Perikardiální punkce, perikardiocentéza: techniky, komplikace

Kardiochirurgie je obor medicíny, který umožňuje regulaci srdeční činnosti pomocí chirurgických zákroků. Ve svém arzenálu má mnoho různých srdečních operací. Některé z nich jsou považovány za poměrně traumatické a provádějí se z terapeutických důvodů v akutních případech. Existují však i takové typy srdečních operací, jako je perikardiální punkce, která nevyžaduje otevření hrudní kosti a proniknutí do srdeční dutiny. Tuto poměrně informativní mini-operaci lze provést jak z terapeutických, tak diagnostických důvodů. A navzdory zdánlivé jednoduchosti provedení může dokonce zachránit život člověka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace postupu

Perikardiocentéza je operace, při které je z osrdečníku odstraněn exsudát. Je důležité si uvědomit, že v osrdečníku je neustále přítomno určité množství tekutiny, ale jedná se o fyziologicky podmíněný jev, který nemá negativní vliv na srdce. Problémy nastávají, pokud se tekutiny hromadí více než obvykle.

Operace k odčerpání tekutiny z perikardiálního vaku se provádí pouze tehdy, pokud předběžné diagnostické studie potvrdí přítomnost výpotku v něm. Přítomnost velkého množství exsudátu lze pozorovat během zánětlivého procesu v perikardu (perikarditida), který může být následně exsudativní nebo hnisavý, pokud se připojí bakteriální infekce. U takového typu patologie, jako je hemoperikard, je v exsudátu přítomen významný počet krevních buněk a odčerpaná tekutina je červená.

Perikarditida se však sama o sobě nevyskytuje. Výpotek do perikardiální dutiny může být vyvolán jak srdečními patologiemi, jako je infarkt myokardu, tak i onemocněními, která nesouvisejí s kardiovaskulárním systémem. Mezi taková onemocnění patří: selhání ledvin, revmatoidní artritida, tuberkulóza, kolagenóza, urémie. Lékaři někdy pozorují podobnou situaci u autoimunitních a onkologických patologií. Kromě toho může být přítomnost hnisavého exsudátu v perikardu spojena s přítomností bakteriální infekce v těle pacienta.

Někteří čtenáři mohou mít spravedlivou otázku: proč pumpovat tekutinu z osrdečníku, pokud je její přítomnost považována za fyziologicky podmíněný jev? Malé množství tekutiny nemůže narušovat práci srdce, ale pokud se její objem rychle zvětší a vytvoří tlak na životně důležitý orgán, je pro něj obtížnější zvládat jeho funkce a rozvíjí se srdeční tamponáda.

Srdeční tamponáda je stav kardiogenního šoku, ke kterému dochází, když tlak v perikardiální dutině překročí krevní tlak v pravé síni a během diastoly i v komoře. Srdce je stlačeno a není schopno zajistit dostatečný průtok krve. To vede k znatelnému zhoršení krevního oběhu.

Pokud se perikardiální výpotek vyvíjí pomalu, pak se v perikardiálním vaku postupně hromadí velké množství exsudátu, což může opět vyvolat srdeční tamponádu. V tomto případě může nadměrná komprese srdce velkým objemem tekutiny vést ke kritickému snížení průtoku krve, což vyžaduje okamžitý zásah k záchraně života pacienta.

Ve všech výše uvedených případech se provádí perikardiální punkce k prevenci (plánované) nebo léčbě (nouzové) srdeční tamponády. Tento postup má však také vysokou diagnostickou hodnotu, takže jej lze předepsat k identifikaci povahy exsudátu, pokud existuje podezření na perikarditidu, která, jak již víme, může mít různé formy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příprava

Bez ohledu na to, jak snadný se může zdát postup odčerpávání tekutiny z perikardiální dutiny, lze jej provést pouze po seriózním diagnostickém vyšetření srdce, včetně:

