Perikard

Osrdečník (pericardium) odděluje srdce od sousedních orgánů a je to tenký, ale hustý, pevný vláknito-serózní vak, ve kterém je srdce umístěno. Osrdečník má dvě vrstvy odlišné struktury: vnější vláknitou vrstvu a vnitřní serózní vrstvu. Vnější vrstva, vláknitý osrdečník (pericardium fibrosum), přechází do jejich adventicie v blízkosti velkých cév srdce (u jeho báze). Serózní osrdečník (pericardium serosum) má dvě ploténky: parietální (lamina parietalis), která vystýlá vláknitý osrdečník zevnitř, a viscerální (lamina visceralis, s.epicardium), která pokrývá srdce a tvoří jeho vnější membránu, epikard. Parietální a viscerální ploténky přecházejí do sebe v oblasti srdeční báze, v místě, kde je vláknitý osrdečník srostlý s adventicií velkých cév: aorty, plicního kmene a vena cava. Mezi parietální ploténkou serózního perikardu na vnější straně a jeho viscerální ploténkou (epikardiem) se nachází štěrbinovitý prostor - perikardiální dutina (cavitas pericardialis), která obklopuje srdce ze všech stran a obsahuje malé množství tekutiny, tato tekutina zvlhčuje povrchy serózního perikardu a zajišťuje jejich klouzání během srdeční kontrakce. Serózní perikard je tenká ploténka tvořená hustou vláknitou pojivovou tkání bohatou na elastická vlákna. Ze strany perikardiální dutiny je serózní perikard vystlán plochými epiteliálními buňkami - mezoteliem; tyto buňky se nacházejí na bazální membráně. Vláknitý perikard je tvořen hustou vláknitou pojivovou tkání s vysokým obsahem kolagenních vláken.

Perikard má tvar nepravidelného kužele, jehož základna (spodní část) je pevně srostlá se šlachovým středem bránice a nahoře (na vrcholu kužele) obklopuje počáteční úseky velkých cév: vzestupnou aortu, plicní kmen a horní a dolní dutou žílu a plicní žíly. Perikard je rozdělen do tří částí. Přední sternokostální část je spojena se zadní plochou přední hrudní stěny sternoperikardiálními vazy (ligamenta sternopericardiaca). Zabírá oblast mezi pravou a levou mediastinální pleurou. Spodní část je brániční, srostlá se šlachovým středem bránice. Mediastinální část (pravá a levá) je co do délky nejvýznamnější. Z bočních stran a zepředu je mediastinální část perikardu pevně srostlá s mediastinální pleurou. Vlevo a vpravo mezi perikardem a pleurou prochází brániční nerv a přilehlé perikardiodiafragmatické cévy. Za mediastinální část osrdečníku sousedí s jícnem, hrudní částí aorty, azygosovými a hemiazygosovými žilami, obklopenými řídkou pojivovou tkání.

Perikardiální sinusy

V osrdečníku mezi ním, povrchem srdce a velkými cévami se nacházejí poměrně hluboké kapsy - sinusy. V první řadě je to příčný sinus osrdečníku (sinus transversus pericardii), který se nachází na srdeční bázi. Vpředu a shora je omezen počáteční částí vzestupné aorty a plicním kmenem a vzadu přední plochou pravé síně a horní dutou žílou. Šikmý sinus osrdečníku (sinus obliquus pericardii) se nachází na brániční ploše srdce. Vlevo je omezen bází levých plicních žil a vpravo dolní dutou žílou. Přední stěna tohoto sinu je tvořena zadní plochou levé síně, zadní stěna osrdečníkem.

Za zmínku stojí přední dolní sinus, který se nachází mezi hrudní kostí a žebry a mezi bránicí. Tento sinus má tvar oblouku a nachází se v čelní dutině. Sinus má tvar drážky. Sinus je poměrně hluboký: hloubka může dosáhnout několika centimetrů. V tomto sinu se často pozoruje patologické hromadění tekutiny (například při perikarditidě). Může se zde hromadit krev a serózní exsudát. Někdy se nachází hnisavě-serózní exsudát.

Důležitý je také příčný sinus. Vpředu je tento sinus ohraničen serózní membránou. Délka tohoto sinu u dospělého se pohybuje mezi 5 a 9,8 cm. Průměr závisí na straně: vpravo je to 5-5,6 cm, vlevo 3-3,9 cm.

