Parenterální výživa

V praxi se parenterální výživa používá pod řadou termínů: totální parenterální výživa, částečná, doplňková. Někteří autoři se domnívají, že parenterální výživa by měla být adekvátní a lze ji kombinovat s přirozenou nebo sondovou výživou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co je parenterální výživa?

Při nedostatku potravy se vyčerpává obranyschopnost organismu, narušuje se funkce epiteliální bariéry kůže a sliznic, narušuje se funkce T-buněk, snižuje se syntéza imunoglobulinů, zhoršuje se baktericidní funkce leukocytů, v důsledku čehož se zvyšuje riziko infekčních onemocnění a sepse. Hypoalbuminémie negativně ovlivňuje hojení ran a zvyšuje riziko vzniku otoků (plíc a mozku), proleženin.

Při nedostatku esenciálních mastných kyselin (linolové, linolenové, arachidonové) se rozvíjí specifický syndrom, který se projevuje zpožděním růstu dítěte, olupováním kůže a sníženou odolností vůči infekcím. Tento syndrom se může objevit i při krátkodobé (5-7 dní) parenterální výživě dětí bez zařazení tukových emulzí.

Nutriční roztoky pro parenterální výživu by měly obsahovat stejné základní složky (a ve stejných poměrech) jako při běžném příjmu potravy: aminokyseliny, sacharidy, tuky, elektrolyty, stopové prvky, vitamíny.

Úspěch léčby pacientů do značné míry závisí na vyváženosti podávaných živin, pečlivém výpočtu všech složek. U sepse, těžkého průjmu, toxikózy se pozoruje stav hypermetabolismu, kdy se zvyšuje stravitelnost tuků a snižuje se sacharidy. V těchto případech může podávání velkého množství sacharidů způsobit prohloubení stresu se zvýšením množství katecholaminů, zvýšením potřeby kyslíku a nadbytkem oxidu uhličitého. Jeho akumulace přispívá k rozvoji hyperkapnie a s ní spojené dušnosti, respiračního selhání (RF).

Při předepisování parenterální výživy se bere v úvahu fáze stresové reakce:

1. adrenergní (v prvních 1-3 dnech);
2. kortikoidní, reverzní vývoj (4.-6. den);
3. přechod do anabolické fáze metabolismu (6.–10. den);
4. fáze akumulace tuku a bílkovin (od 1 týdne do několika měsíců nebo let po vzniku šokové, stresové reakce).

Ve fázi I si tělo vytváří nouzovou ochranu pro přežití, která je doprovázena zvýšením tonusu sympaticko-adrenálního systému za účasti velkého množství hormonů (hypofýza, nadledviny atd.), prudce se zvyšuje potřeba energie, která je uspokojována rozkladem vlastních bílkovin, tuků, glykogenu a je narušena VEO (pozoruje se zadržování vody a sodíku v těle a uvolňování zvýšeného množství draslíku, vápníku, hořčíku a fosforu močí).

Ve druhé fázi stresové reakce se snižuje hladina kontrainsulárních hormonů, katecholaminů, glukokortikoidů, zvyšuje se diuréza, snižují se ztráty dusíku, snižuje se katabolismus, což se klinicky projevuje snížením tělesné teploty, objevením se chuti k jídlu, zlepšením hemodynamiky a mikrocirkulace.

Ve fázi III začíná syntéza proteinů a charakteristická je hypokalemie. Důležitý je zde dostatečný příjem potravy pacientem, bez ohledu na její možnosti (enterální nebo parenterální), a také dodatečné podávání solí draslíku a fosforu.

Ve fázi IV je akumulace MT možná pouze při zvýšeném příjmu plastické hmoty s potravinami. Pro využití 1 g bílkovin (aminokyselin) je zapotřebí 25-30 kcal energie. Čím je tedy stres závažnější, tím více energetických látek pacient potřebuje, ale s povinným zohledněním doby zotavení ze stresové reakce a tolerance parenterální výživy.

Indikace a kontraindikace pro parenterální výživu

Indikace pro parenterální výživu:

• střevní selhání, včetně přetrvávajícího průjmu;
• mechanická střevní obstrukce;
• syndrom krátkého střeva;
• těžká pankreatitida (pankreatická nekróza);
• vnější píštěl tenkého střeva;
• předoperační příprava jako součást infuzně-transfuzní terapie.