• Fyzikální vyšetření kardiologem (studium anamnézy a stížností pacienta, poslech srdečních ozvy a šelestů, poklepávání na jeho okraje, měření krevního tlaku a pulsu).
• Provedení krevního testu, který vám umožní identifikovat zánětlivý proces v těle a určit rychlost srážení krve.
• Provedení elektrokardiogramu. V případě narušeného perikardiálního výpotku budou na elektrokardiogramu viditelné určité změny: známky sinusové tachykardie, změna výšky vlny R, která naznačuje posunutí srdce v perikardiálním vaku, nízké napětí v důsledku poklesu elektrického proudu po průchodu tekutinou nahromaděnou v perikardu nebo pohrudnici.
• Dále lze měřit centrální žilní tlak, který je zvýšený u perikarditidy s velkým výpotkem.
• Je nařízen rentgen hrudníku. Rentgenový snímek jasně ukazuje zvětšenou, zaoblenou srdeční siluetu a rozšířenou kaudální dutou žílu.
• Echokardiografie. Provádí se den před operací a pomáhá objasnit příčinu narušeného výpotku, například přítomnost maligního novotvaru nebo rupturu stěny levé síně.

Teprve po potvrzení diagnózy perikarditidy nebo zjištění akumulace exsudátu v perikardiální dutině je předepsána nouzová nebo plánovaná operace k odběru tekutiny z perikardiálního vaku za účelem jeho vyšetření nebo k úlevě od srdeční činnosti. Výsledky instrumentálních studií umožňují lékaři nastínit očekávané body perikardiální punkce a určit skutečné metody provedení operace.

Během fyzikálního vyšetření a komunikace s ošetřujícím lékařem je nutné ho informovat o všech lécích, které užíváte, zejména o těch, které mohou snižovat srážlivost krve (kyselina acetylsalicylová a další antikoagulancia, některé protizánětlivé léky). Lékaři obvykle zakazují užívání takových léků týden před operací.

V případě diabetu je nutné se před provedením perikardiální punkce poradit o užívání hypoglykemických léků.

To je o lécích, teď si povíme o výživě. Operace by se měla provádět na lačný žaludek, takže příjem jídla a dokonce i vody bude muset být předem omezen, na což vás lékař upozorní ve fázi přípravy na chirurgický zákrok.

Ještě před operací musí zdravotnický personál připravit všechny potřebné léky používané během tohoto postupu:

• antiseptika k ošetření kůže v oblasti vpichu (jód, chlorhexidin, alkohol),
• antibiotika k podání do perikardiální dutiny po odstranění hnisavého exsudátu (v případě hnisavé perikarditidy),
• anestetika pro lokální injekční anestezii (obvykle lidokain 1-2% nebo novokain 0,5%),
• sedativa k intravenóznímu podání (fentanyl, midazolam atd.).

Perikardiální punkce se provádí ve speciálně vybavené místnosti (operační sál, manipulační místnost), která musí být vybavena všemi potřebnými nástroji a materiály:

• Speciálně připravený stůl, na kterém najdete všechny potřebné léky, skalpel, chirurgickou nit, injekční stříkačky s jehlami pro podávání anestezie a perikardiocentézy (stříkačka o objemu 20 ml s jehlou dlouhou 10–15 cm a průměrem asi 1,5 mm).
• Sterilní čistý spotřební materiál: ručníky, ubrousky, gázové tampony, rukavice, pláště.
• Dilatátor, sterilní svorky, hadička pro odvod exsudátu (pokud je velký objem tekutiny, bude-li odváděna přirozeně), drenážní vak s adaptéry, velký katétr, vodicí drát vyrobený ve tvaru písmene „J“.
• Speciální zařízení pro sledování stavu pacienta (elektrokardiomonitor).

Ordinace musí být připravena na nouzová resuscitační opatření, koneckonců se operace provádí na srdci a komplikace jsou vždy možné.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika perikardiální punkce

Po dokončení přípravné části zákroku začíná samotná operace. Pacient je uložen na operačním stole v pololeže na zádech, tj. horní část jeho těla je zvednuta vzhledem k rovině o 30-35 stupňů. To je nutné, aby se nahromaděná tekutina během manipulací nacházela ve spodní části perikardiální dutiny. Perikardiální punkci lze provést i vsedě, ale je to méně pohodlné.

Pokud je pacient znatelně nervózní, podávají se mu sedativa, nejčastěji žilním katétrem. Faktem je, že operace se provádí v místním znecitlivění a člověk je po celou dobu při vědomí, což znamená, že vidí, co se s ním děje, a reaguje nedostatečně.

Dále se kůže v oblasti vpichu (dolní část hrudníku a žebra na levé straně) dezinfikuje antiseptikem. Zbytek těla se zakryje čistým ložním prádlem. Do místa vpichu jehly (kůže a podkoží) se aplikuje anestetikum.

