Srdeční ruptury

Ruptury srdce neboli ruptury myokardu se vyskytují u 2–6 % všech případů infarktu myokardu s elevací ST segmentu. Jedná se o druhou nejčastější bezprostřední příčinu úmrtí v nemocnicích. K rupturám srdce obvykle dochází během prvního týdne onemocnění, ale v některých případech jsou pozorovány i později (až do 14. dne). Za obzvláště nebezpečné se považuje 1. a 3.–5. den onemocnění.

[ 1 ]

Co způsobuje prasknutí srdce?

• vysoký krevní tlak;
• nedodržování omezení fyzické aktivity;
• přetrvávající stresový stav na pozadí nekontrolovaného syndromu bolesti;
• vliv trombolytické a antikoagulační terapie;
• časné podávání velkých dávek srdečních glykosidů.

Pacienti s rizikem ruptury srdce jsou zpravidla přijímáni v závažnějším stavu (oběhové selhání, kardiogenní šok nebo selhání levé komory). Délka trvání, intenzita bolestivých záchvatů a jejich počet by měly lékaře upozornit na možnost ruptury myokardu. Charakteristické jsou typické intenzivní, prodloužené a opakující se bolesti řezného a trhajícího charakteru. Analgetická terapie u těchto bolestí je neúčinná. Na vrcholu bolesti, která neustává, dochází ke katastrofě s fatálním koncem. V jiných případech, na pozadí zlepšení pohody bez jakýchkoli příznaků, někdy i ve snu, dochází i k rychlému fatálnímu konci.

Ruptury srdce se obvykle dělí na vnější (jsou doprovázeny akutní hemotamponádou) a vnitřní (perforace mezikomorové přepážky a ruptura papilárního svalu).

Vnější srdeční ruptury

K vnějším rupturám srdce dochází u 3–8 % případů infarktu myokardu. Ruptury mezikomorového septa jsou méně časté než vnější. Rozlišují se rychlé a pomalé ruptury srdce. Bylo zjištěno, že rychlost růstu srdeční hemotamponády závisí na velikosti, tvaru a umístění ruptury, stejně jako na rychlosti tvorby krevních sraženin, které na jedné straně zpomalují a zastavují krvácení a na druhé straně způsobují kompresi srdce. V tomto ohledu může život pacienta v této situaci trvat od několika minut do několika dnů. Včasná resuscitační opatření při ruptuře srdce mohou „optimálně prodloužit život pacienta o určitou dobu, která může být dostatečná k urgentní torakotomii a zašití místa ruptury.“

V případě rychlé ruptury srdce, která se vyskytuje u většiny pacientů, dochází k okamžité srdeční hemotamponádě. Celkový stav pacienta s infarktem myokardu, který byl do této doby relativně uspokojivý, se prudce zhoršuje: dochází ke zvýšení bolesti se ztrátou vědomí a katastrofálním poklesem krevního tlaku, vymizení pulsu, respirační tísně, která se stává vzácnou a arytmickou. Srdeční ozvy náhle přestávají být slyšet, objevuje se difúzní cyanóza, zvětšují se krční žíly, rozšiřují se hranice absolutní srdeční tuposti. Smrt může nastat během spánku.

S postupným rozvojem srdeční ruptury se v klinickém obraze dostávají do popředí přetrvávající anginózní ataky, které v některých případech vůbec neklesají podáním narkotik, což vede k rozvoji kardiogenního šoku refrakterního na léčbu. Dušnost se zhoršuje, srdeční ozvy se stávají tupými, někdy je slyšet tření perikardiálního nervu nad srdečním hrotem a podél hrudní kosti. Bolest u pomalu probíhajících ruptur myokardu je extrémně intenzivní, trhavá, trhavá, bodavá, pálivá. Bolest přetrvává až do úplné ruptury. U pomalu probíhající srdeční ruptury je obtížné určit epicentrum bolesti kvůli její extrémní intenzitě.

Pomalu plynoucí srdeční ruptury mohou trvat od několika desítek minut do několika dnů (obvykle ne déle než 24 hodin) a mohou mít dvou- nebo třístupňový průběh. Při chirurgické léčbě má tato varianta příznivější prognózu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ruptury mezikomorového septa

Akutní ruptura mezikomorového septa je pozorována u dolního (bazálního) a předního (apikálního) infarktu myokardu u 2–4 % pacientů. Nejčastěji se rozvíjí v prvním týdnu. Tyto srdeční ruptury jsou často doprovázeny rozvojem plicního edému.

Klinický obraz perforace mezikomorového septa připomíná recidivu infarktu myokardu, doprovázenou silnou bolestí za hrudní kostí, tachykardií, výskytem drsného „škrábajícího“ systolického šelestu po celé ploše srdce s epicentrem v oblasti 4.–5. sternokostálního kloubu vlevo. Amplituda, trvání a tvar šelestu závisí na síle kontrakce levé komory, velikosti defektu mezikomorového septa, jeho tvaru, tlaku v pravé komoře a plicní tepně. Syndrom bolesti může mít bezbolestné intervaly od 10–20 minut do 8–24 hodin. Perforaci mezikomorového septa může předcházet zvýšení frekvence záchvatů anginy pectoris a zhoršení celkového stavu.

Ruptura mezikomorového septa je charakterizována rychlým zhoršením pravokomorového oběhového selhání, rozšířením srdečních okrajů doprava, zvětšením krčních žil, zvětšením jater a rozvojem arteriální hypotenze. Echokardiografie je při diagnostice ruptury mezikomorového septa poměrně informativní.

Ruptura papilárního svalu

Ruptura papilárního svalu je extrémně nebezpečná, ale napravitelná komplikace. Nejčastěji k ruptuře posteromediálního svalu dochází jako důsledek infarktu myokardu dolní laloky v období od 2 dnů do konce prvního týdne onemocnění. Ruptura papilárního svalu se projevuje těžkým srdečním selháním rezistentním na farmakoterapii. Mortalita během prvních 2 týdnů je 90 %. Hluk z regurgitace, i když je velmi výrazný, nemusí být slyšet. Echokardiografie ukazuje plovoucí cíp mitrální chlopně a nezávisle se pohybující hlavu papilárního svalu. Důsledkem velké regurgitace do levé síně je hyperdynamie stěn levé komory.