Kontraindikace parenterální výživy:

• intolerance na jednotlivé živiny (včetně anafylaxe);
• šokovat;
• nadměrná hydratace.

Přípravky pro parenterální výživu

Mezi léky používané v parenterální výživě patří glukózové a tukové emulze. Krystalické roztoky aminokyselin používané v parenterální výživě slouží také jako energetický substrát, ale jejich hlavním účelem je plastický, protože z aminokyselin se syntetizují různé tělesné bílkoviny. Aby aminokyseliny mohly tento účel splnit, je nutné tělu dodat dostatek energie díky glukóze a tuku - neproteinovým energetickým substrátům. Při nedostatku tzv. neproteinových kalorií se aminokyseliny zapojují do procesu neoglukogeneze a stávají se pouze energetickým substrátem.

Sacharidy pro parenterální výživu

Nejběžnější živinou pro parenterální výživu je glukóza. Její energetická hodnota je asi 4 kcal/g. Podíl glukózy v parenterální výživě by měl činit 50–55 % skutečného energetického výdeje.

Za racionální rychlost podávání glukózy během parenterální výživy bez rizika glukosurie se považuje 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], maximální rychlost je 0,5 g/kg x h). Dávka inzulinu, jejíž přidání je nutné během infuze glukózy, je uvedena v tabulce 14-6.

Denní množství podávané glukózy by nemělo překročit 5-6 g/kg x den). Například při tělesné hmotnosti 70 kg se doporučuje podávat 350 g glukózy denně, což odpovídá 1750 ml 20% roztoku. V tomto případě 350 g glukózy poskytuje dodání 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tukové emulze pro parenterální výživu

Tukové emulze pro parenterální výživu obsahují energeticky nejnáročnější živinu - tuky (energetická hustota 9,3 kcal/g). Tukové emulze v 10% roztoku obsahují asi 1 kcal/ml, v 20% roztoku - asi 2 kcal/ml. Dávka tukových emulzí je až 2 g/kg x den). Rychlost podávání je až 100 ml/h pro 10% roztok a 50 ml/h pro 20% roztok.

Příklad: dospělému o hmotnosti 70 kg je předepsáno 140 g, neboli 1400 ml 10% tukové emulze denně, což by mělo poskytnout 1260 kcal. Tento objem se transfuzí doporučenou rychlostí za 14 hodin. Pokud se použije 20% roztok, objem se sníží na polovinu.

Historicky se rozlišují tři generace tukových emulzí.

• První generace. Tukové emulze na bázi triglyceridů s dlouhým řetězcem (intralipid, lipofundin 5 atd.). První z nich, intralipid, vytvořil Arvid Wretlind v roce 1957.
• Druhá generace. Tukové emulze na bázi směsi triglyceridů s dlouhým a středním řetězcem (MCG a LCT). Poměr MCT/LCT = 1/1.
• Třetí generace. Strukturované lipidy.

Mezi lipidy se v posledních letech rozšířily léky obsahující ko-3-mastné kyseliny - eikosapentaenovou (EPA) a dekosapentaenovou (DPA), obsažené v rybím oleji (omegaven). Farmakologický účinek ko-3-mastných kyselin je dán substitucí kyseliny arachidonové za EPA/DPA ve fosfolipidové struktuře buněčné membrány, což snižuje tvorbu prozánětlivých metabolitů kyseliny arachidonové - tromboxanů, leukotrienů, prostaglandinů. Omega-3-mastné kyseliny stimulují tvorbu eikosanoidů s protizánětlivým účinkem, snižují uvolňování cytokinů (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) a prostaglandinů (PGE2) mononukleárními buňkami, snižují frekvenci infekcí ran a délku hospitalizace.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminokyseliny pro parenterální výživu

Hlavním účelem aminokyselin pro parenterální výživu je zajistit tělu dusík pro plastické procesy, ale v případě energetického nedostatku se stávají i energetickým substrátem. Proto je nutné udržovat racionální poměr neproteinových kalorií k dusíku - 150/1.