Operaci lze provést několika způsoby. Liší se místem zavedení jehly a jejím pohybem, dokud nedosáhne stěny osrdečníku. Například podle metody Pirogova-Karavajeva se jehla zavádí do oblasti 4. mezižeberního prostoru na levé straně. Body vpichu osrdečníku se nacházejí 2 cm stranou od hrudní kosti.

Podle metody Delorme-Mignon by měla být punkce umístěna podél levého okraje hrudní kosti mezi 5. a 6. žebrem a body punkce perikardiální oblasti podle metody Shaposhnikov by měly být umístěny poblíž pravého okraje hrudní kosti mezi 3. a 4. žebrem.

Nejběžnějšími metodami jsou vzhledem k nízké traumatičnosti Larreyova a Marfanova metoda. Při jejich použití je riziko poškození pohrudnice, srdce, plic nebo žaludku minimální.

Larreyho perikardiální punkce spočívá v propíchnutí kůže v blízkosti xiphoidního výběžku na levé straně, kde k němu přiléhají chrupavky 7. žebra (spodní část xiphoidního výběžku). Nejprve se punkční jehla zavede kolmo k povrchu těla o 1,5-2 cm, poté prudce změní směr a jde rovnoběžně s rovinou, ve které pacient leží. Po 2-4 cm se opře o perikardiální stěnu, jejíž punkce se provádí s citelným úsilím.

Dále je cítit pohyb jehly v dutině (prakticky žádný odpor). To znamená, že pronikla do perikardiální dutiny. Zatažením pístu stříkačky směrem k sobě můžete vidět, jak do ní vstupuje tekutina. Pro diagnostický odběr exsudátu nebo odčerpání malého množství tekutiny postačuje stříkačka o objemu 10-20 ml.

Punkce musí být provedena velmi pomalu. Pohyb jehly uvnitř těla je doprovázen zavedením anestetika každých 1-2 mm. Jakmile jehla injekční stříkačky dosáhne osrdečníkové dutiny, dodatečně se vstříkne malá dávka anestetika a poté se začne s aspirací (odčerpáváním exsudátu).

Pohyb jehly je monitorován pomocí speciální elektrody, která je k ní připojena. Lékaři se však raději spoléhají na vlastní pocity a zkušenosti, protože průchod jehly perikardiální stěnou nezůstává bez povšimnutí.

Pokud cítíte rytmické záškuby stříkačky, jehla může dosedat na srdce. V tomto případě se jehla trochu stáhne a stříkačka se přitlačí blíže k hrudní kosti. Poté můžete klidně začít odstraňovat výpotek z osrdečníku.

Pokud se při podezření na hnisavou perikarditidu provádí perikardiální punkce z terapeutických důvodů, po odčerpání výpotku se perikardiální dutina ošetří antiseptikem v objemu nepřesahujícím množství odčerpaného exsudátu a poté se do ní zavede kyslík a účinné antibiotikum.

Perikardiální punkci v urgentním stádiu lze provést v podmínkách, kdy je velké množství exsudátu, což představuje nebezpečí pro život pacienta. Zde nestačí jedna stříkačka. Po vyjmutí jehly z těla se v něm ponechá vodítko, do injekčního otvoru se zavede dilatátor a podél vodítka se zavede katétr se svorkami, ke kterému je připojen drenážní systém. Pomocí této konstrukce se následně z perikardiální dutiny odvádí tekutina.

Na konci operace je katétr pevně připevněn k tělu pacienta a ponechán po určitou dobu, během které bude pacient ve zdravotnickém zařízení pod dohledem lékaře. Pokud je tekutina odsávána injekční stříkačkou, pak se na konci zákroku po vyjmutí jehly z těla místo vpichu krátce přitlačí a zalepí lékařským lepidlem.

Marfanova perikardiální punkce se provádí podobným způsobem. Pouze jehla pro perikardiocentézu se zavádí šikmo pod vrchol xiphoidního výběžku a pohybuje se směrem k zadní části hrudní kosti. Když jehla dosedne na perikardiální cípek, stříkačka se mírně odtáhne od kůže a propíchne se stěna orgánu.

Doba trvání procedury pro odvádění tekutiny z osrdečníku se může pohybovat od 20 minut do 1 hodiny. Exsudát se odčerpává postupně, což dává srdci možnost zvyknout si na změny tlaku zvenčí a zevnitř. Hloubka průniku do značné míry závisí na konstituci pacienta. U štíhlých lidí se toto číslo pohybuje od 5 do 7 cm, u lidí s nadváhou může v závislosti na tloušťce podkožní tukové vrstvy dosáhnout 9-12 cm.

