Plicní embolie (TELA) - příznaky

Nejcharakterističtějším subjektivním projevem onemocnění je náhlá bolest za hrudní kostí různého charakteru. U 42–87 % pacientů je pozorována akutní bodavá bolest za hrudní kostí. V případě embolie hlavního kmene plicní tepny se objevují opakující se bolesti na hrudi, způsobené podrážděním nervových aparátů uložených ve stěně plicní tepny. V některých případech masivní plicní embolie (PE) se ostrá bolest se širokou iradiací podobá bolesti při disekujícím se aortálním aneurysmatu.

V případě embolie malých větví plicní tepny může bolest chybět nebo být maskována jinými klinickými projevy. Obecně se délka bolesti může pohybovat od několika minut do několika hodin.

Někdy se vyskytují bolesti charakteru anginy pectoris, doprovázené EKG známkami ischemie myokardu v důsledku snížení koronárního průtoku krve v důsledku poklesu tepových a minutových objemů. Určitý význam má také zvýšení arteriálního tlaku v dutinách pravého srdce, které narušuje odtok krve Thebesovými a koronárními žilami.

Mohou se objevit ostré bolesti v pravém hypochondriu v kombinaci s střevní parézou, škytavkou, příznaky peritoneálního podráždění spojenými s akutním městnavým otokem jater se selháním pravé komory nebo rozvojem masivních infarktů pravé plíce.

S rozvojem plicního infarktu v následujících dnech se pozoruje akutní bolest na hrudi, která se zesiluje při dýchání a kašlání a je doprovázena pleurálním třecím šumem.

Druhou nejdůležitější stížností pacientů je dušnost. Je odrazem syndromu akutního respiračního selhání. Charakteristický je náhlý nástup dušnosti. Může být různé závažnosti - od pocitu nedostatku vzduchu až po velmi výrazné projevy.

Stížnosti na kašel se objevují již ve stádiu plicního infarktu, tj. 2–3 dny po plicní embolii; v této době je kašel doprovázen bolestí na hrudi a vykašláváním krvavého sputa (hemoptýza se pozoruje u maximálně 25–30 % pacientů).

Je způsobena krvácením do alveol v důsledku rozdílu mezi nízkým tlakem v plicních tepnách distálně od embolu a normálním tlakem v koncových větvích bronchiálních tepen. Stížnosti na závratě, hluk v hlavě a tinnitus jsou způsobeny přechodnou hypoxií mozku a v závažných případech mozkovým edémem. Palpitace jsou typickou stížností pacientů s plicní embolií. Srdeční frekvence může být vyšší než 100 tepů za minutu.

Celkový stav pacienta je závažný. Typický je bledý popelavý odstín pleti v kombinaci s cyanózou sliznic a nehtových lůžek. U těžké masivní embolie je patrná výrazná litinová cyanóza horní poloviny těla. Klinicky lze rozlišit několik syndromů.

