Léčba chronické pankreatitidy

Cílem léčby chronické pankreatitidy je vytvořit funkční klid pro slinivku břišní, zmírnit bolest, potlačit sekreci slinivky břišní a zabránit rozvoji komplikací.

Indikace k hospitalizaci

Manifestace a exacerbace chronické pankreatitidy by měly být považovány za indikaci k hospitalizaci.

Neléková léčba chronické pankreatitidy

Mezi základní principy léčby chronické pankreatitidy patří povinné předepisování terapeutické výživy se sníženým obsahem tuku a fyziologickou normou bílkovin pro zajištění funkčního klidu slinivky břišní.

Terapeutická výživa u chronické pankreatitidy je založena na mechanickém, tepelném a chemickém šetření slinivky břišní, potlačení hyperfermentémie, snížení kongesce v žlučovodech a dvanáctníku a snížení reflexní dráždivosti žlučníku.

V současné době se vyvinul koncept nutriční podpory pankreatitidy a přepracoval se postoj k délce „hladovění“, parenterální (PP) a enterální výživy (EN). Bylo prokázáno, že hladovění zvyšuje rychlost lipolýzy, vyvolává hypo- a dysproteinemii, metabolickou acidózu a zhoršuje degenerativní změny slinivky břišní.

Nutriční podpora zahrnuje plnohodnotnou výživu s částečnou nebo úplnou parenterální a enterální výživou. Hlavním cílem metody je dodat tělu vysoce energetické látky (sacharidy, lipidy), plastickou hmotu (aminokyseliny), jakož i korekce metabolických poruch a obnovení trofického stavu pacienta. Včasná parenterální výživa a enterální výživa urychlují reparativní procesy v gastrointestinálním traktu. Algoritmus nutriční podpory se upravuje s ohledem na stav pacienta; je indikována dieta č. 5a. Terapeutická výživa je farmakoterapie různých metabolických poruch - hlavní způsob kvalitního zajištění energeticko-plastických potřeb pacienta.

V závažných případech chronické pankreatitidy je předepsána kompletní parenterální výživa - jediný způsob nutriční podpory bílkovin a energie v takové situaci. Moderní léky pro parenterální výživu umožňují normalizovat metabolismus dusíku, energie a vody a soli; zahrnují donory plastické hmoty pro syntézu bílkovin (roztoky aminokyselin), roztoky sacharidů (maltodextróza) a tukové emulze, které podporují imobilizaci pankreatické lipázy cirkulující v krvi a doplnění nedostatku esenciálních omega-3 a omega-6 mastných kyselin.

Roztoky aminokyselin (aminosteril, aminosol, polyamin atd.) se podávají intravenózně; denní potřeba bílkovin pro děti je 2-4 g/kg. Roztok aminosolu se předepisuje v dávce 600 kcal intravenózně kapačkou rychlostí 20-40 za minutu, 500-1000 ml/den, pro novorozence s hmotností do 5 kg - 100-200 ml/den, pro děti s hmotností nad 5 kg - 1000 ml/den.

Tukové emulze intralipid nebo lipofundin 10-20% by měly tvořit 5-10% kalorické hodnoty stravy. 10% roztok lipofundinu se podává intravenózně kapačkou, podává se rychlostí 20-30 za minutu rychlostí 1-2 g/kg denně (10-20 ml/kg denně), 20% roztok 5-10 ml/kg denně, maximální denní dávka je 4 g/kg.

Glukóza představuje hlavní kalorickou hodnotu směsí pro parenterální výživu. U dětí prvního roku života dosahuje denní potřeba glukózy 25-30 g/kg denně. Roztoky pro parenterální výživu zahrnují také vodu, elektrolyty, minerály a vitamíny. Účinnost parenterální výživy se posuzuje stabilizací tělesné hmotnosti dítěte, zvýšením hladiny sérového albuminu, hladiny hemoglobinu a obnovením motility gastrointestinálního traktu.