Požadavky WHO na roztoky aminokyselin pro parenterální výživu:

• absolutní transparentnost řešení;
• obsahuje všech 20 aminokyselin;
• poměr esenciálních a nahraditelných aminokyselin je 1:1;
• poměr esenciálních aminokyselin (g) k dusíku (g) se blíží 3;
• Poměr leucin/isoleucin je přibližně 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Aminokyseliny s rozvětveným řetězcem pro parenterální výživu

Zahrnutí esenciálních aminokyselin s rozvětveným řetězcem (valin, leucin, isoleucin-VLI) do roztoku krystalických aminokyselin vytváří výrazné terapeutické účinky, které se projevují zejména při selhání jater. Na rozdíl od aromatických aminokyseliny s rozvětveným řetězcem zabraňují tvorbě amoniaku. Skupina VLI slouží jako zdroj ketonových tělísek - důležitého zdroje energie pro pacienty v kritických stavech (sepse, selhání více orgánů). Zvýšení koncentrace aminokyselin s rozvětveným řetězcem v moderních roztocích krystalických aminokyselin je odůvodněno jejich schopností oxidovat přímo ve svalové tkáni. Slouží jako další a účinný energetický substrát v podmínkách, kdy je absorpce glukózy a mastných kyselin pomalá.

Arginin se ve stresu stává esenciální aminokyselinou. Slouží také jako substrát pro tvorbu oxidu dusnatého, má pozitivní vliv na sekreci polypeptidových hormonů (inzulin, glukagon, somatotropní hormon, prolaktin). Dodatečné zařazení argininu do potravy snižuje hypotrofii brzlíku, zvyšuje hladinu T-lymfocytů, zlepšuje hojení ran. Arginin navíc rozšiřuje periferní cévy, snižuje systémový tlak, podporuje vylučování sodíku a zvyšuje perfuzi myokardu.

Farmakoživiny (nutraceutika) jsou živiny, které mají terapeutické účinky.

Glutamin je nejdůležitějším substrátem pro buňky tenkého střeva, slinivky břišní, alveolárního epitelu plic a leukocytů. Asi 1/3 veškerého dusíku je transportováno krví jako součást glutaminu; glutamin se používá přímo k syntéze dalších aminokyselin a bílkovin; slouží také jako donor dusíku pro syntézu močoviny (játra) a amoniagenezi (ledviny), antioxidantu glutathionu, purinů a pyrimidinů zapojených do syntézy DNA a RNA. Tenké střevo je hlavním orgánem spotřebovávajícím glutamin; při stresu se zvyšuje využití glutaminu střevem, což zvyšuje jeho nedostatek. Glutamin, který je hlavním zdrojem energie pro buňky trávicích orgánů (enterocyty, kolonocyty), se ukládá v kosterních svalech. Pokles hladiny volného glutaminu ve svalech na 20-50 % normy je považován za známku poškození. Po chirurgických zákrocích a jiných kritických stavech se intramuskulární koncentrace glutaminu zdvojnásobí a jeho nedostatek přetrvává až 20-30 dní.

Podávání glutaminu chrání sliznici před vznikem žaludečních stresových vředů. Zahrnutí glutaminu do nutriční podpory významně snižuje úroveň bakteriální translokace tím, že zabraňuje atrofii sliznice a stimuluje imunitní funkce.

Nejpoužívanější je alanin-glutaminový dipeptid (dipeptiven). 20 g dipeptivenu obsahuje 13,5 g glutaminu. Léčivo se podává intravenózně spolu s komerčními roztoky krystalických aminokyselin pro parenterální výživu. Průměrná denní dávka je 1,5-2,0 ml/kg, což odpovídá 100-150 ml dipeptivenu denně pro pacienta o hmotnosti 70 kg. Doporučuje se podávat lék po dobu alespoň 5 dnů.

Podle moderního výzkumu umožňuje infuze alanin-glutaminu u pacientů dostávajících parenterální výživu:

• zlepšit dusíkovou bilanci a metabolismus bílkovin;
• udržovat intracelulární zásobu glutaminu;
• korigovat katabolickou reakci;
• zlepšit imunitní funkce;
• chrání játra. Multicentrické studie zaznamenaly:
• obnovení funkce střev;
• snížení frekvence infekčních komplikací;
• snížení úmrtnosti;
• zkrácení doby hospitalizace;
• snížení nákladů na léčbu parenterálním podáváním glutaminových dipeptidů.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Technika parenterální výživy

Moderní technologie parenterální výživy je založena na dvou principech: infuzi z různých nádob („lahviček“) a technologii „vše v jednom“, kterou v roce 1974 vyvinul K. Solassol. Technologie „vše v jednom“ je prezentována ve dvou verzích: „dva v jednom“ a „tři v jednom“.