Příčný sinus je určen ke spojení zadního a předního povrchu osrdečníku. Šikmý sinus se nachází vpředu dole. Někdy se mezi osrdečníkem a epikardem nachází přechodový záhyb, ze kterého se tvoří záhyby, což jsou štěrbinovité prohlubně.

Perikardiální normy

Znát normy perikardu je v první řadě nutné, abychom mohli vyvodit závěry o jeho správném fungování. Patologie mohou vzniknout v důsledku porušení struktury, funkce nebo v důsledku odchylek jednotlivých ukazatelů nad normu. Znát normy perikardu je obzvláště důležité při provádění ultrazvuku, magnetické rezonance a dalších funkčních studií. Stojí za zmínku, že normy se výrazně liší v závislosti na individuálních charakteristikách těla, věku a pohlaví pacienta. Nejvýznamnější rozdíly se projevují ve tvaru a poloze perikardu.

Délka osrdečníku se v průměru pohybuje mezi 11,6 a 16,7 cm. Maximální šířka u báze je od 8,1 do 14,3 cm. Délka od předního k zadnímu okraji je 6-10 cm. Tloušťka obvykle nepřesahuje 1 cm. U dětí je osrdečník průhledný, s věkem může získat určité odstíny. Za zmínku také stojí, že nejvyšší elasticita a roztažnost se pozorují v dětství. U dospělých je osrdečník méně roztažitelný, ale odolá vysokému tlaku (až 2 atmosféry).

Věkově podmíněné rysy perikardu

Struktura osrdečníku (perikardu) se vyznačuje určitými věkově podmíněnými rysy. U dětí tedy srdce, a tedy i osrdečník, roste rychlým tempem. Velikost síně výrazně převyšuje velikost komor. U novorozence je srdce kulaté, ale postupně se prodlužuje. Dětské srdce je také vysoce elastické. Trabekuly jsou vysoce vyvinuté u dětí od 1 do 16 let. Maximálního vývoje dosahují trabekuly v dospívání, přibližně ve věku 17–20 let. Poté se trabekulární síť postupně vyhlazuje a narovnává. Síťový vzor v oblasti srdečního hrotu se zachovává poměrně dlouho. Za zmínku také stojí, že u všech dětí jsou srdeční chlopně vysoce elastické, cípy se dobře lesknou. Kolem 20–25 let se cípy chlopní zhutňují, okraje se stávají nerovnými. V dospělosti si srdce zachovává hustou strukturu a nízkou elasticitu.

Ve stáří a stařeckém věku dochází v srdci k dystrofickým a degenerativním změnám. Zejména dochází k částečné atrofii papilárních svalů, což s sebou nese narušení funkčního stavu srdce, osrdečníku a jeho dalších membrán. Funkce chlopní je také narušena.

Perikard u dětí

U novorozence je osrdečník kulovitý (zaoblený) a těsně obklopuje srdce. Objem osrdečníku je nevýznamný. Horní okraj osrdečníku je umístěn velmi vysoko, podél linie spojující sternoklavikulární klouby; spodní okraj odpovídá spodnímu okraji srdce. Osrdečník je u novorozence pohyblivý, protože sternoperikardiální vazy, které u dospělého osrdečník fixují, jsou špatně vyvinuté. Do 14 let věku jsou okraje osrdečníku a jeho vztah k mediastinálním orgánům podobné jako u dospělého.

Struktura osrdečníku má určité rysy spojené s věkem člověka. Například osrdečník u dětí se svou strukturou a funkčním stavem výrazně liší od srdce dospělého nebo staršího člověka. U novorozence má tedy srdce zaoblený tvar. Průměr srdce novorozence se může pohybovat mezi 2,7 a 3,9 cm, přičemž průměrná délka je 3-3,5 cm. Velikost zepředu dozadu je 1,7-2,5 cm. Síně jsou výrazně větší než komory, což nevyhnutelně ovlivňuje strukturu osrdečníku. Pravá síň je výrazně větší než levá. Během prvního roku života srdce roste poměrně rychle. Jeho délka výrazně převyšuje jeho šířku; srdce roste mnohem rychleji do délky než do šířky.