Po ústupu syndromu bolesti a dyspeptických potíží je dítě převedeno na enterální výživu nasogastrickou sondou (zavedenou do jejuna) nebo perorální výživou. Pokud jsou zachovány hlavní funkce gastrointestinálního traktu, upřednostňuje se časná enterální výživa, která má řadu výhod. Pokud je při parenterální výživě gastrointestinální trakt vyloučen z trávení, což vede ke snížení obsahu trávicích enzymů a zastavení jejich aktivní cirkulace v systému „tenké střevo-krev-tkáň“, pak je při enterální výživě rychlost vstupu živin do buňky regulována mechanismy, které udržují homeostázu.

V případě pankreatitidy se dětem předepisují směsi „Nutrien“, „Nutrizon“, „Pentamen“ a další. Tuky ve směsích jsou reprezentovány triglyceridy obsahujícími mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem, snadno hydrolyzované pankreatickou lipázou a absorbované v cévách portální žíly, čímž obcházejí lymfatický systém. Mastné kyseliny se středně dlouhým řetězcem ve složení směsi pro enterální výživu snižují osmolaritu, zvyšují vstřebávání makroživin a snižují objem stolice. Specializované směsi lze použít ve formě koktejlů nebo nápojů (druhá snídaně nebo odpolední svačina).

Léčba chronické pankreatitidy léky

V akutním období pankreatitidy je úleva od bolesti nanejvýš důležitá, k čemuž se nejčastěji používá kombinace analgetik a antispasmodik. Metamizol sodný se dětem ve věku 2-3 let předepisuje perorálně v dávce 50-100 mg: 4-5 let - 100-200 mg; 6-7 let - 200 mg. 8-14 let - 250-300 mg 2-3krát denně, intramuskulárně nebo intravenózně 50% roztok v dávce 0,1-0,2 ml / 10 kg, ale ne více než 2 g denně. Paracetamol se dětem ve věku 6-12 měsíců perorálně předepisuje v dávce 0,0025-0,05 g; 2-5 let - 0,1-0,15 g; 6-12 let - 0,15-0,25 g 2-3krát denně; starším 12 let - 0,5 g 2-3krát denně. Papaverin se podává perorálně, subkutánně, intramuskulárně a intravenózně. Děti od 6 měsíců do 1 roku - 10 mg; 1-2 roky - 20 mg; 3-4 roky - 30 mg; 5-6 let - 40 mg; 7-10 let - 50 mg; 10-14 let - 100-200 mg denně. Drotaverin se podává perorálně dětem 1-6 let v dávce 0,001-0,02 g 1-2krát denně, 6-12 let - 0,02 g 1-2krát denně. 2% roztok léčiva se podává intramuskulárně nebo intravenózně dětem 1-4 let v dávce 0,5 ml: 5-6 let - 0,75 ml; 7-9 let - 1,0 ml; 10-14 let - 1,5 ml 1-3krát denně.

M-anticholinergika se také používají k úlevě od bolesti. Platyfylin se předepisuje perorálně, subkutánně, intramuskulárně v dávce 0,2-3 mg na dávku, v závislosti na věku: nejvyšší jednotlivá dávka je 0,01 g, denně - 0,03 g. Hyoscin-butylbromid se předepisuje perorálně dětem do 6 let - 10 mg 3-5krát denně, starším 6 let - 1-20 mg 3-5krát denně subkutánně, intramuskulárně nebo intravenózně: děti do 3 let 5 mg 3-4krát denně; 3-6 let - 10 mg 3-4krát denně; starší 6 let - 20 mg 3krát denně.

K vytvoření funkčního klidu slinivky břišní a potlačení žaludeční sekrece se používají antisekreční látky: selektivní blokátory H2-histaminových receptorů _, inhibitory protonové pumpy. Tyto léky jsou indikovány 1-2krát denně nebo jednou v noci po dobu 2-3 týdnů. Ranitidin se dětem předepisuje perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 2-8 mg/kg 2-3krát denně (ne více než 300 mg denně) po dobu 14-21 dnů. Famotidin se dětem do 7 let podává perorálně v dávce 20 mg denně: starším 7 let - 20-40 mg denně po dobu 14-21 dnů. Omeprazol se předepisuje perorálně nebo intravenózně v dávce 20 mg denně po dobu 7-10 dnů.

