Punkce perikardu, perikardiocentéza: způsoby provádění, komplikace

Kardiochirurgie je oblast lékařství, která vám umožňuje regulovat práci srdce pomocí operace. Ve svém arzenálu existuje mnoho různých operací na srdci. Některé z nich jsou považovány za zcela traumatické a jsou prováděny pro terapeutické účely na akutních indikátorech. Existují však také typy srdečních operací jako punkce perikardu, které nevyžadují otevírání hrudní kosti a pronikání do dutiny srdce. Tato poměrně informativní mini-operace může být provedena jak pro lékařské, tak diagnostické účely. A navzdory všem zdánlivému jednoduchost popravy může dokonce zachránit život člověka.

[1], [2], [3], [4]

Indikace postupu

Punkci perikardu (perikardiocentéza) je operace, jejíž podstatou je odstranění exsudátu z perikardiálního vaku. Je třeba si uvědomit, že určitá kapalina je neustále v perikardiální dutině, ale je to fyziologicky podmíněný jev, který nemá negativní vliv na srdce. Problémy vznikají, pokud je tekutina přijímána více než obvykle.

Operace pro čerpání tekutiny z perikardiálního vaku se provádí pouze tehdy, pokud předběžné diagnostické studie potvrdí přítomnost výpotku v ní. Přítomnost velkého množství exsudátu může být pozorována při zánětlivém procesu v perikardii (perikarditidě), což může být exsudativním nebo purulentním, pokud je připojena bakteriální infekce. Při takovém druhu patologie, jako je hemoperikardium, je v exsudátu značné množství krevních buněk a vyčerpaná kapalina má červenou barvu.

Ale perikarditida také nevyvstává sama o sobě. Výpotek v perikardiální dutině může vyvolat jak srdeční patologické stavy, například infarkt myokardu, tak nemoci spojené s kardiovaskulárním systémem. Mezi tato onemocnění patří: selhání ledvin, revmatoidní artritida, tuberkulóza, kolagenóza, uremie. Podobnou situaci někdy pozorují i lékaři v autoimunitních a onkologických patologiích. Navíc přítomnost hnisavého exsudátu v perikardu může být spojena s přítomností bakteriální infekce v těle pacienta.

Někteří čtenáři mohou mít spravedlivou otázku, proč čerpali tekutinu z perikardu, pokud je její přítomnost považována za fyziologicky podmíněný jev? Malé množství tekutiny nemůže zasahovat do práce srdce, ale pokud se jeho objem rychle zvyšuje, což vytváří tlak na životně důležitý orgán, stává se těžší, aby se vyrovnal s jeho funkcemi a vyvinul srdeční tamponádu.

Srdeční tamponáda se týká stavu kardiogenního šoku, ke kterému dochází, pokud se tlak v perikardiální dutině zvýší nad krevní tlak v pravé síni a během diastoly a v komoře. Srdce je stlačeno a není schopno zajistit dostatečné vylučování krve. To vede k výraznému narušení krevního oběhu.

Pokud se výpot v perikardu tvoří pomalu, postupně se v perikardu hromadí velké množství exsudátu, což opět může vyvolat srdeční tamponádu. V tomto případě může nadměrné stlačování srdce s velkým množstvím tekutiny vést k kritickému poklesu toku krve, což vyžaduje okamžitý zásah, aby se zachránil život pacienta.

Ve všech výše popsaných případech se provádí perikardiální punkce, aby se zabránilo (plánovanému) nebo léčbě (nouzové) srdeční tamponády. Tento postup má však vysokou diagnostickou hodnotu, takže může být určen k určení povahy exsudátu v případě podezření na perikarditidu, která, jak již víme, může mít různé formy.

[5], [6], [7], [8], [9]

Příprava

Bez ohledu na to, jak se zdá snadné, jak postupovat při čerpání tekutiny z perikardiální dutiny, lze ji provést až po závažném diagnostickém vyšetření srdce, včetně:

