Ztmavnutí plicního pole nebo jeho části

Většina plicních onemocnění je doprovázena zhutněním plicní tkáně, tj. snížením nebo absencí její vzdušnosti. Zhutněná tkáň silněji absorbuje rentgenové záření. Na pozadí světlého plicního pole se objevuje stín nebo, jak se říká, ztmavnutí. Poloha, velikost a tvar ztmavnutí závisí samozřejmě na rozsahu léze. Existuje několik typických typů ztmavnutí. Pokud patologický proces postihl celou plíci, pak je na rentgenovém snímku celé plicní pole ztmaveno v té či oné míře. Tento syndrom se nazývá „rozsáhlé ztmavení plicního pole“. Není těžké ho odhalit – je na první pohled nápadné na snímek. Je však nutné okamžitě určit jeho substrát. Ztmavení celého plicního pole je nejčastěji způsobeno blokádou hlavního průdušku a atelektázou odpovídající plíce.

Atelektatická plíce je bezvzduchová, takže její stín je rovnoměrný. Navíc je zmenšená, takže mediastinální orgány jsou posunuty směrem k ztmavnutí. Tyto dva znaky stačí k rozpoznání atelektázy plic a pomocí tomografie a fibrobronchoskopie k přesnému určení jejího původu (nádor hlavního bronchu, jeho poškození, cizí těleso). Podobný obraz lze získat i po odstranění plíce (pneumonektomii), ale tato možnost je z anamnézy jasná.

Dalším patologickým procesem, při kterém jsou mediastinální orgány posunuty směrem k rozsáhlému ztmavnutí, je fibrothorax s plicní cirhózou. U této patologie však ztmavnutí nikdy není rovnoměrné: na jejím pozadí jsou rozlišitelné oblasti zachované plicní tkáně, oteklé lalůčky, někdy dutiny, hrubé vláknité provazce atd.

Zánětlivá infiltrace se velmi zřídka šíří do celé plíce. Pokud k tomu dojde, je také pozorováno rozsáhlé ztmavnutí plicního pole. Od atelektázy se odlišuje nejen klinickým obrazem, ale i radiografickými příznaky. Mediastinální orgány zůstávají při pneumonii na místě a na pozadí ztmavnutí lze detekovat lumeny průdušek naplněné vzduchem.

Závěrem je velmi důležité zdůraznit, že ztmavnutí plicního pole může být způsobeno nejen zhutněním plicní tkáně, ale také tekutinou nahromaděnou v pleurální dutině. Při velkém výpotku se ztmavení stává rozsáhlým a rovnoměrným, jako u atelektázy, ale mediastinální orgány jsou posunuty na opačnou stranu.

Mnohem častěji patologický proces nepostihuje celou plíci, ale pouze lalok, část laloku, segment nebo dokonce subsegment. Rentgenové snímky odhalují stín, který se co do polohy, velikosti a tvaru shoduje se změněným lalokem, segmentem nebo subsegmentem. Tento syndrom se nazývá „omezené ztmavnutí plicního pole“. Jeho substrátem je infiltrace plicní tkáně (hromadění jakéhokoli exsudátu v alveolách), atelektáza nebo skleróza plicní tkáně, růst nádoru.

Po zjištění omezeného ztmavnutí na rentgenových snímcích je nutné nejprve stanovit jeho topografii, tj. určit, který lalok, segment nebo subsegment je zhutněn. Úkol je v podstatě jednoduchý, pokud existují snímky ve dvou projekcích, protože každý lalok a každý segment zaujímá v hrudní dutině určité místo. Stanovení substrátu ztmavení je obtížnější. Anamnéza, výsledky klinických a laboratorních vyšetření samozřejmě často osvětlují povahu zhutnění plicní tkáně. S přihlédnutím k klinickým informacím si však radiolog vždy utvoří vlastní názor, který se řídí řadou úvah. Ty jsou vhodně uvedeny na příkladu poškození horního laloku pravé plíce.

Při pneumonální infiltraci odpovídá ztmavnutí velikostí laloku, má jasný rovný nebo konvexní směrem dolů okraj, který jej odděluje od středního laloku (interlobární pleura). Na pozadí ztmavnutí mohou být viditelné lumeny průdušek. Poloha mediastina se nezmění. Při atelektáze je lalok zmenšený, spodní okraj je vtažený, stín je rovnoměrný a mediastinum je mírně posunuté směrem k ztmavení. Při pneumoskleróze je lalok také zmenšený a mediastinum je k němu přitažené, ale ztmavení je nerovnoměrné: na jeho pozadí jsou viditelné projasnění odpovídající oteklým oblastem zachované plicní tkáně nebo dutin, stejně jako propletené tmavé pruhy fibrotické tkáně. Na rozdíl od atelektázy je průchodnost průdušek zachována, což se jasně projeví na tomogramech.

