Perikardektomie

Onemocnění kardiovaskulárního systému zaujímají jedno z prvních míst v celkové struktuře patologií. Proto je kardiologie považována za vedoucí směr v medicíně v jakékoli zemi světa. Je známo mnoho kardiologických onemocnění, kterým jsou vystaveni lidé téměř všech věkových kategorií, a jednou z takových patologií je perikarditida, která postihuje perikardiální vak neboli vnější obal srdce. V případě chronické perikarditidy nebo hnisavé formy onemocnění může být jednou z možností léčby perikardektomie, chirurgická korekce, což je poměrně složitá operace kardiovaskulárního chirurga. [1]

Perikard je vak, ve kterém je uloženo srdce. Účelem tohoto vaku je chránit a zajistit normální srdeční činnost. Porušení v této oblasti negativně ovlivňuje prokrvení orgánu, může způsobit rozvoj hnisavých komplikací, tvorbu fibrózových adhezí. Aby se zabránilo rozvoji život ohrožujících stavů, je předepsána perikardektomie - chirurgická intervence, během níž je perikardu odstraněn - částečně nebo úplně. [2]

Indikace postupu

Postižené části osrdečníku se odstraňují pouze v krajních případech, kdy hrozí nebezpečí a ohrožení života pacienta. Pokud je to indikováno, lze odstranit celý vak – tato operace se nazývá subtotální perikardektomie. Při excizi pouze postižených částí operace se provádí Rena-Delorme. Mimochodem, první typ operace, zahrnující úplné odstranění perikardu, se praktikuje častěji, protože umožňuje zabránit dalším obstrukčním změnám. Obě varianty zásahu jsou poměrně složité, pacient je na ně pečlivě připraven a po operaci je stanoveno dlouhodobé sledování.

Základní indikací k perikardektomii jsou exsudativní a konstrikční formy perikarditidy. Jedná se o patologické stavy provázené hromaděním exsudátu, krve nebo tekutiny v perikardiálním prostoru. To vede k narušení srdečního krevního zásobení, tvorbě srůstů, zvýšení rizika úmrtí pacienta v důsledku infarktu myokardu nebo srdečního selhání. Známky perikarditidy jsou následující: změna indexů krevního tlaku v jednom nebo druhém směru, těžká dušnost, arytmie, bolest a tíže za hrudní kostí.

Příčinou perikarditidy mohou být virové nebo jiné infekce, trauma hrudníku, metabolické poruchy, selhání ledvin, onemocnění pojivové tkáně, Crohnova choroba atd. [3]

Příprava

Vzhledem k tomu, že operace perikardektomie je velmi složitá a zahrnuje velké množství rizik, je pacientovi předem předepsána řada diagnostických opatření. Je třeba poznamenat, že perikardektomie by měla být vždy jasně podmíněna a lékař by se měl ujistit, že pacient nemá žádné kontraindikace.

Pokud dojde k nahromadění exsudativní tekutiny v perikardiální oblasti, může chirurg nejprve provést punkci. To je nezbytné k objasnění původu tekutiny a k jejímu vypuštění. Nějaký čas před perikardektomií jsou pacientovi předepsány diuretika a léky ke zlepšení kardiovaskulárních funkcí.

Při přijetí na oddělení k chirurgické léčbě je pacient vyzván k řadě vyšetření. Obvykle se jedná o rentgen hrudníku, elektrokardiografii, echokardiografii (v případě potřeby se používá jícnový snímač) a určité klinické a biochemické laboratorní testy.

Všechny ženy od 45 let a muži od 40 let podstupují srdeční katetrizaci, koronarografii, v některých případech aortografii a ventrikulografii. Pokud diagnóza odhalí lézi koronárních tepen (zúžení nebo blokádu), chirurg upraví režim chirurgické léčby a provede další aortokoronární bypass s vytvořením bypassových oběhových drah.

Týden před perikardektomií je pacientovi zakázáno pít alkoholické nápoje. Důrazně se doporučuje eliminovat kouření nebo alespoň minimalizovat počet vykouřených cigaret.

Důležitou fází přípravy na perikardektomii je výživa. Lékaři radí před operací nezatěžovat trávicí trakt, vyhýbat se přejídání a těžkému (tučnému, masitému) jídlu.

Den před zákrokem by pacient neměl nic jíst ani pít. Ráno se pacient osprchuje a oholí si chloupky na hrudi (pokud je to nutné). [4]

Technika perikardektomie

Operace perikardiolýzy neboli Rena-Delorme je variantou parciální perikardektomie, která spočívá v parciální excizi perikardu s oddělením kardio-perikardiálních adhezí. V takové situaci se odstranění perikardu provádí pouze v určitých oblastech.

Při subtotální perikardektomii se vyřízne téměř celý perikardium. Taková intervence se praktikuje nejčastěji: po operaci zůstane jen malá část perikardu, lokalizovaná na zadní srdeční ploše.