• Fyzikální vyšetření kardiologa (vyšetření anamnézy a stížností pacienta, poslech tónů a zvuků v srdci, poklepání na jeho hranice, měření krevního tlaku a pulsů).
• Poskytnutí krevní zkoušky, které vám umožní identifikovat zánětlivý proces v těle a určit indikátory koagulace krve.
• Provádění elektrokardiografie. Při vyrušení perikardiální výpotek bude vidět v elektrokardiogramu některé změny: příznaky sinusové tachykardie, změny ve výšce zubu R, což znamená, posunutí srdce ve perikardu, nízké napětí v důsledku snížení elektrického proudu po průchodu kapaliny nahromaděné v perikardu nebo pohrudnice.
• Navíc může být změřen centrální žilní tlak, který se zvyšuje s perikarditidou s velkým výtokem.
• Přiřazení rentgenového snímku hrudníku. Na rentgenovém filmu bude zřetelně vidět zvětšená silueta srdce, která má zaoblené tvary a rozšířenou kaudální dutinu.
• Echokardiografie. Provádí se v předvečer operace a pomáhá objasnit příčinu zhoršeného výpotku, například přítomnost maligního novotvaru nebo prasknutí levé síňové stěny.

Teprve po potvrzenou diagnózou perikarditidy nebo zjištěná hromadění tekutiny v perikardiální dutině, je jmenován případě nouze nebo plánovaný chirurgický zákrok na plot tekutiny z perikardu s cílem usnadnit studii, nebo srdce. Výsledky instrumentálních studií umožňují lékaři mapovat očekávané body perikardiální punkce a určit skutečné metody provádění operace.

Během vyšetření zdravotního stavu a komunikaci s lékařem je třeba mu říct o všech léků, zvláště těch, které jsou schopny ke snížení krevní srážlivosti (aspirin a další antikoagulancia, některé protizánětlivé léky). Obvykle do týdne před operací jsou lékaři zakázáni užívat takové léky.

Při cukrovce je nutno před provedením punkury perikardu nutně konzultovat s příležitostmi příjmu cukrovarnických léků.

Jedná se o léky, teď hovoříme o výživě. Operace by měla být prováděna s prázdným žaludkem, a proto je třeba předem omezit užívání jídla a dokonce i vody, které lékař varuje ve fázi přípravy na operaci.

Dokonce před zahájením operace by zdravotničtí pracovníci měli připravit všechny potřebné léky používané během tohoto postupu:

• antiseptika pro léčbu kůže v oblasti punkce (jód, chlorhexidin, alkohol),
• antibiotika pro zavedení do perikardiální dutiny po odstranění hnisavého výpotku (s purulentní perikarditidou),
• anestetika pro místní injekční anestezii (obvykle lidokain 1-2% nebo novokain 0,5%),
• sedativa pro intravenózní podání (fentanyl, midazolam atd.).

Punkteriace perikardu se provádí ve speciálně vybavené místnosti (operační sál, manipulační místnost), která musí být vybavena všemi potřebnými nástroji a materiály:

• Speciálně připravené tabulky, na kterých je možné najít všechny potřebné léky, skalpel, chirurgické nitě, injekční stříkačky s jehlami pro zavedení anestézie a pericardiocentesis (20 cc stříkačky s jehlou v 10-15 cm délky asi 1,5 mm a průměr).
• Sterilní čisté pomůcky: ručníky, ubrousky, tampony, rukavice, župany.
• Expander, sterilní klipy trubice pro vypouštění kapaliny (s velkým objemem kapaliny, pokud je přirozeně zobrazen), vypouštěcí vak s adaptéry, velká katétr, průvodce vyrobený ve tvaru písmene «J».
• Speciální zařízení pro monitorování stavu pacienta (elektrokardiomonitor).

V kanceláři by mělo být vše připraveno k nouzové resuscitaci, ale operace se provádí na srdci a komplikace jsou vždy možné.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Technika punkci perikardu

Po dokončení přípravné části postupu postupujte přímo k operaci. Pacient je umístěn na operačním stolu ležícím na zadní straně, tj. Horní část těla je vzhůru vzhledem k rovině o 30-35 stupňů. To je nezbytné pro zajištění toho, aby nahromaděná tekutina během manipulace byla v dolní části dutiny perikardiálního vaku. Punkci perikardu lze provádět a sedět, ale je méně vhodná.

Pokud je pacient viditelně nervózní, dostává sedativa, nejčastěji žilním katétrem. Věc spočívá v tom, že operace probíhá pod lokální anestezií a člověk je po celou dobu vědom, což znamená, že vidí, co se s ním děje, a reaguje neadekvátně.

Dále je kůže dezinfikována v oblasti punkce (dolní část hrudníku a žebra na levé straně) s antiseptikem. Zbytek těla je pokryt čistým prádlem. Místo zavádění jehly (kůže a podkožní vrstvy) se nareže anestetikem.