Výše uvedené úvahy o diferenciální diagnostice platí výhradně pro intralobární segmentální patologické procesy. Čím menší je však objem léze, tím obtížnější je odhadnout její povahu. Nejobecnější úvahy jsou zde následující. Pneumonická a tuberkulózní infiltrace má formu difúzního nebo fokálního ztmavnutí s nejasnými obrysy (podrobněji viz níže). Růst nádoru je indikován víceméně ohraničeným stínem s nerovnými konturami. Lumeny průdušek v něm nejsou vysledovány, mohou být viditelné zvětšené lymfatické uzliny v kořeni plic. Zhutnění způsobené rozsáhlým plicním infarktem vytváří trojúhelníkový stín, jehož základna přiléhá k hrudní stěně nebo interlobálnímu okraji. Samozřejmě, takové skutečnosti, jako je přítomnost zjevného zdroje tromboembolie (například tromboflebitida dolní končetiny), bolest na hrudi, dušnost, hemoptýza, přetížení pravého srdce, odhalené elektrokardiografií, pomáhají v diagnostice infarktu.

Ztmavnutí části plicního pole nemusí nutně souviset se zhutněním plicní tkáně: nádor rostoucí z žebra nebo pohrudnice, pleurální srůsty a pleurální výpotek také způsobí ztmavnutí plicního pole, protože také absorbují velké množství rentgenového záření. S pomocí rentgenových snímků v různých projekcích a zejména počítačových tomogramů je však vždy možné stanovit okrajovou lokalizaci léze mimo plicní tkáň.

Omezené ztmavnutí části plicního pole může být způsobeno brániční kýlou, tj. výstupem břišních orgánů do hrudní dutiny defektem bránice. V tomto případě je ztmavnutí neoddělitelné od obrysu bránice a je ostře ohraničeno od plicní tkáně. Pokud kýla obsahuje část žaludku nebo střevních kliček, je ztmavení nerovnoměrné kvůli přítomnosti projasnění způsobených hromaděním plynu v těchto orgánech. Veškeré pochybnosti eliminuje vyšetření provedené po podání suspenze barya pacientovi, která postupně naplní žaludek a střeva. V tomto případě snímek ukazuje, která část trávicího traktu je součástí kýly, a lze stanovit lokalizaci kýlního otvoru.

Zvláštním syndromem kulatého stínu v plicním poli je omezené ztmavnutí plicního pole, při kterém má stín patologického útvaru na snímcích ve všech projekcích tvar kruhu, půlkruhu nebo oválu o průměru větším než 1 cm. Takový stín je způsoben ložiskem léze kulovitého nebo vejčitého tvaru. Substrátem může být eozinofilní infiltrát, tuberkulózní infiltrát nebo tuberkulom, zaoblená oblast pneumonické infiltrace, plicní infarkt, uzavřená cysta (bronchiální, retenční, echinokoková, alveokoková), aneurysma, benigní nádor, maligní nádor (primární nebo metastatický) a mnoho dalších patologických stavů.

Diferenciální diagnostika jednoduchých a mnohočetných kulatých stínů v plicích je někdy obtížná. V těchto případech hrají důležitou roli anamnézní údaje a klinický obraz onemocnění (například pneumonie, plicní infarkt, metastatické nádory). Velkou pomocí je navíc fakt, že mnoho onemocnění, u kterých jsou na rentgenovém snímku viditelné kulaté stíny, je vzácných. „Co je běžné, je běžné, a co je vzácné, je vzácné,“ rádi opakují staří radiologové. V praxi je nutné rozlišovat především mezi uzavřenými cystami, tuberkulomy a plicními nádory.

Uzavřená cysta je definována jako kulatý nebo vejčitý stín, ostře ohraničený od okolní plicní tkáně. Na CT je cysta okamžitě viditelná, protože podle denzitometrických dat je její obsah tekutý.

Rozlišení mezi tuberkulomem, benigním nádorem a rakovinným uzlíkem je usnadněno dříve pořízenými rentgenovými snímky, protože lze určit rychlost růstu formace. V opačném případě může být nutná transtorakální punkční biopsie, protože rentgenový obraz v těchto patologických stavech může být velmi podobný. Existují však také spolehlivé referenční body pro rentgenovou diferenciální diagnostiku. Z benigních nádorů plic je hamartom nejčastější. Stejně jako tuberkulom a rakovina vytváří na rentgenovém snímku kulatý stín s ostrými a ne zcela rovnoměrnými obrysy, ale je snadné jej rozpoznat, pokud jsou hluboko v uzlu vápenaté nebo kostní inkluze. Do jisté míry lze za příznaky tuberkulomu považovat tuberkulózní ložiska kolem něj nebo v jiných částech plic, stejně jako přítomnost hřebenatkovité dutiny v místě, kde drenážní bronchus vstupuje do tuberkulomu. Primární rakovina plic je indikována rychlým růstem, výskytem úzkých pruhů lymfangitidy k periferii uzliny a směrem ke kořeni plic a zvětšením lymfatických uzlin u kořene. Při detekci jediného kulovitého útvaru v plicích se doporučuje následující diagnostický program.

