Plicní embolie (TELA) - klasifikace

V závislosti na lokalizaci embolického procesu se rozlišují následující klinické a anatomické varianty plicní embolie (PE):

• masivní - u kterého je embolus lokalizován v hlavním kmeni nebo hlavních větvích plicní tepny;
• embolie lobárních nebo segmentálních větví plicní tepny;
• embolie malých větví plicní tepny, která je často bilaterální a zpravidla nevede k úmrtí pacientů.

V závislosti na objemu vyloučeného arteriálního řečiště se rozlišuje malá (objem vyloučeného řečiště 25 %), submaximální (objem vyloučeného řečiště do 50 %), masivní (objem vyloučeného řečiště plicní tepny více než 50 %) a fatální (objem vyloučeného řečiště více než 75 %) PE.

Klinický obraz plicní embolie (PE) je určen počtem a kalibrem ucpaných cév, rychlostí rozvoje embolie a stupněm výsledné obstrukce řečiště plicní tepny. Existují 4 hlavní varianty klinického průběhu plicní embolie (PE): akutní („blesková“), akutní, subakutní (vlekloudavá), chronická recidivující.

1. Nejakutnější „bleskově rychlý“ průběh je pozorován při jednostupňovém úplném zablokování hlavního kmene nebo obou hlavních větví plicní tepny embolem.

Nejzávažnější klinické příznaky jsou spojeny s hlubokými poruchami životních funkcí (kolaps, akutní respirační selhání, zástava dýchání, často fibrilace komor), onemocnění postupuje katastrofálně rychle a vede k úmrtí během několika minut. Plicní infarkty v těchto případech zpravidla nejsou detekovány (nemají čas se rozvinout).

2. Akutní průběh (u 30-35 % pacientů) - je pozorován při rychle se zvyšující obstrukci (obturaci) hlavních větví plicní tepny se zapojením většího či menšího počtu jejích lobárních nebo segmentálních větví do trombotického procesu. Vývoj plicního infarktu pro tuto variantu není typický, ale vyskytuje se.

Akutní plicní embolie (PE) trvá několik hodin až několik dní (maximálně 3–5 dní). Je charakterizována náhlým nástupem a rychlým progresivním rozvojem symptomů respiračního, kardiovaskulárního a mozkového selhání.

3. Subakutní (protrahovaný) průběh - pozorován u 45-50 % pacientů s embolií velkých a středních intrapulmonálních větví plicní tepny a je často doprovázen rozvojem mnohočetných plicních infarktů. Onemocnění trvá jeden až několik týdnů. Akutní projevy počátečního období poněkud oslabují, onemocnění nabývá pomalu progresivního charakteru se zvýšením pravostranného a respiračního selhání. Na tomto pozadí se mohou objevit opakované embolické epizody, charakterizované zhoršením symptomů nebo výskytem známek plicního infarktu. Často dochází k úmrtí - náhle z opakované embolie hlavního kmene nebo hlavních větví nebo z progresivního kardiopulmonálního selhání.
4. Chronický recidivující průběh (pozorován u 15-25 % pacientů) s opakovanými emboliemi lobárních, segmentálních a subpleurálních větví plicní tepny, klinicky se projevujícími recidivujícími plicními infarkty nebo recidivující pleuritidou (obvykle bilaterální) a postupně se zvyšující hypertenzí plicního oběhu s rozvojem selhání pravé komory. Recidivující PE se často vyskytuje na pozadí kardiovaskulárních onemocnění, maligních novotvarů, po operacích břišních orgánů.

Klasifikace plicní embolie (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forma plicní embolie	Úroveň poškození	Průběh onemocnění
Těžký	Plicní kmen, hlavní větve a.pulmonalis	Bleskově rychlý (super ostrý)
Středně těžká	Lobární, segmentální větve	Pikantní
Snadný	Malé větve	Opakující se

Těžká forma plicní embolie (PE) je registrována u 16–35 % pacientů. U většiny z nich v klinickém obraze dominuje 3–5 výše uvedených klinických syndromů s jejich extrémní závažností. Ve více než 90 % případů je akutní respirační selhání kombinováno se šokem a srdeční arytmií. Mozkové a bolestivé syndromy jsou pozorovány u 42 % pacientů. U 9 % pacientů se PE může projevit ztrátou vědomí, křečemi, šokem. Průměrná délka života od nástupu klinických projevů může být minuty až desítky minut.

Středně těžká forma je pozorována u 45-57 % pacientů. Klinický obraz je méně dramatický. Nejčastější kombinace jsou: dušnost a tachypnoe (až 30-40 za minutu), tachykardie (až 100-130 za minutu), středně těžká arteriální hypotenze. Akutní syndrom plicního srdce je pozorován u 20-30 % pacientů. Bolestivý syndrom je pozorován častěji než u těžké formy, ale je středně těžký. Bolest na hrudi je kombinována s bolestí v pravém hypochondriu. Těžká akrocyanóza. Klinické projevy přetrvávají několik dní.

Mírná forma s recidivujícím průběhem (15-27 %). Klinické projevy jsou slabě vyjádřené a mozaikové, PE často není rozpoznána, probíhá pod rouškou „exacerbace“ základního onemocnění, „městnavé pneumonie“. Při diagnostice této formy je třeba vzít v úvahu následující klinické příznaky: opakované nemotivované mdloby, kolaps s pocitem nedostatku vzduchu; přechodná paroxysmální dušnost s tachykardií; náhlý pocit tlaku na hrudi s dýchacími potížemi; opakovaná „pneumonie neznámé etiologie“ (pleuropneumonie); rychle přechodná pleuritida; výskyt nebo zhoršení příznaků plicního srdečního onemocnění, nevysvětlených objektivními vyšetřovacími údaji; nemotivovaná horečka. Význam těchto příznaků se zvyšuje, pokud jsou pozorovány u pacientů s městnavým srdečním selháním, maligními nádory, po operacích, zlomeninách kostí, po porodu, mrtvici, při zjištění známek flebotrombózy.

V roce 1983 V. S. Savelyev a spoluautoři navrhli klasifikaci plicní embolie (PE), která zohledňuje lokalizaci léze, stupeň zhoršené plicní perfuze (objem léze), závažnost hemodynamických poruch a komplikace onemocnění, které určují prognózu onemocnění a způsob léčby.

Klasifikace plicní embolie PE (VS Solovjov, 1983)

Lokalizace

1. Stupeň embolické okluze:
   • Segmentální tepny
   • Lobární a intermediární tepny
   • Hlavní plicní tepny a plicní kmen
2. Strana porážky:
   • Vlevo
   • Právo
   • Oboustranný

Stupeň poruchy plicní perfuze

Stupeň	Hagiografický rejstřík, body	Perfuzní deficit, %
Já (snadné)	Až 16	Až 29
II (střední)	17–21	30–44
III (těžký)	22–26	45–59
IV (extrémně závažné)	27 a více	60 a více

Komplikace

• Plicní infarkt (infarktová pneumonie)
• Paradoxní embolie systémového oběhu
• Chronická plicní hypertenze