Srdeční tamponáda

Srdeční tamponáda je stav sníženého srdečního výdeje v důsledku mechanické komprese srdce.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje srdeční tamponádu?

• Nedávná operace srdce, zejména pokud:
  • Po operaci bylo krvácení z drénů masivní;
  • pleura nebyla během operace otevřena;
  • Operace byla opakována.
• Trauma hrudníku (tupé nebo penetrující).
• Koagulopatie (hyper- i hypokoagulace).
• Podchlazení.

Jak se projevuje srdeční tamponáda?

• Systémová hypotenze se zvýšením a vyrovnáním plnicích tlaků komor (RA (CVP) a LA (PCWP)); snížený pulzní tlak, zvýšený tlak v zevní jugulární žíle; pulsus paradoxus; absence "y" - pokles pulzní vlny centrální žíly.
• Oligurie. Snížená periferní perfuze, cyanóza, metabolická acidóza, hypoxémie.
• Dušnost/"odpor" respirátoru.
• Náhlý pokles nebo vymizení krve aktivně proudící pleurálním drenážním systémem u pacienta po operaci srdce.
• Selhání srdce.

Jak se pozná srdeční tamponáda?

• Rentgen hrudníku (rozšířené mediastinum).
• EKG (nízké napětí, elektrické alternace, změny vlny T).
• Echokardiogram/TEE Doppler (nahromadění perikardiální tekutiny; malé, neplnící komory).
• Plovoucí katétr v plicní tepně (nízký srdeční výdej, systémová vazokonstrikce, vysoký PCWP).

Diferenciální diagnostika

• Tenzní pneumotorax.
• Kardiogenní šok / selhání myokardu / infarkt myokardu.
• Plicní embolie.
• Nadměrná transfuze, přetížení tekutinami.
• Anafylaxe.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co dělat, když dojde k srdeční tamponádě?

• Dýchací cesty - dýchání - krevní oběh... 100 % 02.
• Zhodnoťte stav životních funkcí.
• Zajistěte dostatečný žilní přístup, pokud již nebyl proveden, začněte s intravenózním podáváním tekutin, inotropní podporou.
• Po operaci srdce - uvolněte/"podojte" drenážní trubice, pokuste se odstranit sraženiny z jejich lumen odsáváním měkkým katétrem. Zavolejte chirurgy; informujte operační sál; připravte se k otevření hrudníku (v případě potřeby - na kardiologickém pooperačním pokoji).
• Pokud je přítomno pronikající cizí těleso, NEODSTRAŇUJTE ho.
• Před otevřením hrudníku zahajte anestezii: technika by měla udržovat sympatický tonus (např. etomidát/ketamin; suxamethonium/pankuronium; fentanyl); po otevření hrudníku bude nutná intubace a ventilace; buďte připraveni otevřít hrudník (štípačky na drát) ihned po uvedení do anestezie.
• Pokud nelze hemodynamiku kontrolovat, okamžitě otevřete hrudník.
• Perikardiocentéza pomůže získat čas a zmírnit hemodynamickou katastrofu.
• V případě potřeby objednejte krev a srážecí faktory.

Další správa

• Udržujte plnicí tlak a sympatický tonus; vyvarujte se bradykardie.
• Použití vazodilatačních léků je kontroverzní.
• Ihned po otevření hrudníku a odstranění tamponády očekávejte prudký nárůst krevního tlaku; obvykle po evakuaci mediastinálního obsahu rychle následuje stabilizace hemodynamiky.
• Ujistěte se, že chirurg našel zdroj krvácení a vyčistil odtoky od sraženin.
• Korekce metabolické acidózy.
• Mechanická ventilace může zhoršit tamponádu a prohloubit hypotenzi.
• Pokud byl hrudník otevřen, opakujte podávání antibiotik.

Pediatrické funkce

• Srdeční tamponáda může nastat, když se do mediastina dostane velmi malé množství krve.
• Srdeční tamponáda může být zcela náhlá a okamžitě se projevit jako srdeční zástava.
• Riziko se zvyšuje u cyanotických stavů, komplexních reoperací a poruch koagulace v kombinaci s přetížením jater.

Zvláštní aspekty

Elektrické alternanty - posun osy QRS z kontrakce na kontrakci je doprovázen mechanickým kýváním srdce ve velkém objemu hromadící se tekutiny. Patognomické pro stav, jako je srdeční tamponáda, i když ne vždy pozorované.

Po operaci srdce je třeba dbát zvýšené ostražitosti na takový patologický stav, jako je srdeční tamponáda.

Definitivní diagnóza je možná až po otevření hrudníku – i malé nahromadění tekutiny v perikardu, zjištěné echokardiografií, může mít významný hemodynamický dopad, pokud stlačuje pravou síň.

Diagnóza srdeční tamponády může být poměrně obtížná, zejména pokud existuje možnost selhání nebo přetížení.

Závažné poškození koronárního průtoku krve může způsobit ischemii myokardu, což dále komplikuje diagnózu. Klinický obraz se může vyvíjet pomalu nebo velmi rychle. U pacientů s hypokoagulací je vyšší pravděpodobnost perikardiálního krvácení. U pacientů s hyperkoagulací je vyšší pravděpodobnost pleurální drenážní trombózy (Poznámka: použití aprotininu při těžkém pooperačním krvácení může způsobit drenážní trombózu).

V případech penetrujících poranění srdce, včetně bodných a střelných poranění, musí být pacient okamžitě převezen na operační sál a osrdečník otevřen. Perkutánní drenáž osrdečníku je obvykle neúčinná – měla by být vyhrazena pro situace, kdy chirurgický zákrok není možný.