Zvláštní formou ztmavnutí je prstencovitý stín v plicním poli - rentgenový obraz dutiny obsahující plyn nebo plyn a kapalinu. Povinným požadavkem pro identifikaci takového syndromu je uzavření prstence na rentgenových snímcích v různých projekcích. Faktem je, že na snímku v jedné projekci se protínající se stíny cév mohou podobat prstenci. Někdy mohou být prstencovité obrazce na snímku v jedné projekci tvořeny kostními můstky mezi žebry.

Dutina abscesu obsahuje plyn a tekutinu; je v ní viditelná charakteristická horizontální hladina tekutiny. Stěny abscesu jsou tlusté a v okolní plicní tkáni je infiltrační zóna s neostrými, rozmazanými obrysy. Čerstvá tuberkulózní dutina má vzhled prstencovitého stínu, kolem kterého jsou rozptýlena tuberkulózní ložiska nebo se nachází pás zhutněné plicní tkáně. Vnitřní obrys dutiny je zpočátku nerovný, arkýřovitý, poté se vyhlazuje. Velikost dutiny se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. Periferní rakovina plic často vykazuje příznak dutiny. V důsledku rozpadu nekrotické nádorové tkáně se v ní objevuje jedna nebo více dutin s vroubkovanými okraji. Jak jsou nekrotické masy odmítány, dutina se může zaoblit s hladkými obrysy, ale alespoň omezená oblast vždy zanechává na stěně dutiny hrudkovitou hmotu. Vnější obrysy dutiny jsou nerovné a relativně ostře ohraničené od okolní plicní tkáně.

Nejčastěji pozorovaným typem ztmavnutí jsou fokální stíny. Tento termín označuje kulaté nebo nepravidelné stínové útvary, jejichž velikost se pohybuje od 0,5 mm do 1 cm. Obvykle se ložiska do 2 mm považují za miliární, od 2 do 4 mm za malá, od 4 do 8 mm za střední a od 8 do 12 mm za velká. Jen poznamenáme, že jedno kulaté ložisko větší než 1 cm se obvykle označuje jako syndrom kulatého stínu v plicním poli.

Počet ložiskových stínů se může lišit. V některých případech se jedná o jeden útvar, v jiných o skupinu blízkých ložisek. Někdy je ložisek mnoho. Pokud pokrývají poměrně velkou plochu, ale ne větší než vrchol plic a dva sousední mezižeberní prostory na přímém rentgenovém snímku, hovoří se o omezené diseminaci. Větší rozptýlení ložisek na větší ploše se nazývá rozšířená diseminace. Konečně existují případy difúzní diseminace, kdy ložiska hustě rozprostírají obě plíce.

Při analýze rentgenových snímků je třeba v první řadě zohlednit lokalizaci ložisek. Jejich umístění v apikusech a vnějších částech podklíčkové zóny ve většině případů naznačuje tuberkulózní povahu onemocnění - fokální plicní tuberkulózu. Přítomnost ložisek ve středních a dolních částech plic je charakteristická pro fokální pneumonii. Je nutné s obzvláštní pečlivostí analyzovat kontury a strukturu ložisek, stejně jako plicní pozadí kolem nich. Rozmazané obrysy ložisek jsou známkou aktivního zánětlivého procesu. Důkazem toho je také zesílený vzor ve stejné zóně a tendence ložisek ke slučování. Hustá, jasně definovaná ložiska jsou důkazem granulomatózních nebo dormantních zánětlivých lézí. Některá tuberkulózní ložiska kalcifikují v neaktivní fázi onemocnění.

Diagnóza a stanovení povahy ložiskových lézí v plicích obvykle nezpůsobuje velké potíže s patřičnou pozorností klinickým údajům. Potíže vznikají zejména u difúzních diseminací. Rozhodnutí se zpravidla činí na základě výsledků analýzy rentgenových snímků plic, ale v případě klinických příznaků tuberkulózní aktivity nebo hustě seskupených ložisek je vhodné provést tomografii, aby se identifikovaly dutiny, které nejsou na rentgenových snímcích viditelné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]