Kontraindikace k postupu

Přestože je perikardiální punkce závažnou a poněkud nebezpečnou operací, provádí se v jakémkoli věku. Novorozenecké období není výjimkou, pokud neexistují jiné způsoby, jak obnovit koronární průtok krve u dítěte, jehož perikard hromadí tekutinu.

Pro operaci neexistují žádná věková omezení. Co se týče zdravotních omezení, ani zde neexistují absolutní kontraindikace. Pokud je to možné, měli byste se takové operaci pokusit vyhnout v případě špatné srážlivosti krve (koagulopatie), centrální aortální disekce, nízkého počtu krevních destiček. Pokud však existuje riziko závažných poruch krevního oběhu, lékaři se stále uchylují k punkční léčbě.

Perikardiální punkce se neprovádí, pokud onemocnění není doprovázeno velkým výpotkem nebo rychlým naplněním perikardu vylučovaným exsudátem. Punkce by se také neměla provádět, pokud po zákroku existuje vysoké riziko srdeční tamponády.

Existují určité situace, které vyžadují zvláštní opatrnost při provádění punkce. Velmi opatrně odstraňte bakteriální exsudát z perikardiální dutiny při hnisavé perikarditidě, v případě výpotku spojeného s onkologickými patologiemi, při léčbě hemoperikardu, který se vyvinul v důsledku poranění nebo traumatu hrudníku a srdce. Komplikace jsou možné během operace a u pacientů s trombocytopenií (kvůli nízké koncentraci krevních destiček se krev špatně sráží, což může vést ke krvácení během chirurgických zákroků), stejně jako u těch, kteří podle indikací užívali antikoagulancia (léky, které ředí krev a zpomalují její srážlivost) krátce před operací.

[ 17 ], [ 18 ]

Důsledky po postupu

Perikardiální punkce je kardiochirurgický zákrok, který stejně jako každá jiná operace srdce s sebou nese určitá rizika. Neprofesionalita chirurga, neznalost techniky chirurgického zákroku, porušení sterility použitých nástrojů může vést k narušení funkce nejen srdce, ale i plic, pohrudnice, jater a žaludku.

Vzhledem k tomu, že všechny manipulace se provádějí pomocí ostré jehly, která při pohybu může poškodit blízké orgány, je důležité, aby chirurg byl nejen opatrný, ale také znal cesty, kterými může jehla snadno vstoupit do perikardiální dutiny. Koneckonců, operace se provádí téměř naslepo. Jediným způsobem, jak situaci kontrolovat, je monitorovat ji pomocí EKG a ultrazvukových přístrojů.

Lékař se musí snažit nejen striktně dodržovat techniku, ale také být neuvěřitelně opatrný. Při pokusu o násilné proniknutí perikardiální stěnou se můžete přehnat a zatlačit jehlu do srdeční membrány, čímž ji poškodíte. To by se nemělo dovolit. Jakmile ucítíte srdeční pulzaci škubnutím stříkačky, musíte jehlu okamžitě vytáhnout zpět a nechat ji mírně šikmo vniknout do dutiny s exsudátem.

Před operací je povinné důkladné vyšetření okrajů srdce a jeho funkce. Punkce by měla být provedena v místě, kde je velké nahromadění exsudátu, během aspirace se k němu nasákne zbytek intrakavitární tekutiny.

Důležitý je zodpovědný přístup k výběru metody punkce perikardu. Přestože je Larreyova metoda ve většině případů vhodnější, u některých deformací hrudníku, značně zvětšených jater a zapouzdřené perikarditidy stojí za zvážení jiné metody provedení perikardiální punkce, které nebudou mít nepříjemné následky v podobě poškození životně důležitých orgánů jehlou nebo neúplného odstranění exsudátu.

Pokud je operace provedena v souladu se všemi požadavky zkušeným chirurgem, jediným důsledkem takového postupu bude normalizace srdce v důsledku snížení tlaku perikardiální tekutiny na něj a možnost další účinné léčby stávající patologie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikace po postupu

V zásadě všechny možné komplikace, které se objeví v následujících dnech po operaci, mají svůj původ během zákroku. Například poškození srdečního myokardu nebo velkých koronárních tepen může vést k zástavě srdce, která vyžaduje neodkladný zásah resuscitátorů a vhodnou léčbu v budoucnu.

