Tuberkulózní perikarditida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Perikarditida je zánět srdečních membrán infekčního nebo neinfekčního původu. Tuberkulózní perikarditida je zánět srdečních membrán způsobený tuberkulózní infekcí.

Perikarditida může být nezávislým a jediným projevem jakékoli infekční nemoci, včetně tuberkulózy, ale častěji je komplikací běžného rozšířeného infekčního nebo neinfekčního procesu.

Epidemiologie tuberkulózní perikarditidy

V posledních letech se výskyt bakteriální perikarditidy významně snížil. V této lokalizaci zánětlivého procesu jsou rozpoznávány dvě soupeřící příčiny: tuberkulóza a revmatismus. Literární údaje o výskytu tuberkulózní perikarditidy jsou velmi protichůdné, jejich podíl na všech perikarditidách je 10–36 %. Zvláštní pozornost je třeba věnovat nárůstu výskytu perikarditidy u pacientů s tuberkulózou a HIV infekcí. Mezi pacienty s tuberkulózou má 6,5 % akumulaci exsudátu v perikardiální dutině.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky tuberkulózní perikarditidy

Suchá perikarditida je nejčastější formou. Suchá perikarditida může být omezená nebo rozšířená. Příznaky tuberkulózní perikarditidy této formy jsou následující: tupá, tlačící bolest v oblasti srdce; obvykle bez ozařování. Poruchy krevního oběhu jsou pozorovány vzácně. Je možné snížení krevního tlaku.

Exsudativní perikarditida se nejčastěji pozoruje u primární tuberkulózy spolu s dalšími paraspecifickými reakcemi. Bolestivé pocity vznikají hlavně v počátečních stádiích onemocnění a mizí s hromaděním tekutiny. Když se množství tekutiny stane významným (více než 500 ml), bolesti se znovu objeví a jsou tupé a tlačící. Vyzařování bolesti je zaznamenáno zřídka, ale někdy může vyzařovat do interlopatkové oblasti nebo do úhlu levé lopatky. Druhou nejčastější stížností je dušnost, která se zpočátku objevuje postupně, pouze při fyzické námaze, a poté v klidu.

Chronická tuberkulózní perikarditida se nejčastěji pozoruje u osob ve věku 30-50 let a starších. Obvykle jí předchází exsudativně-fibrinózní (exsudativně-adhezivní) perikarditida. V prvních dnech od začátku zánětlivého procesu se fibrin ukládá na obou vrstvách perikardu ve formě nití plovoucích v exsudátu („chlupaté srdce“). Se zvýšením koncentrace fibrinu se exsudát stává rosolovitým, což následně komplikuje diastolickou relaxaci myokardu a snižuje objem ejekční tekutiny (minutový objem atd.). Současně usazeniny fibrinu komplikují resorpci exsudátu, proces se může táhnout po mnoho měsíců. Při chronickém průběhu tuberkulózní perikarditidy se srdeční tamponáda téměř nikdy nevyskytuje. Příznaky tuberkulózní perikarditidy této formy jsou méně výrazné a projevují se především mírnou bolestí za hrudní kostí, často nesouvisející s fyzickou námahou. Dušnost se pozoruje vzácně a její výskyt je zaznamenán pouze při fyzické námaze. U této skupiny pacientů je často slyšet tření perikardu.

Klasifikace perikarditidy

Existují dvě klasifikace perikarditidy. Podle první se dělí podle etiologického faktoru, podle druhé podle klinických a morfologických znaků, s přihlédnutím k rychlosti vývoje patologického procesu, povaze tkáňových reakcí a výsledkům. Uvádíme tu druhou, protože nám umožňuje formulovat podrobnou diagnózu onemocnění. Podle této klasifikace se rozlišují následující formy perikarditidy:

• Ostrý.
  • Suchý (fibrinózní).
  • Exsudativní:
    • s tamponádou;
    • bez tamponády.
  • Hnisavé a hnilobné.
• Chronický.
  • Exsudativní.
  • Exsudativně-adhezivní (exsudativně-fibrinózní).
  • Lepidlo:
    • „asymptomatický“;
    • s dysfunkcí srdeční činnosti:
    • s vápenatými usazeninami („pancéřované srdce“);
    • s extraperikardiálními adhezemi;
    • konstriktivní perikarditida (počáteční, těžké, dystrofické stadium).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba tuberkulózní perikarditidy

Prevence komplikací tuberkulózní perikarditidy zahrnuje v první řadě včasnou diagnostiku této patologie v případě tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin. Echokardiografické vyšetření je považováno za nejinformativnější metodu detekce. Aby se v raných stádiích zabránilo tvorbě srůstů, konstrikčnímu syndromu a „obrněnému srdci“, vyžaduje léčba tuberkulózní perikarditidy použití nejen glukokortikoidů, ale také inhibitorů proteázy [aprotinin (contrycal) a jeho analogy], stejně jako léků, které inhibují syntézu kolagenu (penicilamin (kuprenil)].

Exsudát se odstraňuje při riziku srdeční tamponády nebo při významné kompresi vena cava s rozvojem sekundárních komplikací. Perikardiální punkce se provádí podél parasternální linie vlevo ve čtvrtém nebo pátém mezižeberním prostoru nebo pod xiphoidním výběžkem, jehla se vede vzhůru k srdečnímu hrotu. Někdy je vhodné katetrizovat perikardiální dutinu pro kontinuální odstraňování tvořící se tekutiny a podat glukokortikoidy a antibakteriální léky. V posledních letech se rozšířila technika perikardiotomie, kdy se exsudát chirurgicky odstraňuje řezem v epigastrické oblasti. Výhodou této techniky je, že manipulace se provádějí pod vizuální kontrolou, což umožňuje provést perikardiální biopsii s následným morfologickým vyšetřením bioptátu.

U chronické perikarditidy, kdy po hlavním cyklu chemoterapie zůstává určité množství exsudátu, je vhodné tekutinu odstranit perikardiotomií. Punkce je v těchto případech obtížně proveditelná. Je důležité si uvědomit, že při transportu exsudátu do laboratoře je nutné do nádoby přidat heparin. V případě opakovaného hromadění tekutiny, stejně jako při vzniku „pancéřového srdce“ a u konstriktivní perikarditidy se provádí perikardiektomie. Šuntování perikardiální dutiny používané kardiochirurgy při perikarditidě, pokud existuje podezření na tuberkulózní perikarditidu, je nevhodné z důvodu možného rozšíření specifického procesu do dalších orgánů.