Velikost srdce není v různém věku stejná. Během prvního roku života srdce roste mnohem rychleji než v jiných obdobích. Zároveň síně rostou rychle. Komory rostou pomaleji. V období od 2 do 5 let se síně a komory v rychlosti růstu neliší a rostou stejnou rychlostí. Asi po 10 letech začínají síně opět růst intenzivněji.

Hmotnost srdce u novorozence je přibližně 24 gramů a do konce prvního roku života již dosahuje přibližně 50 gramů, tj. zdvojnásobuje se. Tyto poměry se udržují až do 16 let věku dítěte.

Za zmínku stojí, že vnitřní povrch perikardu, zejména ze strany komor, je pokryt masitými trabekulami. Objevují se přibližně v 1 roce věku a přetrvávají až do 16 let.

Srdce novorozence se vyznačuje vysokou polohou a příčnou lokalizací. Na konci prvního roku života dochází k přechodu z příčné polohy do šikmé polohy. Přibližně ve 2-3 letech mají děti již šikmou polohu srdce. Důležité je také, že spodní okraj srdce u dětí prvního roku života je umístěn výrazně výše než u dospělého. U dítěte prvního roku života je tedy rozdíl v okraji srdce jednoho mezižeberního prostoru. Horní okraj žeberního prostoru se nachází na úrovni druhého mezižeberního prostoru. Projekce vrcholu srdce se nachází ve čtvrtém levém mezižeberním prostoru. Vrchol se nachází podél pravého okraje hrudní kosti nebo zasahuje 1-2 cm doprava. S věkem se mění poměr přední plochy srdce k hrudní stěně.

Perikard novorozence má zaoblený tvar a malý objem. Za zmínku stojí, že perikard těsně přiléhá k srdci. Horní okraj je poměrně vysoko (v úrovni sternoklavikulárních kloubů). Dolní okraj odpovídá dolnímu okraji srdce. Za zmínku stojí také vysoká pohyblivost perikardu novorozenců a dětí v prvním roce života, která je spojena se špatným vývojem vazů. Srdce získává tvar, velikost a strukturu odpovídající dospělému dítěti do 14 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cévy a nervy osrdečníku

Perikardiální krevní zásobení zahrnuje perikardiální větve hrudní aorty, větve perikardiodiafragmatické tepny a větve horních bráničních tepen. Perikardiální žíly sousedící s tepnami stejného jména ústí do brachiocefalických, azygos a hemiazygos žil. Lymfatické cévy perikardu směřují do laterálních perikardiálních, preperikardiálních, předních a zadních mediastinálních lymfatických uzlin. Nervy perikardu jsou větvemi bráničních a bloudivých nervů, stejně jako krčních a hrudních srdečních nervů, které vycházejí z odpovídajících uzlin pravého a levého sympatického kmene.

Perikardiální onemocnění

Existuje poměrně dost onemocnění perikardu, všechna se vyznačují extrémně rozmanitými příznaky. Většinou mají závažný průběh. Ve většině případů jsou perikardiální onemocnění souběžnými patologií s jinými onemocněními těla, včetně systémových. Poměrně často se člověk potýká s onemocněními, jako je polyserozitida - stav, kdy jsou do zánětlivého procesu zapojeny serózní membrány srdce. Pankarditida je onemocnění perikardu, při kterém se zanítí srdce a často i další membrány hrudníku.

Perikarditida je akutní zánětlivé onemocnění srdce. Často doprovází různá alergická, autoimunitní a infekční onemocnění. Mnoho onemocnění perikardu má revmatickou nebo tuberkulózní povahu. Revmatické formy jsou obvykle suché a tuberkulózní formy jsou doprovázeny tvorbou hnisavého exsudátu.

U onemocnění, která jsou doprovázena celkovými poruchami krevního oběhu, krvácením a nekrotickými procesy, se často vyvíjejí stavy jako hydroperikarditida a hemiperikarditida. Jak název napovídá, hydrokarditida je doprovázena tvorbou vodnatého otoku, přičemž hlavním příznakem hemikarditidy je hromadění krve. Pozoruje se také chyloperikarditida (hromadění chylózní tekutiny) a vzniká píštěl.

