílkovinných frakcí, bilirubinu, aminotransferáz, cholesterolu, glukózy, laktátdehydrogenázy, seromukoidu, haptoglobinu, fibrinu, sialových kyselin, lupusových buněk, revmatoidního faktoru.
3. Rentgenové vyšetření plic a počítačová tomografie plic.
4. Ultrazvuk srdce.
5. EKG.
6. Pleurální punkce a vyšetření pleurální tekutiny: posouzení fyzikálních a chemických vlastností (stanovení proteinu, laktátdehydrogenázy, lysozymu, glukózy), cytologické a bakteriologické vyšetření.
7. Konzultace s ftiziatry.

Laboratorní údaje

1. Obecný krevní test - charakteristická neutrofilní leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva, toxická granularita leukocytů, prudký nárůst sedimentace erytrocytů (ESR). Mnoho pacientů má mírně vyjádřenou anémii normochromního nebo hypochromního typu.
2. Obecná analýza moči - na vrcholu onemocnění se u některých pacientů vyskytuje mírná proteinurie (obvykle méně než 1), jednotlivé čerstvé erytrocyty a buňky ledvinového epitelu.
3. Biochemický rozbor krve - nejcharakterističtější jsou výrazná dysproteinémie (snížená hladina albuminu a zvýšená hladina a2- a gama-globulinů) a „syndrom biochemického zánětu“ (zvýšené hladiny kyseliny sialové, seromukoidu, fibrinu, haptoglobinu, výskyt C-reaktivního proteinu). Často se detekuje mírná hyperbilirubinémie, možné je zvýšení alanin- a asparagové aminotransferázy (jako projev toxických účinků na játra) a laktátdehydrogenázy.

Instrumentální vyšetření u exsudativní pleuritidy

Rentgenové vyšetření plic

Rentgenové vyšetření plic je přední dostupnou metodou, která umožňuje spolehlivou diagnostiku přítomnosti výpotku v pleurální dutině. Je však třeba vzít v úvahu, že rentgenová metoda odhalí objem tekutiny nejméně 300-400 ml a lateroskopie - nejméně 100 ml. Nejčastěji se při volném výpotku v pleurální dutině detekuje intenzivní homogenní ztmavnutí se šikmým horním okrajem směřujícím dolů a dovnitř, mediastinum je posunuto na zdravou stranu. Velké výpotky způsobují ztmavení velké části plicního pole (2/3-3/4 a dokonce téměř celé plíce). U malých výpotků může ztmavení zabírat pouze rebrobrenní sinus, zatímco je zaznamenána vysoká poloha brániční kopule. Následně, jak se množství tekutiny v pleurální dutině zvyšuje, brániční kopule klesá. Malé množství tekutiny v pleurální dutině se detekuje metodou lateroskopie, tj. rentgenového vyšetření prováděného v horizontální poloze na postižené straně. V přítomnosti volné, nezapouzdřené tekutiny je detekován parietální pásovitý stín.

Při tvorbě pleurálních srůstů vznikají zapouzdřené výpotky, které lze radiologicky snadno rozpoznat. V závislosti na lokalizaci se rozlišují zapouzdřené výpotky kostofrenické, parakostální, apikální, paramediastinální, supradiafragmatické a interlobární.

Zapouzdřenou pleuritidu je třeba odlišit od fokální pneumonie, nádorů plic a mediastina, pleurálních srůstů a méně často od echinokokových cyst.

Rentgenové vyšetření plic by mělo být provedeno před a po evakuaci výpotku z pleurální dutiny, což nám umožňuje určit povahu patologického procesu (tuberkulóza, pneumonie, nádor) v příslušné plíci. Pro přesnější diagnózu je často nutné provést počítačovou tomografii plic po evakuaci tekutiny.

Počítačová tomografie plic se používá k detekci plicní patologie v případě rozsáhlého poškození pleury: pneumonie, plicní absces, bronchogenní rakovina a další onemocnění. S pomocí této výzkumné metody jsou dobře rozpoznány pleurální kompakce způsobené mezoteliomem. Dobře je také detekována zapouzdřená pleuritida.