Operaci lze provést několika způsoby. Odlišují se v místě vložení jehly a jeho pohybu až do dosažení perikardiální stěny. Například podle metody Pirogov-Karavaev je jehla vložena do oblasti čtyř interkostálních prostorů na levé straně. Body punkování perikardu jsou umístěny 2 cm bočně od hrudní kosti.

Podle způsobu Delorme - Mignon musí být proražení umístěn na levém okraji hrudní kosti mezi žebrem 5 a 6, a perikardiální vpichu metodou Shaposhnikova v blízkosti pravého okraje hrudní kosti mezi 3 a 4 hrany.

Nejvíce obyčejné kvůli nízké traumatice jsou metody Larryho a Marfanova. Při jejich použití je riziko poškození pleury, srdce, plic nebo žaludku minimální.

Larry perikardiální punkce  znamená propíchnutí kůže v blízkosti xiphoid procesu levé straně v místě, kde se k němu sousedního žebra chrupavky VII (spodní část xiphoid procesu). První punkce jehla kolmo k povrchu těla v 1,5-2 cm, pak se náhle změní směr a probíhá rovnoběžně s rovinou, ve které pacient lži. Po 2-4 cm se opírá o perikardiální stěnu, jejíž punkce se provádí s výraznou námahou.

Dále existuje pocit pohybu jehly v prázdném prostoru (odpor prakticky chybí). To znamená, že proniklo do perikardiální dutiny. Tažením pístu injekční stříkačky na sebe můžete vidět kapalinu, která do ní vstupuje. Pro diagnostické odběr vzorků exsudátu nebo vyčerpání malého množství kapaliny je dostatečná injekční stříkačka o objemu 10-20 cm3.

Punkce musí být provedena velmi pomalu. Pohyb jehly uvnitř těla je doprovázen injekcí anestetika každých 1-2 mm. Jakmile jehla injekční stříkačky dosáhne perikardiální dutiny, navíc se injikuje malá dávka anestetika a poté pokračuje k odsávání (vyčerpání exsudátu).

Pohyb jehly je monitorován na monitoru pomocí speciální elektrody, která je k němu připojena. Lékaři se však raději spoléhají na své pocity a zkušenosti, protože průchod jehly přes perikardiální stěnu nezůstane bez povšimnutí.

Pokud dojde k rytmickému záškubu injekční stříkačky, jehla může spočívat na srdci. V tomto případě je mírně zatiženo a stlačte stříkačku blíže k hrudní kosti. Poté můžete bezpečné odstranění výpotku z perikardiálního vaku.

Pokud perikardiální punkce provedena pro lékařské účely pro podezření na hnisavé perikarditidy, po evakuaci zpracovány perikardiální výpotek antiseptické v množství, které nepřesahuje množství tekutiny se evakuuje a potom kyslík se vstřikuje do něj, a účinné antibiotikum.

Punkterizace perikardu v ambulantní fázi může být provedena v podmínkách, kdy existuje velké množství exsudátu, které ohrožuje život pacienta. Jedna injekční stříkačka je zde nepostradatelná. Po vyjmutí jehly z těla je v ní ponechán vodič, do injekčního otvoru je vložen dilatátor a podél vodiče, ke kterému se spojí odtokový systém, je vložen katétr se svorkami. Prostřednictvím tohoto návrhu je tekutina následně odstraněna z perikardiální dutiny.

Katetr je na konci operace těsně připevněn k tělu pacienta a je ponechán po určitou dobu, během které bude pacient v lékařském zařízení pod dohledem lékaře. Pokud se kapalina vyčerpá injekční stříkačkou, na konci postupu je po odstranění jehly z těla místo punkce krátce přitisknuto a nalepeno lepidlem.

Odstranění perikardu podle Marfana se  provádí podobným způsobem. Pouze jehla pro perikardiocentézu je vložena šikmo pod špičku xiphoidního procesu a pohybuje se ve směru zadní hrudní kosti. Když jehla přiléhá k perikardiálnímu listu, injekční stříkačka je mírně odstraněna z kůže a propíchnuta stěnou orgánu.