Technika infuze z různých nádob

Metoda zahrnuje intravenózní podávání glukózy, roztoků krystalických aminokyselin a tukových emulzí odděleně. V tomto případě se používá technika současné transfuze roztoků krystalických aminokyselin a tukových emulzí v synchronním infuzním režimu (kapka po kapce) z různých lahviček do jedné žíly pomocí adaptéru ve tvaru Y.

Metoda „dva v jednom“

Pro parenterální výživu se používají přípravky obsahující roztok glukózy s elektrolyty a roztok krystalických aminokyselin, obvykle vyráběné ve formě dvoukomorových vaků (Nutriflex). Obsah vaku se před použitím smíchá. Tato technika umožňuje zachovat sterilitu během infuze a umožňuje současně podávat složky parenterální výživy, které jsou předem vyvážené z hlediska obsahu složek.

Metoda „tři v jednom“

Při použití této metody se všechny tři složky (sacharidy, tuky, aminokyseliny) přivádějí z jednoho sáčku (kabiven). Sáčky „tři v jednom“ jsou navrženy s dalším otvorem pro přidávání vitamínů a mikroelementů. Tato metoda zajišťuje přidávání plně vyváženého složení živin a snižuje riziko bakteriální kontaminace.

Parenterální výživa u dětí

U novorozenců je rychlost metabolismu na tělesnou hmotnost třikrát vyšší než u dospělých, přičemž přibližně 25 % energie se vynakládá na růst. Zároveň mají děti ve srovnání s dospělými výrazně omezené energetické rezervy. Například předčasně narozené dítě s hmotností při narození 1 kg má pouze 10 g tukových zásob, a proto se při nedostatku živin rychle využije v metabolickém procesu. Zásoba glykogenu u mladších dětí se využije za 12–16 hodin a u starších dětí za 24 hodin.

Během stresu se až 80 % energie tvoří z tuků. Rezervou je tvorba glukózy z aminokyselin - glukoneogeneze, při které sacharidy pocházejí z bílkovin dětského těla, především ze svalových bílkovin. Rozklad bílkovin zajišťují stresové hormony: GCS, katecholaminy, glukagon, somatotropní a tyreostimulační hormony, cAMP a také hlad. Tyto hormony mají protiinzulární vlastnosti, proto se v akutní fázi stresu zhoršuje využití glukózy o 50-70 %.

Za patologických stavů a hladu se u dětí rychle rozvíjí ztráta středního nervového systému, dystrofie; k jejich prevenci je nutné včasné podání parenterální výživy. Je také třeba mít na paměti, že v prvních měsících života se mozek dítěte intenzivně vyvíjí, nervové buňky se nadále dělí. Podvýživa může vést ke snížení nejen tempa růstu, ale i úrovně duševního vývoje dítěte, což později není kompenzováno.

Pro parenterální výživu se používají 3 hlavní skupiny složek, a to bílkoviny, tuky a sacharidy.

Směsi bílkovin (aminokyselin): hydrolyzáty bílkovin - "Aminozol" (Švédsko, USA), "Amigen" (USA, Itálie), "Izovac" (Francie), "Aminon" (Německo), hydrolysin-2 (Rusko), a také roztoky aminokyselin - "Polyamin" (Rusko), "Levamin-70" (Finsko), "Vamin" (USA, Itálie), "Moriamin" (Japonsko), "Friamin" (USA) atd.

Tukové emulze: „Intralipid-20%“ (Švédsko), „Lipofundin-S 20%“ (Finsko), „Lipofundin-S“ (Německo), „Lipozyne“ (USA) atd.

Sacharidy: obvykle se používá glukóza - roztoky různých koncentrací (od 5 do 50 %); fruktóza ve formě 10 a 20% roztoků (méně dráždí intimu žil než glukóza); invertóza, galaktóza (maltóza se používá zřídka); alkoholy (sorbitol, xylitol) se přidávají do tukových emulzí pro vytvoření osmolarity a jako další energetický substrát.