Korekce motorické funkce žaludku, dvanáctníku a žlučovodů se dosahuje předepisováním léků, které normalizují evakuační aktivitu. Domperidon se předepisuje perorálně dětem starším 5 let v dávce 5 mg 2krát denně, starším 10 let - 10 mg 2krát denně po dobu 7-10 dnů. Cisaprid se předepisuje perorálně dětem do 1 roku v dávce 1-2 mg 2krát denně; 1-5 let - 2,5 mg; 6-12 let - 5 mg; starším 12 let - 5-10 mg 3krát denně po dobu 7-14 dnů.

Hlavním lékem používaným k inhibici pankreatické hyperfermentémie během exacerbace pankreatitidy je oktreotid, analog endogenního somatostatinu. Podání oktreotidu rychle zmírňuje bolest, významně inhibuje sekreci slinivky břišní, žaludku, jater, tenkého střeva, inhibuje motilitu gastrointestinálního traktu, snižuje intraduktální hypertenzi, potlačuje sekreci biologicky aktivních látek (sekretin, cholecystokinin, pankreozymin, kyselina chlorovodíková, pepsin). Protizánětlivý účinek oktreotidu je spojen se stabilizací buněčných membrán, blokádou cytokinogeneze a produkcí prostaglandinů. Délka účinku léku je 10-12 hodin, podává se subkutánně a intravenózně, dětem do 7 let se předepisuje 25-50 mcg, starším 7 let - 50-100 mcg 2-3krát denně po dobu 5-10 dnů.

Pankreatické enzymy se široce používají k úlevě od intenzivního syndromu bolesti. Jejich analgetický účinek je dán skutečností, že když proteolytické enzymy (trypsin) vstoupí do dvanáctníku, inhibuje se sekrece sekretinu a cholecystokininu, inhibuje se sekrece slinivky břišní, snižuje se tlak v kanálcích a parenchymu žlázy a snižuje se intenzita bolesti.

Enzymová substituční terapie chronické pankreatitidy je zaměřena na odstranění poruch trávení tuků, bílkovin a sacharidů. V pediatrické praxi se upřednostňují enzymatické přípravky, které jsou rezistentní vůči kyselině chlorovodíkové díky kyselinovzdorné skořápce, mají lipázovou aktivitu nejméně 25 000 U na dávku, mají optimální účinek v rozmezí pH 5-7, rovnoměrně a rychle se mísí s jídlem, obsahují mikrokapsule o průměru maximálně 2 mm, které rychle uvolňují enzymy v dvanáctníku. Nejúčinnějšími mikrogranulovanými enzymy jsou Kreon a Pancitrát.

Enzymatické přípravky schválené pro použití u dětí různého věku jsou Creon 10 000 a Creon 25 000. Dávka enzymů se volí individuálně, dokud není dosaženo terapeutického účinku, s přihlédnutím k dynamice klinických a laboratorních parametrů. Po dosažení remise je pacient převeden na udržovací léčbu pankreatickými enzymy. Creon 10 000 (2500-3333 U lipázy) se předepisuje perorálně dětem do 1 roku na každých 120 ml mateřského mléka nebo umělého mléka - 1/4-1/3 kapsle, maximální dávka by neměla překročit 10 000 U na 1 kg tělesné hmotnosti denně, dětem starším 1 roku a dospělým - 1-2 kapsle s jídlem, 1/2-1 kapsle s lehkou svačinou, maximální dávka není vyšší než 15 000-20 000 U na 1 kg tělesné hmotnosti denně. Pankreatin se předepisuje perorálně dětem do 1 roku v dávce 0,1-0,15 g; 1-2 roky - 0,2 g, 3-4 roky - 0,25 g; 5-6 let - 0,3 g; 7-9 let - 0,4 g; 10-14 let - 0,5 g 3-6krát denně.

Bylo prokázáno, že při zavedení jakéhokoli exogenního enzymu do dvanáctníku mechanismus zpětné vazby blokuje produkci pankreatických enzymů, snižuje sekreci slinivky břišní, snižuje se intraduktální tlak a zmírňuje se bolest. Kritéria pro adekvátní dávku trávicích enzymů jsou zvýšení tělesné hmotnosti dítěte, snížení nadýmání a normalizace ukazatelů stolice a koprogramu.