Perikardektomie se provádí v celkové anestezii a pacient je na ni předem připraven. V den operace se pacient osprchuje, převlékne do sterilního prádla a odchází na předoperační oddělení, kde jsou mu poskytnuty všechny potřebné procedury.

Pacient je ponořen do endotracheální anestezie, připojen k ventilátoru, připojen k zařízení pro sledování srdeční frekvence a krevního tlaku. Poté chirurg přistoupí přímo k operaci perikardektomie přístupem přes hrudní kost nebo transverzálně s příčným průnikem hrudní kosti:

• proveďte malý řez (až 2 cm) nad levou komorou, který vám umožní otevřít epikardium;
• chirurg najde vrstvu oddělující perikardium od epikardu, poté uchopí perikardiální okraje nástrojem a odtlačí je od sebe, čímž oddělí obě vrstvy;
• když jsou v myokardu nalezeny hluboké kalcifikované oblasti, lékař je obejde po obvodu a ponechá je;
• odchlípení osrdečníku se provádí z levé komory do levé síně, ústí kmene plicnice a aorty, pravé komory a síně, otvory duté žíly;
• po excizi perikardu se zbytkové okraje přišijí k mezižeberním svalům vlevo a ke sternálnímu okraji vpravo;
• oblast rány se sešije po vrstvách a nainstalují se drény k odstranění tekutiny po dobu 2 dnů.

Některá velká klinická centra místo klasické perikardektomie praktikují metodu videotorakoskopie – břišní přístup s otevřením hrudní kosti. V takové situaci se adheze oddělují pomocí laseru.

Kontraindikace k postupu

Perikardektomie je složitá a v mnoha ohledech riziková operace, která vyžaduje speciální kvalifikaci operujícího lékaře a pečlivou předběžnou diagnostiku. Lékař si musí být 100% jistý, že pacient nemá žádné kontraindikace k operaci.

Operace perikardektomie není indikována v těchto situacích:

• při fibróze myokardu, což výrazně zvyšuje pravděpodobnost komplikací a dokonce i úmrtí;
• při vápenatých akumulacích v perikardiálním prostoru, které se tvoří nejčastěji na pozadí slizniční nebo výpotkové formy perikarditidy;
• pro mírnou konstrikční perikarditidu.

Mezi relativní kontraindikace perikardektomie patří:

• akutní selhání ledvin, stejně jako chronická forma onemocnění;
• existující gastrointestinální krvácení;
• horečka nejasného původu (možná infekční);
• aktivní fáze infekčně-zánětlivého procesu;
• akutní mrtvice;
• těžká anémie;
• Maligní nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• závažné poruchy metabolismu elektrolytů;
• závažné komorbidity, které mohou způsobit další komplikace;
• těžká intoxikace;
• městnavé srdeční selhání při dekompenzaci, plicní edém;
• komplexní koagulopatie.

Je třeba vzít v úvahu, že relativní kontraindikace jsou obvykle dočasné nebo reverzibilní. Perikardektomie se proto odkládá, dokud se nevyřeší základní problémy, které mohou vést ke komplikacím.

Před chirurgickým zákrokem lékař posoudí stav pacienta a rozhodne, zda lze operaci provést. Pokud stále existují kontraindikace a perikardektomii nelze provést, budou lékaři hledat další možnosti, jak stav pacienta zlepšit. [5]

Důsledky po postupu

Časné pooperační následky perikardektomie mohou zahrnovat krvácení do pleurální dutiny, zvýšenou insuficienci kardiovaskulárních funkcí. Později jsou možné hnisavé procesy v operační ráně a rozvoj purulentní mediastinitidy. [6]

Obecně má perikardektomie příznivou prognózu. Ve většině případů se měsíc po intervenci výrazně zlepší pohoda pacienta a během 3-4 měsíců se srdeční činnost stabilizuje.

Mezisoučet perikardektomie se vyznačuje úmrtností 6–7 %.

Přítomnost dříve nediagnostikované fibrózy myokardu je považována za hlavní faktor mortality během chirurgického zákroku.

Hlavní nežádoucí účinky mohou být:

• krvácení do pleurálního prostoru;
• arytmie;
• hnisání v oblasti operační rány;
• infarkt;
• purulentní mediastinitida;
• mrtvice;
• syndrom nízkého srdečního výdeje;
• zápal plic.

Vzhled určitých následků perikardektomie lze zaznamenat v závislosti na věku pacienta, celkovém zdraví těla a příčině vzniku perikarditidy. Kromě toho je vývoj komplikací ovlivněn anatomickými rysy srdce, množstvím a strukturou tekutiny v srdeční dutině. [7]

Komplikace po postupu

Přes relativně nízkou míru komplikací je perikardektomie invazivní výkon a její provedení je spojeno s určitými riziky. [8]

Hlavní komplikace, které se vyskytují během perikardektomie, přímo souvisí s kardiovaskulárním systémem. Faktory, které zvyšují riziko komplikací, jsou věk, doprovodné patologie (diabetes mellitus, chronická nedostatečná funkce ledvin, chronické srdeční selhání) a multifaktoriální léze koronárního oběhu.

