Perikardektomie

Kardiovaskulární onemocnění zaujímají jedno z předních míst v celkové struktuře patologií. Kardiologie je proto považována za přední směr v medicíně v jakékoli zemi světa. Existuje mnoho známých srdečních onemocnění, která postihují lidi téměř všech věkových kategorií, a jednou z takových patologií je perikarditida, která postihuje perikard, neboli vnější obal srdce. U chronické perikarditidy neboli hnisavé formy onemocnění může být jednou z léčebných metod perikardiektomie - chirurgická korekce, poměrně složitá operace prováděná kardiovaskulárním chirurgem. [ 1 ]

Perikard je vakovitý útvar, který obsahuje srdce. Účelem takového vaku je chránit a zajistit normální srdeční funkci. Poruchy v této oblasti negativně ovlivňují prokrvení orgánu a mohou způsobit rozvoj hnisavých komplikací a tvorbu fibrotických srůstů. Aby se zabránilo vzniku život ohrožujících stavů, předepisuje se perikardiektomie - chirurgický zákrok, při kterém se perikard částečně nebo úplně odstraní. [ 2 ]

Indikace postupu

Postižené části perikardu se odstraňují pouze v extrémních případech, kdy existuje nebezpečí a ohrožení života pacienta. Podle indikací lze odstranit celý vak – taková operace se nazývá subtotální perikardiektomie. Pokud se odstraní pouze postižené části, provádí se operace Rena-Delorme. Mimochodem, první typ operace, který zahrnuje úplné odstranění perikardu, se praktikuje častěji, protože umožňuje zabránit dalším obstrukčním změnám. Oba typy zákroků jsou poměrně složité, pacient je na ně pečlivě připraven a po operaci je zavedeno dlouhodobé sledování.

Základními indikacemi k provedení perikardiektomie jsou exsudativní a konstriktivní formy perikarditidy. Jde o patologické stavy doprovázené hromaděním exsudátu, krve nebo tekutiny v perikardiálním prostoru. To vede k narušení srdečního prokrvení, tvorbě srůstů a zvýšenému riziku úmrtí pacienta v důsledku infarktu myokardu nebo srdečního selhání. Příznaky perikarditidy jsou následující: změny krevního tlaku jedním či druhým směrem, silná dušnost, arytmie, bolest a tíha za hrudní kostí.

Příčinami perikarditidy mohou být virové nebo jiné infekce, poranění hrudníku, metabolické poruchy, selhání ledvin, onemocnění pojivové tkáně, Crohnova choroba atd. [ 3 ]

Příprava

Vzhledem k tomu, že operace perikardiektomie je velmi složitá a s sebou nese mnoho rizik, je pacientovi předem podrobena řada diagnostických testů. Je třeba poznamenat, že perikardiektomie by měla být vždy jasně indikována a lékař se musí ujistit, že pacient nemá žádné kontraindikace.

Pokud dojde k nahromadění exsudativní tekutiny v perikardiální oblasti, chirurg může nejprve provést punkci. To je nutné k objasnění původu tekutiny a k jejímu odstranění. Nějakou dobu před perikardiektomií jsou pacientovi předepsány diuretika a léky ke zlepšení kardiovaskulární funkce.

Při přijetí na chirurgické oddělení je pacientovi nabídnuta řada vyšetření. Mezi tato vyšetření obvykle patří rentgen hrudníku, elektrokardiografie, echokardiografie (v případě potřeby se používá jícnová sonda) a některé klinické a biochemické laboratorní testy.

Všechny ženy nad 45 let a muži nad 40 let podstupují srdeční katetrizaci, koronární angiografii a v některých případech aortografii a ventrikulografii. Pokud diagnóza odhalí poškození koronárních tepen (zúžení nebo ucpání), chirurg upraví chirurgický léčebný plán a provede další aortokoronární bypass s vytvořením bypassových oběhových cest.

Pacientovi je zakázáno pít alkohol týden před perikardiektomií. Důrazně se doporučuje přestat kouřit nebo alespoň minimalizovat počet vykouřených cigaret.

Důležitou fází přípravy na perikardiektomii je výživa. Lékaři doporučují před operací nepřetěžovat trávicí trakt, vyhýbat se přejídání a konzumaci těžké (tučné, masité) stravy.

Den před zákrokem by pacient neměl nic jíst ani pít. Ráno se osprchuje a oholí si chloupky v oblasti hrudníku (pokud je to nutné). [ 4 ]

Technika perikardektomie

Perikardiolýza, neboli Rena-Delormeova operace, je variantou parciální perikardiektomie, která zahrnuje částečné odstranění perikardu s oddělením srdečně-perikardiálních srůstů. V této situaci se odstranění perikardu provádí pouze v určitých oblastech.

Při subtotální perikardiektomii se odstraní téměř celý perikard. Tento typ zákroku je nejběžnější: po operaci zůstává pouze malá část perikardu, lokalizovaná na zadním srdečním povrchu.