Obecně se má za to, že parenterální výživa by měla pokračovat, dokud se neobnoví normální funkce gastrointestinálního traktu. Nejčastěji je parenterální výživa nutná po velmi krátkou dobu (od 2-3 týdnů do 3 měsíců), ale u chronických onemocnění střev, chronického průjmu, syndromu malabsorpce, syndromu krátké smyčky a dalších onemocnění může být delší.

Parenterální výživa u dětí může pokrýt základní potřeby organismu (ve stabilní fázi střevního zánětu, v předoperačním období, při dlouhodobé parenterální výživě, v bezvědomí pacienta), středně zvýšené potřeby (při sepsi, kachexii, gastrointestinálních onemocněních, pankreatitidě, u onkologických pacientů), jakož i zvýšené potřeby (při těžkém průjmu po stabilizaci VEO, popáleninách II-III stupně - více než 40 %, sepsi, těžkých poraněních, zejména lebky a mozku).

Parenterální výživa se obvykle provádí katetrizací žil pacienta. Katetrizace (venipunkce) periferních žil se provádí pouze v případě, že předpokládaná doba parenterální výživy je kratší než 2 týdny.

Výpočet parenterální výživy

Energetická potřeba dětí ve věku 6 měsíců a starších se vypočítává pomocí vzorce: 95 - (3 x věk, roky) a měří se v kcal/kg*den).

Pro děti v prvních 6 měsících života je denní potřeba 100 kcal/kg nebo (podle jiných vzorců): do 6 měsíců - 100-125 kcal/kg*den), pro děti starší 6 měsíců a do 16 let se stanoví na základě výpočtu: 1000 + (100 n), kde n je počet let.

Při výpočtu energetických potřeb se můžete zaměřit na průměrné ukazatele pro minimální (základní) a optimální metabolismus.

V případě zvýšení tělesné teploty při GS by měla být stanovená minimální potřeba zvýšena o 10-12 %, při mírné fyzické aktivitě o 15-25 %, při těžké fyzické aktivitě nebo křečích o 25-75 %.

Potřeba vody se určuje na základě množství potřebné energie: pro kojence - z poměru 1,5 ml/kcal, pro starší děti - 1,0-1,25 ml/kcal.

Ve vztahu k tělesné hmotnosti je denní potřeba vody pro novorozence starší 7 dnů a kojence 100–150 ml/kg, pro tělesnou hmotnost od 10 do 20 kg – 50 ml/kg + 500 ml, nad 20 kg – 20 ml/kg + 1000 ml. Pro novorozence v prvních 7 dnech života lze objem tekutin vypočítat pomocí vzorce: 10–20 ml/kg x l, kde n je věk, dny.

U předčasně narozených dětí a dětí s nízkou porodní hmotností narozených s tělesnou hmotností nižší než 1000 g je toto číslo 80 ml/kg nebo více.

Potřebu vody je možné vypočítat také pomocí Aber-Deanova nomogramu, přičemž se přidá objem patologických ztrát. V případě deficitu MT, který se vyvíjí v důsledku akutní ztráty tekutin (zvracení, průjem, pocení), je nutné tento deficit nejprve odstranit pomocí standardního schématu a teprve poté přistoupit k parenterální výživě.

Tukové emulze (intralipid, lipofundin) se podávají intravenózně většině dětí, s výjimkou předčasně narozených dětí, počínaje dávkou 1-2 g/kg/den) a zvyšují se v následujících 2-5 dnech na 4 g/kg/den) (pokud je tolerována). U předčasně narozených dětí je první dávka 0,5 g/kg/den), u donošených novorozenců a kojenců - 1 g/kg/den. Při vyřazování dětí v prvním pololetí života s těžkou hypotrofií ze stavu střevní toxikózy se počáteční dávka lipidů stanoví rychlostí 0,5 g/kg/den) a v následujících 2-3 týdnech nepřesahuje 2 g/kg/den. Rychlost podávání lipidů je 0,1 g/kg/hodinu) nebo 0,5 ml/kg/hodinu.