Doba trvání postupu pro vypouštění tekutiny z perikardiálního vaku se může pohybovat od 20 minut do 1 hodiny. Exudát je trochu nalil, což dává srdci příležitost zvyknout si na změny tlaku uvnitř i uvnitř. Hloubka proniknutí závisí do značné míry na pacientově ústavě. U tenkých lidí se toto číslo pohybuje v rozmezí 5-7 cm, v plném rozsahu v závislosti na tloušťce vrstvy podkožního tuku může dosáhnout 9-12 cm.

Kontraindikace k postupu

Navzdory tomu, že propichnutí perikardu je závažné a do jisté míry nebezpečné operace, je prováděno v jakémkoli věku. Doba novorozence není výjimkou, jestliže neexistuje jiný způsob, jak obnovit koronární průtok krve u dítěte, jehož perikardium hromadí tekutinu.

Věkové omezení nemají žádný provoz. Pokud jde o zdravotní omezení, neexistují žádné absolutní kontraindikace. Pokud je to možné, snažte se vyhnout takové chirurgii se špatnou koagulací krve (koagulopatie), centrální disekcí aorty a nízkým počtem krevních destiček. Pokud však existuje riziko vážného poškození krevního oběhu, lékaři se stále uchýlí k léčbě punkcí.

Punkteria perikardu se neprovádí, pokud není choroba doprovázena rozsáhlou výpotkou nebo rychlým naplněním perikardu sekretovaným exsudátem. Nemůžete provést punkci v případě, že po zákroku existuje vysoké riziko srdeční tamponády.

Existují určité situace, které vyžadují zvláštní péči při provádění punkce. Velmi opatrně provedeno bakteriální vylučování tekutiny z perikardiální dutiny hnisavých perikarditidy, s výpotkem související s rakovinou patologické stavy léčebný hemopericardium, vyvíjí v důsledku zranění nebo poranění hrudníku a srdce. Možné komplikace během chirurgického zákroku a u pacientů s trombocytopenií (vzhledem k nízké koncentraci v krvi je špatné záhyby krevních destiček, což může způsobit krvácení během chirurgických zákroků), stejně jako ti, kteří jsou na svědectví krátce před operací došlo antikoagulační (řídnutí léky krev a zpomaluje jeho koagulaci).

[17], [18],

Důsledky po postupu

Punkterizace perikardu je kardiochirurgická procedura, která jako každá jiná operace na srdci má jistá rizika. Neprofesionalita chirurga, neznalost techniky chirurgického zákroku, porušení sterility použitých nástrojů může vést k narušení práce nejen srdce, ale také plic, pleury, jater a žaludku.

Vzhledem k tomu, že všechny manipulace jsou prováděny pomocí akutní jehly, která při pohybu může poškodit blízké orgány, je důležité nejen chirurga dbát, ale také znát způsob, jak může jehla volně proniknout do perikardiální dutiny. Přesto se operace provádí téměř slepě. Jediná možnost monitorování situace zůstává monitorována pomocí EKG a ultrazvukových zařízení.

Lékař by se měl snažit nejen přísně sledovat techniku, ale také projevit neuvěřitelnou přesnost. Snaží se projít přes perikardiální stěnu, můžete ji přehánět a položit jehlu do srdce, což ji poškozuje. To nemůže být povoleno. Pocit srdeční tepny skrz stříkačku, musíte okamžitě vzít jehlu zpátky a mírně šikmo jej vložit do dutiny s exsudátem.

Před operací je povinné důkladné prozkoumání hranic srdce a jeho práce. Punkce by měla být provedena na místě, kde se vyskytuje velká hromadění exsudátu, s aspirací, zbývající část intravaskulární tekutiny se k ní přitáhne.

Důležitý a zodpovědný přístup k výběru metody punkce perikardového vaku. Larrey metoda, i když je výhodné ve většině případů, ale v některých deformit hrudníku, mnohem zvětšení jater, encysted perikarditida by měl přemýšlet o jiných způsobech punkce perikardu, které nebudou mít nepříjemné důsledky v podobě zničení životně důležitých orgánů nebo neúplné odstranění kapalinové jehly .

Je-li stejná operace provedeny v souladu se všemi požadavky zkušeného chirurga, je jediným důsledkem tohoto postupu by normalizace srdce v důsledku poklesu tlaku, perikardiální tekutiny a možnost dalšího patologie účinné léčby k dispozici.