Pro dosažení maximálního terapeutického účinku substituční terapie se doporučuje předepisovat antacida, která potlačují účinek kyseliny chlorovodíkové v žaludeční šťávě. Je vhodné používat nevstřebatelná antacida obsahující sloučeniny hliníku a hořčíku (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Použití uhličitanu vápenatého a oxidu hořečnatého se považuje za nevhodné, tyto léky mohou zhoršit steatorrheu. Fosforečnan hlinitý se předepisuje perorálně dětem do 6 měsíců v dávce 4 g (1/4 sáčku nebo 1 čajová lžička) až 6krát denně, po 6 měsících - 8 g (1/2 sáčku nebo 2 čajové lžičky) až 4krát denně, dětem starším 6 let - 16-32 g (1-2 sáčky) 2-3krát denně, 1 hodinu po jídle po dobu 14-21 dnů. Hydroxid hlinitý se předepisuje perorálně dětem do 7 let v dávce 5 ml 3krát denně, starším 7 let - 10-15 ml 3krát denně (1 hodinu po jídle a večer).

V případě těžké exacerbace chronické pankreatitidy se pacientovi podává reopolyglucin, roztoky glukózy a solí, 10-20% roztok albuminu, FFP. Albumin se používá jako 10% roztok, podává se intravenózně kapačkou v dávce 100 ml denně, celkem 3-5 podání. FFP se používá intravenózně kapačkou v dávce 100-200 ml denně, celkem 3-5 podání. Antibakteriální léčba je indikována k prevenci sekundární infekce, v případě rizika vzniku cyst, píštělí, peritonitidy a rozvoje dalších komplikací. Amoxicilin/kyselina klavulanová se dětem do 1 roku předepisuje perorálně v dávce 0,187-0,234 g; 1-7 let - 0,375-0,468 g; 7-14 let - 0,750-0,936 g ve 3 dávkách, intravenózně ve věku od 1 měsíce do 12 let se podává 90 mg/kg tělesné hmotnosti denně, nad 12 let - 3,6-4,8 g denně na jednu dávku. Cefotaxim se používá intramuskulárně a intravenózně v dávce 50-100 mg/kg denně ve 2-4 dávkách.

V případě exokrinní pankreatické insuficience je patogeneticky odůvodněná korekce obsahu vitamínů rozpustných v tucích (A, D, E, K), stejně jako vitamínu C a skupiny B. Účinnost léčby chronické pankreatitidy se posuzuje dynamikou bolesti a dyspeptických syndromů, normalizací enzymatické aktivity v krvi a moči, ukazateli koprogramu, obsahem elastázy ve stolici a zvýšením tělesné hmotnosti dítěte.

Chirurgická léčba chronické pankreatitidy

V případě vývojových anomálií orgánů gastroduodenocholedochopankreatické zóny, destruktivní pankreatitidy a různých komplikací chronické pankreatitidy je indikována chirurgická léčba.

Další správa

Stav pacientů s chronickou pankreatitidou by měl být dlouhodobě sledován; doba pozorování závisí na formě pankreatitidy, průběhu a stupni poruchy zevní a vnitřní sekreční funkce. Důležitým faktorem komplexní léčby chronické pankreatitidy je lázeňská léčba, včetně balneologických léčebných středisek.

Předpověď

U dětí umožňuje komplexní léčba pankreatitidy stabilizovat proces a kompenzovat zhoršené funkce gastrointestinálního traktu. U některých pacientů s těžkým průběhem onemocnění na pozadí anomálií dvanáctníku, žlučovodů, struktury slinivky břišní, dědičné povahy patologie, rozvoje komplikací je prognóza méně příznivá. Úspěšných výsledků léčby lze dosáhnout správnou organizací rehabilitace pacientů, která zabraňuje progresi chronické pankreatitidy, zlepšuje kvalitu života a lékařskou a sociální adaptaci dítěte.