Ultrazvukové vyšetření

Volná tekutina v pleurální dutině se snadno detekuje ultrazvukovým vyšetřením. Vyšetření by se mělo provádět nejen v poloze pacienta vleže, ale i vsedě a ve stoje. Hrudník se skenuje v podélných rovinách podél axilárních, paravertebrálních a parasternálních linií. V místě nahromadění pleurální tekutiny se senzor umístí podél mezižeberního prostoru a provede se příčné skenování sledované oblasti.

VI Repik (1997) doporučuje začít vyšetření hrudníku od bazálních řezů u pacienta ve stoje. Působením gravitace tekutina nejprve obsadí prostor mezi plícemi a bránicí v posterolaterálních řezech. U pacienta vleže by se měly vyšetřit posteroinferiorální části pleurálního prostoru přes játra, pokud je výpotek lokalizován vpravo, a slezinu, pokud je výpotek lokalizován vlevo. V případě zapouzdřeného pleurálního výpotku by se mělo provést důkladné skenování oblasti podezřelého patologického procesu.

Echografický obraz pleurálního výpotku závisí na množství tekutiny. Pokud je objem výpotku malý, vypadá jako klínovité echonegativní oblasti. S rostoucím množstvím tekutiny se echonegativní prostor rozšiřuje a zachovává si klínovitý tvar. Nahromaděná tekutina od sebe odtlačuje pleurální listy. Plicní tkáň, která vypadá jako homogenní echogenní útvar, se posouvá ke kořeni (nahoru a do středu hrudníku).

Fibrinové vlákna vytvořená v exsudátu jsou detekována během ultrazvukového vyšetření jako echogenní linie různé délky a tloušťky.

Pokud je zapouzdřená tekutina lokalizována v interlobárních prostorech, může být ultrazvukové vyšetření někdy neúčinné.

Vyšetření pleurálního výpotku

Pleurální punkce má velký význam, protože umožňuje nejen potvrdit přítomnost výpotku, ale také provést diferenciální diagnostiku. Vzhledem k tomu by pleurální punkce měla být u pacientů s exsudativní pleuritidou považována za povinný postup. Hodnotí se fyzikální a chemické vlastnosti získané tekutiny, provádí se její cytologické, biochemické a bakteriologické vyšetření a diferenciální diagnostika (viz níže).

Torakoskopie

Metoda umožňuje vyšetřit plicní a parietální pleuru po evakuaci tekutiny. Diagnostická hodnota metody spočívá především v tom, že umožňuje na jedné straně konstatovat přítomnost zánětlivého procesu pleury a na druhé straně stanovit specifickou či nespecifickou povahu léze. Nespecifický zánětlivý proces pleury je charakterizován hyperémií, krvácením, pleurálními srůsty, depozity fibrinu a spolu s těmito příznaky zachováním vzdušnosti plicní tkáně. Specifické změny ve formě šedavých nebo nažloutlých tuberkul umožňují předpokládat přítomnost tuberkulózního nebo nádorového procesu, objasnění se provádí pomocí biopsie a analýzy klinických a laboratorních údajů.

Torakoskopická biopsie umožňuje získat pleurální biopsii z nejvíce změněných oblastí pleury, což umožňuje v první řadě stanovit přesnou diagnózu tuberkulózy nebo maligního nádoru a odlišit tak tato onemocnění od nespecifické exsudativní pleuritidy.

Torakoskopická pleurální biopsie se provádí v celkové anestezii s umělou plicní ventilací.

Chirurgická pleurální biopsie se provádí, pokud torakoskopie není možná (v přítomnosti pleurálních srůstů). Chirurgická pleurální biopsie se provádí z malého řezu v odpovídajícím mezižeberním prostoru.

Punkční biopsie pleury je účinná a poměrně jednoduchá metoda etiologické diagnostiky pleurálních výpotků. Tato metoda nemá prakticky žádné kontraindikace. Charakteristické projevy nespecifické exsudativní pleuritidy jsou:

• výrazná lymfoidně-histiocytární infiltrace v pleuře a subpleurální vrstvě;
• fibróza ztluštělé pleury.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]