[19], [20], [21],

Komplikace po postupu

V zásadě jsou všechny možné komplikace, které se vyvíjejí v dnech po operaci, pocházejí i během postupu. Například poškození srdečního myokardu nebo velkých koronárních artérií může vést ke zástavě srdce, což vyžaduje naléhavou intervenci resuscitátory a vhodnou léčbu v budoucnu.

Nejčastěji je komora pravé komory poškozena jehlou, která může vyvolat, ne-li zástava srdce, ventrikulární arytmie. Porucha srdečního rytmu může nastat během pohybu vodiče, což se projeví na srdečním monitoru. V tomto případě se lékaři zabývají síňovou arytmií, která vyžaduje okamžitou stabilizaci stavu (například podávání antiarytmických léků).

Ostrá jehla v nedbalých rukou po cestě pohybu může poškodit pleura nebo plíce, čímž vyvolá pneumotorax. Nyní se v pleurální dutině objevuje akumulace tekutiny, která v této oblasti bude vyžadovat stejná odvodňovací opatření (čerpání tekutiny).

Někdy při čerpání kapaliny je její barva červená. Může se jednat jak o exsudaci s hemoperikardiem, tak o krev v důsledku poškození jehly epikardiálních cév. Je velmi důležité co nejdříve určit povahu čerpané kapaliny. V případě vaskulárního poškození se krev v exsudátu stále rychle skládá, když je umístěna v čistých pokojích, zatímco hemoragické exsudáty ztratily tuto schopnost i v perikardiální dutině.

Perforace jehly může být předmětem dalších životně důležitých orgánů: játra, žaludek a některých dalších orgánů dutiny břišní, která je velmi závažná komplikace, které mohou vést k vnitřnímu krvácení nebo zánět pobřišnice vyžadující naléhavá opatření k záchraně života pacienta.

Možná není tak nebezpečné, ale přesto nepříjemné následky po zákroku, punkce perikardu je infekce rány nebo infekce od vstupu do dutiny perikardiálního vaku, který vede k rozvoji zánětlivých procesů v těle a někdy může dokonce způsobit otravu krve.

Vyhnout se případné komplikace mohou být, pokud budeme striktně dodržovat punkční technikou léčby (nebo diagnózy), provést všechny potřebné diagnostické testy, jednat pevně, ale jemně, beze spěchu, shonu a náhlé pohyby v souladu s požadavky absolutní sterility v průběhu operace.

[22],

Péče o proceduru

Dokonce i když na první pohled se zdá, že operace byla úspěšná, nemůžeme vyloučit možnost skrytého poškození, které by později připomenu si spoustu problémů, a to jak pro pacienta i pro lékaře, který provedl operaci. Za účelem vyloučení takových situací, a pokud je to nutné, včas, aby pacient poskytl nouzovou péči, je nutné provést po vyšetření vyšetření rentgenovým zářením.

Ve zdravotnickém zařízení může pacient zůstat několik dní nebo i týdnů po ukončení procedury. Pokud se jednalo o diagnostický postup bez komplikací, může pacient opustit nemocnici příští den.

V případě komplikací, a při vložení katétru, který bude čerpat kapaliny i po operaci, bude pacient propuštěn až poté, co jeho stav je stabilizován, a že je třeba vypustit zbytečné. A dokonce i v tomto případě, zkušení lékaři dávají přednost tomu, aby byli zajištěni provedením dalšího EKG, počítačové tomografie nebo MRI. Vedení tomografie je také indikací pro odhalení novotvarů na perikardiálních stěnách a pro hodnocení tloušťky stěn.

V průběhu zotavení po pericardiocentesis pacient je pod dohledem ošetřujícího lékaře a mladých zdravotnický personál, který pravidelně měření pulsu, krevní tlak, následující charakteristiky dýchání pacienta v čase, aby se zjistily případné odchylky, které byly rentgeny není určeno.

Dokonce i poté, co pacient opustí kliniku, na naléhání ošetřujícího lékaře musí dodržovat některá preventivní opatření, která zabrání komplikacím. Mluvíme o revizi režimu a stravování, odmítání špatných návyků, rozvoj schopnosti racionálně reagovat na stresové situace.

Pokud punkury perikardu mají terapeutické účely, může pacient zůstat na klinice až do konce všech lékařských postupů, které mohou být provedeny pouze v nemocnici. Provedení mini-operace pro diagnostické účely poskytne lékaři směr další léčby pacienta, který může být proveden jak v nemocnici, tak doma, v závislosti na diagnóze a stavu pacienta.