S pomocí tuků se do dětského těla dodává 40–60 % energie a při využití tuku se uvolní 9 kcal na 1 g lipidů. V emulzích je tato hodnota 10 kcal díky využití xylitolu, sorbitolu, přidaného do směsi jako stabilizátor emulze, a látek, které zajišťují osmolaritu směsi. 1 ml 20% lipofundinu obsahuje 200 mg tuku a 2 kcal (1 litr 20% směsi obsahuje 2000 kcal).

Roztoky lipidů by se při intravenózním podávání neměly s ničím míchat; neměl by se k nim přidávat heparin, ačkoli je jeho podávání (intravenózně, tryskovým proudem souběžně s podáváním tukových emulzí) v běžných terapeutických dávkách žádoucí.

Podle Rosenfeldova obrazného vyjádření „tuky hoří v plameni sacharidů“, proto je při parenterální výživě podle skandinávského schématu nutné kombinovat podávání tuků s transfuzí roztoků sacharidů. Sacharidy (roztok glukózy, méně často fruktóza) by podle tohoto systému měly poskytovat stejné množství energie jako tuky (50:50 %). Využití 1 g glukózy poskytne 4,1 kcal tepla. Inzulin lze do roztoků glukózy zavádět v poměru 1 U na 4-5 g glukózy, ale to není nutné pro dlouhodobou parenterální výživu. Při rychlém zvýšení koncentrace glukózy v intravenózně podávaných roztocích se může vyvinout hyperglykémie s kómatem; aby se tomu zabránilo, je třeba ji postupně zvyšovat o 2,5-5,0 % každých 6-12 hodin infuze.

Dadrickovo schéma vyžaduje kontinuitu v zavádění glukózových roztoků: i hodinová přestávka může způsobit hypoglykémii nebo hypoglykemické kóma. Koncentrace glukózy se také pomalu snižuje - souběžně se snižováním objemu parenterální výživy, tj. během 5-7 dnů.

Použití roztoků glukózy s vysokou koncentrací tedy představuje určité nebezpečí, a proto je tak důležité dodržovat bezpečnostní pravidla a sledovat stav pacienta pomocí klinických a laboratorních analýz.

Roztoky glukózy lze podávat smíchané s roztoky aminokyselin, což sníží konečný obsah glukózy v roztoku a sníží riziko flebitidy. U skandinávského schématu parenterální výživy se tyto roztoky podávají nepřetržitě po dobu 16–22 hodin denně, u Dadrickova schématu – nepřetržitě bez přestávek kapačkou nebo pomocí injekčních pump. Do roztoků glukózy se přidává potřebné množství elektrolytů (vápník a hořčík se nemíchají), vitamínové směsi (vitafuzin, multivitamin, intravit).

Roztoky aminokyselin (levamin, moriprom, aminon atd.) se podávají intravenózně v závislosti na množství bílkovin: 2–2,5 g/kg-den) u malých dětí a 1–1,5 g/kg-den) u starších dětí. Při částečné parenterální výživě může celkové množství bílkovin dosáhnout 4 g/kg-den.

Je lepší přesně vypočítat množství bílkovin potřebných k zastavení katabolismu na základě objemu jejich ztráty močí, tj. na základě aminového dusíku močoviny:

Množství zbytkového dusíku v denní moči, g/lx 6,25.

1 ml 7% směsi aminokyselin (levamin atd.) obsahuje 70 mg bílkovin a 10% směs (polyamin) obsahuje 100 mg. Rychlost podávání se udržuje na 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimální poměr bílkovin, tuků a sacharidů pro děti je 1:1:4.

Denní program parenterální výživy se vypočítává pomocí vzorce:

Množství roztoku aminokyselin, ml = Požadované množství bílkovin (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kde koeficient K je 10 při 10% koncentraci roztoku a 15 při 7% koncentraci.

Potřeba tukové emulze se určuje s ohledem na energetickou hodnotu: 1 ml 20% emulze dává 2 kcal, 1 ml 10% roztoku - 1 kcal.

Koncentrace glukózového roztoku se volí s ohledem na množství kilokalorií uvolněných během jeho využití: 1 ml 5% roztoku glukózy tedy obsahuje 0,2 kcal, 10% roztok - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal a 50% - 2,0 kcal.