Jehla nejčastěji poškozuje pravou komoru, což může vyvolat ne-li zástavu srdce, tak ventrikulární arytmii. Poruchy srdečního rytmu se mohou objevit i během pohybu vodiče, což se projeví na kardiomonitoru. V tomto případě se lékaři zabývají síňovou arytmií, která vyžaduje okamžitou stabilizaci stavu (například podání antiarytmik).

Ostrá jehla v neopatrných rukou může cestou poškodit pleuru nebo plíce a způsobit pneumotorax. Nyní lze pozorovat hromadění tekutiny v pleurální dutině, což bude vyžadovat identická drenážní opatření (odčerpání tekutiny) v této oblasti.

Někdy se při odčerpávání tekutiny zjistí její červené zbarvení. Může se jednat buď o exsudát v hemoperikardu, nebo o krev v důsledku poškození epikardiálních cév jehlou. Je velmi důležité co nejdříve určit povahu odčerpávané tekutiny. V případě poškození cév se krev v exsudátu stále rychle sráží, pokud je umístěna v čisté nádobě, zatímco hemoragický exsudát tuto schopnost ztrácí již v perikardiální dutině.

Jehla může propíchnout i další životně důležité orgány: játra, žaludek a některé další břišní orgány, což je velmi nebezpečná komplikace, která může vést k vnitřnímu krvácení nebo peritonitidě a vyžadovat naléhavá opatření k záchraně života pacienta.

Možná ne tak nebezpečným, ale stále nepříjemným důsledkem po zákroku perikardiální punkce je infekce rány nebo infekce vstupující do perikardiálního vaku, což vede k rozvoji zánětlivých procesů v těle a někdy může dokonce způsobit otravu krve.

Možným komplikacím se lze vyhnout, pokud budete striktně dodržovat metodu ošetření (nebo diagnostiky) punkce, provedete všechny potřebné diagnostické testy, budete jednat sebejistě, ale opatrně, bez spěchu, rozruchu a náhlých pohybů a budete během operace dodržovat požadavky na absolutní sterilitu.

[ 22 ]

Péče o proceduru

I když se na první pohled zdá, že operace proběhla úspěšně, nelze vyloučit možnost skrytého poškození, které si později připomene velké potíže, a to jak pro pacienta, tak pro lékaře, který chirurgický zákrok provedl. Aby se takové situace vyloučily a také aby se v případě potřeby pacientovi včas poskytla neodkladná pomoc, je po zákroku povinné rentgenové vyšetření.

Pacient může po zákroku zůstat ve zdravotnickém zařízení několik dní nebo i týdnů. Pokud se jednalo o diagnostický zákrok, který proběhl bez komplikací, může pacient nemocnici opustit následující den.

V případě komplikací, stejně jako při zavedení katétru, který bude odvádět tekutinu i po operaci, bude pacient propuštěn až po stabilizaci jeho stavu a pominutí potřeby drenáže. A i v tomto případě zkušení lékaři raději hrají na jistotu a provedou dodatečné EKG, CT nebo MRI. Prováděcí tomografie je také indikativní pro identifikaci novotvarů na stěnách perikardu a posouzení tloušťky jeho stěn.

Během rekonvalescence po perikardiální punkci je pacient pod dohledem ošetřujícího lékaře a mladšího zdravotnického personálu, kteří pravidelně měří puls, krevní tlak a sledují dýchací charakteristiky pacienta, aby včas odhalili možné odchylky, které nebyly detekovány pomocí rentgenového snímku.

A i poté, co pacient opustí kliniku, bude muset na naléhání ošetřujícího lékaře dodržovat určitá preventivní opatření, aby se zabránilo komplikacím. Patří sem revize stravy a nutričního režimu, zbavení se špatných návyků a rozvoj schopnosti racionálně reagovat na stresové situace.

Pokud je perikardiální punkce provedena z terapeutických důvodů, může pacient zůstat v klinice, dokud nebudou dokončeny všechny léčebné procedury, které lze provést pouze v nemocničním prostředí. Provedení minioperace pro diagnostické účely dá lékaři směr pro další léčbu pacienta, která může být provedena jak v nemocničním prostředí, tak i doma, v závislosti na diagnóze a stavu pacienta.