Mnoho pacientů si několik dní nebo týdnů po perikardektomii stěžuje na špatný spánek, neklidné až noční můry, poruchy paměti, podrážděnost a slzavost a poruchy koncentrace. Lékaři tvrdí, že jde o normální pooperační reakce, které samy vymizí během prvních týdnů.

I po perikardektomii nemusí pacient okamžitě pociťovat úlevu, ale po skončení rehabilitačního období bolest definitivně odezní. Bolest na hrudi může být důsledkem procesu adaptace srdce na nové podmínky. Adaptační období je u každého pacienta jiné.

Šance na zlepšení zdraví a kvality života po operaci by měly být fixovány pomocí komplexu fyzikální terapie, lékové terapie, jakož i dodržování předepsané stravy a normalizace práce a odpočinku. [9]

Péče o proceduru

Po perikardektomii bude pacient hospitalizován asi 7 dní. Pacient vyžaduje zvláštní lékařský dohled po dobu 4-5 dnů po operaci. První 1-2 dny je dodržován přísný klid na lůžku, poté je aktivita rozšířena v závislosti na pohodě pacienta. [10]

Období rehabilitace nebo zotavení zahrnuje dodržování těchto doporučení lékařů:

• Po několik dní by měl pacient dodržovat klid na lůžku, aby nedošlo ke zhoršení stavu;
• po dobu 1,5-2 týdnů po perikardektomii je jakákoli fyzická aktivita kontraindikována;
• Do okamžiku úplného zhojení ran není dovoleno se koupat (povoleny jsou pouze sprchy);
• Prvních 8 týdnů po zásahu neřiďte vozidla;
• Po propuštění by měl pacient pravidelně navštěvovat ošetřujícího lékaře, provádět kontrolní diagnostiku kardiovaskulárního systému a celkového stavu těla;
• Ke stabilizaci srdce je povinné cvičit fyzikální terapii asi 30 minut denně;
• je důležité systematicky užívat léky předepsané lékařem, vyhýbat se stresu a nervovému napětí.

Kromě toho je důležitým momentem pro zotavení po perikardektomii dodržování speciálních zásad dietní výživy. Taková dieta zahrnuje omezení živočišných tuků, soli a cukru, vyloučení alkoholických nápojů, kávy, čokolády. Základem jídelníčku by měly být lehce stravitelné potraviny: ovoce a zelenina, libové maso, ryby a obiloviny. Z nápojů jsou nejužitečnější zelený čaj, nálev z šípků az prvních chodů - zeleninové vývary. Je nutné jíst asi šestkrát denně, v malých porcích. [11]

Zpětná vazba pacienta a klíčové otázky

• Jaké je hlavní nebezpečí perikardektomie?

Průměrná operační mortalita pacientů podstupujících perikardektomii se pohybuje mezi 6–18 %. Čím vyšší je kvalifikace kliniky, tím jsou statistiky uklidňující, což lze objektivně vysvětlit. Za hlavní příčinu letálního výsledku během perikardektomie je považováno neodhalení fibrózy myokardu před operací - patologie, u které je chirurgická léčba kontraindikována. Proto je velmi důležité absolvovat kvalifikovanou diagnostiku, která umožňuje minimalizovat rizika jak během operace, tak po ní.

• Kdy je nejlepší opustit perikardektomii?

Perikardektomie je provázena mnoha chirurgickými riziky, ale lékaři jsou schopni tato rizika ve většině případů minimalizovat. Operace je přesto nežádoucí u pacientů s mírnými variantami konstrikce, fibrózou myokardu a výraznou kalcifikací perikardu. Takové faktory, jako je věk pacienta a renální insuficience, zvyšují chirurgická rizika.

• Jak dlouho bude muset pacient po perikardektomii zůstat v nemocnici?

Doba rehabilitace se u jednotlivých pacientů liší. Nejčastěji je pacient prvních pár hodin po zákroku na jednotce intenzivní péče a poté je převezen na jednotku intenzivní péče. Pokud je vše v pořádku, je pacient umístěn na běžné klinické oddělení, kde zůstává několik dní až do propuštění.

Recenze perikardektomie jsou ve většině případů příznivé. Pacienti zaznamenají jasné zlepšení již měsíc po operaci. Při plné srdeční činnosti se normalizuje během 3-4 měsíců. Je důležité si uvědomit, že příznivost prognózy závisí do značné míry na zkušenostech a kvalifikaci lékařů a celého zdravotnického personálu vybrané kliniky.

Po perikardiální resekci by měl pacient pravidelně docházet k lékaři na rutinní kontroly u kardiologa v místě bydliště a také jednoznačně dodržovat doporučená preventivní opatření.

Obecně je perikardektomie účinný chirurgický výkon, který zajišťuje normální funkci srdce v podmínkách zhoršeného zásobování krví. Hlavní věcí je včas identifikovat poruchu a provést léčbu, která odstraní život ohrožující stav pacienta.