Perikardiektomie se provádí v celkové anestezii a pacient je na ni předem připraven. V den operace se pacient osprchuje, převlékne do sterilního spodního prádla a odchází na předoperační oddělení, kde se provedou všechny potřebné zákroky.

Pacient je uveden do endotracheální anestezie, připojen k ventilátoru a je mu připojeno zařízení pro monitorování srdeční frekvence a krevního tlaku. Chirurg poté přistoupí přímo k operaci perikardiektomie přístupem přes sternum nebo přes dvě pleurální cesty s transverzálním sternálním křížením:

• nad levou komorou se provede malý řez (až 2 cm), který umožňuje otevření epikardu;
• chirurg najde vrstvu oddělující perikard od epikardu, poté uchopí okraje perikardu nástrojem a oddálí je od sebe, čímž obě vrstvy oddělí;
• Když jsou v myokardu detekovány hluboké kalcifikované oblasti, lékař obejde jejich obvod a opouští je;
• odloučení perikardiálního nervu se provádí z levé komory do levé síně, otvorů plicního kmene a aorty, pravé komory a síně a otvorů vena cava;
• po excizi perikardu se zbytkové okraje sešijí k mezižeberním svalům vlevo a k sternálnímu okraji vpravo;
• Oblast rány se sešívá vrstvu po vrstvě a na 2 dny se instalují drény pro odstranění tekutiny.

Některá velká klinická centra praktikují místo tradiční perikardiektomie metodu videotorakoskopie - přístup do dutiny s otevřením hrudní kosti. V takové situaci se srůsty oddělují pomocí laseru.

Kontraindikace k postupu

Perikardiektomie je složitá a do značné míry riziková operace, která vyžaduje speciální kvalifikaci operujícího lékaře a pečlivou předběžnou diagnostiku. Lékař si musí být stoprocentně jistý, že pacient nemá žádné kontraindikace k chirurgickému zákroku.

Perikardiektomie není předepsána v následujících situacích:

• s fibrózou myokardu, která významně zvyšuje pravděpodobnost komplikací a dokonce i úmrtí;
• s vápenatými akumulacemi v perikardiálním prostoru, které se nejčastěji tvoří na pozadí adhezivních nebo exsudativních forem perikarditidy;
• při mírné konstriktivní perikarditidě.

Relativní kontraindikace perikardiektomie jsou:

• akutní selhání ledvin, stejně jako chronická forma onemocnění;
• existující gastrointestinální krvácení;
• horečka neznámého původu (možná infekční);
• aktivní fáze infekčního a zánětlivého procesu;
• akutní mrtvice;
• těžká anémie;
• maligní nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• závažné poruchy elektrolytové nerovnováhy;
• závažná souběžná onemocnění, která mohou způsobit další rozvoj komplikací;
• těžká intoxikace;
• městnavé srdeční selhání ve stádiu dekompenzace, plicní edém;
• komplexní koagulopatie.

Je třeba vzít v úvahu, že relativní kontraindikace jsou obvykle dočasné nebo reverzibilní. Proto se perikardiektomie odkládá, dokud nebudou odstraněny hlavní problémy, které mohou vést ke komplikacím.

Před operací lékař vyhodnotí stav pacienta a rozhodne, zda je operace možná. Pokud stále existují kontraindikace a perikardiektomii nelze provést, lékaři budou hledat jiné možnosti ke zlepšení stavu pacienta. [ 5 ]

Důsledky po postupu

Mezi časné pooperační následky perikardiektomie může patřit krvácení do pleurální dutiny a zhoršení kardiovaskulárního selhání. Později se mohou v operační ráně objevit hnisavé procesy a může se rozvinout hnisavá mediastinitida. [ 6 ]

Perikardiektomie má obecně příznivou prognózu. Ve většině případů se stav pacienta výrazně zlepší do měsíce po zákroku a srdeční aktivita se stabilizuje do 3-4 měsíců.

Subtotální perikardiektomie má úmrtnost 6-7 %.

Za hlavní faktor úmrtnosti během operace je považována přítomnost dříve nediagnostikované myokardiální fibrózy.

Hlavní negativní důsledky mohou být:

• krvácení do pleurálního prostoru;
• arytmie;
• hnisání v oblasti chirurgické rány;
• infarkt;
• hnisavá forma mediastinitidy;
• mrtvice;
• syndrom nízkého srdečního výdeje;
• zápal plic.

Výskyt určitých následků perikardiektomie může být zaznamenán v závislosti na věku pacienta, celkovém zdravotním stavu těla a příčině perikarditidy. Kromě toho je rozvoj komplikací ovlivněn anatomickými rysy srdce, množstvím a strukturou tekutiny v srdeční dutině. [ 7 ]

Komplikace po postupu

Navzdory relativně nízké míře komplikací je perikardiektomie invazivní zákrok a je spojena s určitými riziky. [ 8 ]

Hlavní komplikace, které se vyskytují během perikardiektomie, přímo souvisí s aktivitou kardiovaskulárního systému. Mezi faktory, které zvyšují riziko komplikací, patří věk, souběžná onemocnění (diabetes mellitus, chronické selhání ledvin, chronické srdeční selhání) a multifaktoriální ischemická choroba srdeční.