V tomto případě bude mít vzorec pro stanovení procentuální koncentrace roztoku glukózy následující tvar:

Koncentrace roztoku glukózy, % = Počet kilokalorií / Objem vody, ml x 25

Příklad výpočtu programu totální parenterální výživy

• Hmotnost dítěte - 10 kg,
• energetický objem (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objem vody (600 kcal x 1,5 ml) - 90,0 ml,
• objem bílkovin (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objem tuku (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundinu.

Zbývající objem vody pro ředění glukózy (900 - 450) je 550 ml. Procentuální zastoupení roztoku glukózy (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5 %. Přidává se také sodík (3 mmol/kg) a draslík (2 mmol/kg), a to v poměru 3 a 2 mmol na každých 115 ml tekutiny. Elektrolyty se obvykle ředí v celém objemu roztoku glukózy (s výjimkou vápníku a hořčíku, které nelze míchat v jednom roztoku).

Při částečné parenterální výživě se objem podávaných roztoků určuje odečtením celkového množství kalorií a složek dodaných s potravou.

Příklad výpočtu programu parciální parenterální výživy

Podmínky úlohy jsou stejné. Dítě váží 10 kg, ale denně dostává 300 g mléčné výživy.

• Objem jídla - 300 ml,
• zbývající energetický objem (1/3 z 600 kcal) - 400 kcal,
• zbývající objem vody (2/9 z 900 ml) - 600 ml,
• objem bílkovin (2/3 z 300 ml) - 200 ml 7% levaminu,
• objem tuku (1/3 ze 150 ml) - 100 ml 20% lipofundinu (200 kcal),
• objem vody pro ředění glukózy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procentuální zastoupení roztoku glukózy (200 kcal: 300 ml x 25) je 15 %, tj. tomuto dítěti je třeba podat 300 ml 15% roztoku glukózy, 100 ml 20% lipofundinu a 200 ml 7% levaminu.

Při absenci tukových emulzí lze parenterální výživu podávat metodou hyperalimentace (podle Dadricka).

Příklad výpočtu programu parciální parenterální výživy pomocí Dadrickovy metody

• Objem jídla - 300 ml, objem vody - 600 ml,
• objem proteinu (1/3 z 300 ml) - 200 ml 7% roztoku levaminu,
• objem glukózy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, což odpovídá 25% roztoku glukózy, který by se měl použít v množství 400 ml.

Zároveň nelze u dítěte dovolit rozvoj syndromu nedostatku esenciálních mastných kyselin (linolové a linolenové); jejich potřebné množství při tomto typu parenterální výživy lze zajistit transfuzí plazmy v dávce 5-10 ml/kg (jednou za 7-10 dní). Je však třeba mít na paměti, že podávání plazmy pacientům neslouží k doplnění energie a bílkovin.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikace parenterální výživy

• infekční (flebitida, angiogenní sepse);
• metabolické (hyperglykémie, hyperchlorémie, acidóza, hyperosmolární syndrom);
• tuková embolie plicního a mozkového arteriálního systému;
• infekce s rozvojem flebitidy (to je usnadněno hyperosmolaritou roztoků), embolie a sepse;
• acidóza s rozvojem hyperventilace;
• osmotická diuréza (hyperglykémie) s dehydratací;
• hyper- nebo hypoglykemické kóma;
• nerovnováha elektrolytů a mikroelementů.

Při podávání parenterální výživy je nutné zajistit, aby koncentrace glukózy v krevní plazmě byla v rozmezí 4-11 mmol/l (vzorek krve se odebírá z prstu, nikoli ze žíly, do které se aplikuje roztok glukózy). Ztráty glukózy močí by neměly překročit 5 % injekčně podaného množství během dne.

Při podávání lipidů lze použít vizuální hodnocení: průhlednost plazmy pacienta 30 minut po podání (pomalá trysková injekce) 1/12 denní dávky tukové emulze.

Denně je nutné stanovit hladinu močoviny, kreatininu, albuminu, osmolaritu, obsah elektrolytů v krevní plazmě a moči, ukazatele acidobazické rovnováhy, koncentraci bilirubinu, a také sledovat dynamiku MT dítěte a sledovat jeho diurézu.

Dlouhodobá parenterální výživa (týdny, měsíce) vyžaduje, aby pacienti měli dostatek mikroelementů (Fe, Zn, Cu, Se), esenciálních lipidů a vitamínů.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]