Pneumoperikarditida se rozvíjí při těžkých onemocněních a traumatických poraněních. Vzniká průchozí dutina, která spojuje hrudní dutinu a srdeční dutinu, vzduch proniká z poškozené plíce. Tento stav se může vyvinout i na pozadí ruptury plíce, ruptury jícnu, žaludku nebo dutiny. Pneumoperikarditidu by neměla být zaměňována s poraněním samotného osrdečníku, které také často způsobuje hromadění vzduchových bublin v srdeční dutině. Plyn v osrdečníku se může hromadit během vývoje hnilobných procesů v srdeční dutině, během rozpadu hnisavého exsudátu a nekrotických procesů. Jedná se o poměrně závažný stav.

Pneumatóza je stav, kdy vzduchové bubliny pronikají do osrdečníku. Častým onemocněním osrdečníku je antrakóza neboli pneumokonióza, při které se v srdeční dutině hromadí lymfa. Místa mají podobu černých skvrn, podobných tečkám černého uhlí.

Mezi onemocnění perikardiálního nervu patří i vrozené vady. Vyskytují se mnohem častěji u mužů než u žen. Mezi onemocnění perikardiálního nervu patří také poranění a nádorové procesy postihující perikard. Často se pozorují parazitární invaze, při kterých parazit proniká do perikardu a rozvíjí se v něm.

Anomálie vývoje perikardia

Mezi abnormality ve vývoji osrdečníku patří různé formy dystrofických procesů. Nejčastěji se vyvíjejí na pozadí celkové metabolické poruchy, především s poruchou metabolismu bílkovin. Porucha metabolismu solí a vody může také vést k dystrofii, následované infarktem. Pro osrdečník je nebezpečná i obezita, kdy se v osrdečníku tvoří obrovská vrstva tuku nebo podkožní tkáně, která brání osrdečníku v plnění jeho funkcí. Tloušťka může dosáhnout 1-2 cm. Nejnebezpečnější jsou tukové usazeniny na pravé straně srdce.

Mezi anomálie patří tvorba hlenu v osrdečníku. Nejčastěji se tyto procesy vyvíjejí ve stáří a jsou spojeny s pronikáním tukových usazenin, serózního obsahu a exsudátu do osrdečníku. Tento stav se může vyvinout i na pozadí kachexie. V tomto případě má hlen rosolovitou konzistenci. Postupně se osrdečník nasycuje hlenem a rozvíjí se jeho atrofie, až do úplné atrofie, která může vést k úmrtí.

V případě parazitárního poškození osrdečníku se mohou tvořit parazitární cysty, což jsou dutiny vyplněné hlenem s odpadními produkty parazita nebo vajíčky. Za zmínku stojí, že cysty se téměř vždy zvětšují a postupně se stlačují. Působením komprese dochází k narušení krevního oběhu a trofických procesů v okolních tkáních, což vede k rozvoji atrofických procesů a postupnému odumírání tkání. V tomto případě se místo kontraktilní tkáně může vytvořit pojivová nebo vláknitá tkáň, která neplní funkce přidělené osrdečníku.

Parazitické cysty se od normálních cyst liší tím, že se v dutině cysty mohou tvořit dceřiné váčky a skolexy. Po smrti parazitů obsažených v dutině dochází ke kalcifikaci. Proces kalcifikace probíhá náhle. Někdy se vyvine histoplazmóza - proces kalcifikace okolních tkání.

Cysta pojivové tkáně, což je benigní nádor, se vyvíjí po dlouhou dobu. Často se v srdeční dutině netvoří jedna, ale více cyst. V tomto případě je krevní oběh, lymfatický tok a tkáňová tekutina prudce narušeny. Charakteristickými příznaky vzniku cysty v osrdečníku jsou dušnost, silný otok a cyanóza.

Mohou být detekovány během rentgenového vyšetření nebo ultrazvuku srdce. Mezi příznaky vzniku cyst obvykle patří silná bolest v oblasti srdce a také prudké narušení krevního oběhu, včetně koronárního oběhu, který zajišťuje krevní výměnu srdce. Často se při vzniku cysty zvyšuje senzibilizace a alergizace organismu. V krvi se tak pozoruje eozinofilie. Jako doprovodné patologie často působí pleuritida a polyartralgie. Léčba cyst je výhradně chirurgická, chirurgickými metodami. Medikamentózní metody léčby nejsou poskytovány. Je třeba poznamenat, že lze odstranit pouze jednu cystu. U více cyst taková operace není možná.