Mnoho pacientů si stěžuje na špatný spánek, neklid a dokonce i noční můry, ztrátu paměti, podrážděnost a plačtivost a sníženou soustředěnost po dobu několika dnů nebo týdnů po perikardiektomii. Lékaři tvrdí, že se jedná o normální pooperační reakce, které samy odezní během prvních několika týdnů.

I po perikardiektomii nemusí pacient okamžitě pocítit úlevu, ale bolest na konci rehabilitačního období rozhodně odezní. Bolest za hrudní kostí může být důsledkem procesu adaptace srdce na nové podmínky. Adaptační období je u každého pacienta jiné.

Šance na zlepšení zdraví a kvality života po operaci musí být posíleny kombinací terapeutického cvičení, farmakoterapie, dodržováním předepsané diety a normalizací pracovního a odpočinkového režimu. [ 9 ]

Péče o proceduru

Po perikardiektomii zůstává pacient v nemocnici přibližně 7 dní. Pacient vyžaduje zvláštní lékařské sledování po dobu 4–5 dnů po operaci. První 1–2 dny pacient dodržuje přísný klid na lůžku, poté se aktivita rozšiřuje v závislosti na pacientově pohodě. [ 10 ]

Období rehabilitace nebo zotavení vyžaduje dodržování následujících doporučení lékařů:

• pacient musí zůstat v posteli několik dní, aby se zabránilo zhoršení stavu;
• po dobu 1,5-2 týdnů po perikardiektomii je jakákoli fyzická aktivita kontraindikována;
• dokud se rána úplně nezahojí, nemůžete se koupat (povolena je pouze sprcha);
• Během prvních 8 týdnů po zákroku nemůžete řídit vozidla;
• Po propuštění musí pacient pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře, podstupovat kontrolní diagnostiku kardiovaskulárního systému a celkového stavu těla;
• Je nezbytné praktikovat terapeutické cvičení – přibližně 30 minut denně, aby se stabilizovala srdeční činnost;
• Je důležité pravidelně užívat léky předepsané lékařem a vyhýbat se stresu a nervovému napětí.

Důležitým bodem pro zotavení po perikardiektomii je navíc dodržování zvláštních zásad dietní výživy. Taková výživa zahrnuje omezení živočišných tuků, soli a cukru, vyloučení alkoholických nápojů, kávy a čokolády. Základem stravy by měly být snadno stravitelné potraviny: zelenina a ovoce, libové maso, ryby a obiloviny. Z nápojů je nejužitečnější zelený čaj, nálev z šípků a z předkrmů zeleninové vývary. Jíst je nutné asi šestkrát denně, v malých porcích. [ 11 ]

Recenze a hlavní otázky pacientů

• Jaké je hlavní nebezpečí perikardiektomie?

Průměrná chirurgická úmrtnost pacientů podstupujících perikardiektomii se pohybuje mezi 6-18 %. Čím vyšší je kvalifikace kliniky, tím povzbudivější jsou statistiky, které lze objektivně vysvětlit. Za hlavní příčinu úmrtí během perikardiektomie je považováno neschopné odhalit myokardiální fibrózu před operací – patologii, u které je chirurgická léčba kontraindikována. Proto je velmi důležité podstoupit kvalifikovanou diagnostiku, která umožňuje minimalizovat rizika během operace i po ní.

• Kdy je lepší vynechat perikardiektomii?

Perikardiektomie je spojena s mnoha chirurgickými riziky, ale lékařům se ve většině případů daří tato rizika minimalizovat. Operace se však nedoporučuje pacientům s mírnou konstrikcí, fibrózou myokardu a těžkou perikardiální kalcifikací. Následující faktory zvyšují chirurgická rizika: věk pacienta, selhání ledvin.

• Jak dlouho bude muset pacient zůstat v nemocnici po perikardiektomii?

Doba rehabilitace se může u každého pacienta lišit. Nejčastěji pacient stráví prvních několik hodin po zákroku na jednotce intenzivní péče, poté je převezen na oddělení intenzivní péče. Pokud je vše v pořádku, je pacient umístěn na běžné klinické oddělení, kde zůstává několik dní až do propuštění.

Hodnocení perikardiektomie je obecně příznivé. Pacienti uvádějí zřetelné zlepšení do měsíce po operaci. Srdeční aktivita se plně normalizuje do 3-4 měsíců. Je důležité poznamenat, že příznivá prognóza do značné míry závisí na zkušenostech a kvalifikaci lékařů a veškerého zdravotnického personálu vybrané kliniky.

Po resekci perikardiálního dna by měl pacient pravidelně navštěvovat lékaře na rutinní vyšetření u kardiologa v místě svého bydliště a také přísně dodržovat doporučená preventivní opatření.

Obecně je perikardiektomie účinným chirurgickým zákrokem, který zajišťuje normální funkci srdce v podmínkách zhoršeného krevního zásobení. Hlavní je včas identifikovat poruchu a provést léčbu, která eliminuje život ohrožující stav pacienta.