1. Syndrom akutního respiračního selhání - objektivně se projevuje dušností, převážně inspirační, vyskytuje se jako „klidná dušnost“ (není doprovázena hlučným dýcháním). Ortopnoe obvykle chybí. I při výrazné dušnosti tito pacienti preferují horizontální polohu. Počet dechů je přes 30-40 za 1 minutu, je zaznamenána cyanóza v kombinaci s bledostí kůže. Při auskultaci plic lze na postižené straně zjistit oslabené dýchání.
2. Mírný bronchospastický syndrom - je detekován poměrně často a je doprovázen suchým pískáním a bzučením, což je důsledek bronchopulmonálního reflexu. Těžký bronchospastický syndrom je poměrně vzácný.
3. Syndrom akutní vaskulární insuficience - projevuje se jako těžká arteriální hypotenze. Jedná se o charakteristický příznak plicní embolie (PE). Cirkulační šok se vyvíjí u 20-58 % pacientů a je obvykle spojen s masivní plicní okluzí. Arteriální hypotenze je způsobena blokádou plicního průtoku krve v důsledku okluze hlavních větví plicní tepny, což vede k prudkému akutnímu přetížení pravého srdce, prudkému poklesu průtoku krve do levého srdce s poklesem srdečního výdeje. K poklesu arteriálního tlaku přispívá i plicní cévní reflex. Arteriální hypotenze je doprovázena těžkou tachykardií.
4. Akutní syndrom plicního srdce - objevuje se v prvních minutách onemocnění a je způsoben masivní nebo submasivní plicní embolií (PE). Tento syndrom se projevuje následujícími příznaky:
   • otok krčních žil;
   • patologická pulzace v epigastrické oblasti a ve druhém mezižeberním prostoru vlevo od hrudní kosti;
   • tachykardie, rozšíření pravého okraje srdce a zóny absolutní srdeční tuposti, zvýraznění a rozdvojení druhého tónu nad plicní tepnou, systolický šelest nad xiphoidním výběžkem, patologický třetí tón pravé komory;
   • zvýšený centrální žilní tlak;
   • Plicní edém se vyvíjí relativně zřídka;
   • bolestivý otok jater a pozitivní Pleshův příznak (tlak na bolestivá játra způsobuje otok krčních žil);
   • charakteristické změny EKG.
5. Syndrom akutní koronární insuficience je pozorován u 15-25% pacientů a projevuje se silnou bolestí na hrudi, extrasystolou, méně často - fibrilací nebo flutterem síní, paroxysmální síňovou tachykardií, poklesem ST směrem dolů od izolinií podél horizontálního a ischemického typu ve svodech I, II, V1, současně s negativní vlnou T.
6. Cerebrální syndrom při plicní embolii je charakterizován obecnými mozkovými nebo přechodnými fokálními poruchami a je způsoben primárně mozkovou hypoxií a v závažných případech mozkovým edémem, malými fokálními krváceními do substance a membrán mozku.

Mozkové poruchy u tělesné výchovy se mohou projevit dvěma způsoby:

• synkopální (jako hluboké mdloby) se zvracením, křečemi, bradykardií;
• komatózní.

Kromě toho lze pozorovat psychomotorickou agitaci, hemiparézu, polyneuritidu a meningeální příznaky.

7. Abdominální syndrom se pozoruje v průměru u 4 % pacientů a je způsoben akutním otokem jater. Játra jsou zvětšená a bolestivá při palpaci, často se vyskytuje akutní bolest v pravém hypochondriu, zvracení, říhání, což simuluje akutní onemocnění horní dutiny břišní.
8. Horečnatý syndrom - zvýšení tělesné teploty, obvykle se vyskytující v prvních hodinách onemocnění - je charakteristickým příznakem plicní embolie (PE). Většina pacientů má subfebrilní teplotu bez zimnice, menší část pacientů má horečnatou teplotu. Celková délka horečnatého období je od 2 do 12 dnů.
9. Plicno-pleurální syndrom (tj. plicní infarkt a pleuropneumonie nebo infarkt-pneumonie) se rozvíjí 1–3 dny po embolii. Klinické projevy syndromu jsou následující:
   • kašel a bolest na hrudi na postižené straně, která se zhoršuje s dýcháním;
   • hemoptýza;
   • zvýšení tělesné teploty;
   • zpoždění dýchání odpovídající poloviny hrudníku, snížená plicní exkurze na postižené straně;
   • zkrácení perkusního zvuku v oblasti plicního infarktu;
   • v přítomnosti infiltrace plicní tkáně - zvýšený hlasový třes, výskyt bronchofonie, dýchání s bronchiálním nádechem, jemné bublavé chrapoty, krepitace;
   • Při suché pleuritidě je slyšet pleurální třecí zvuk; při objevení exsudátu mizí pleurální třecí zvuk, hlasový fremitus a bronchofonie a při perkusi se objevuje zřetelný tupý zvuk.
10. Imunologický syndrom se vyvíjí ve 2. až 3. týdnu a projevuje se kopřivkovitými vyrážkami na kůži, pulmonitidou, recidivující pleuritidou, eozinofilií a výskytem cirkulujících imunitních komplexů v krvi;