Lipoidní nefróza

Lipoidní nefróza je nezávislou formou poškození ledvin pouze u dětí s minimálními (podocytárními) glomerulárními změnami.

Lipoidní nefróza je onemocnění malých dětí (většinou 2-4 let), častěji chlapců. Lipoidní nefróza je onemocnění ledvin, u kterého morfologicky dochází pouze k minimálním změnám. Odborníci WHO definují lipoidní nefrózu jako minimální změny „onemocnění malých výběžků podocytů“, které podléhají dysplastickým změnám, sekundárně reaguje membrána a mezangium.

Elektronová mikroskopie odhaluje pouze minimální změny v glomerulech ledvin s poškozením nebo vymizením malých výběžků (pedikulů) podocytů, jejich posunutím a šířením podél bazální membrány glomerulárních kapilár.

Imunohistochemické vyšetření biopsií ledvin u lipoidní nefrózy dává negativní výsledek a pomáhá odlišit lipoidní nefrózu od jiných typů glomerulonefritidy. Nejdůležitějším důkazem je absence depozit obsahujících IgG, IgM, komplement a odpovídající antigen u lipoidní nefrózy dle imunofluorescenčních dat.

Příčiny lipoidní nefrózy nejsou známy.

V patogenezi lipoidní nefrózy hraje roli dysfunkce imunitního systému T-buněk, zvýšená aktivita subpopulace T-supresorů a hyperprodukce cytokinů. V krevním séru pacientů se nachází zvýšená aktivita IL-2, IL-4, IL-8, IL-10. Interleukin-8 hraje důležitou roli v patogenezi zhoršené selektivity glomerulární filtrace. Dochází ke ztrátě nábojově-selektivní funkce glomerulární filtrační bariéry, což má za následek zvýšenou propustnost kapilár pro bílkoviny, zejména negativně nabité albuminy. Rozvíjí se proteinurie (zejména albuminurie). Zvýšená filtrace bílkovin glomerulárními kapilárami vede k funkčnímu přetížení tubulárního aparátu. V důsledku zvýšené reabsorpce filtrovaných bílkovin dochází k resorpční tubulární insuficienci.

Rozvoj hypoalbuminémie vede ke snížení onkotického tlaku krevní plazmy a vytváří možnost její transudace z cévního řečiště do intersticiálního prostoru. To následně vede ke snížení objemu cirkulující krve (CBV). Snížení CBV vede ke snížení perfuzního tlaku v ledvinách, což aktivuje systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Aktivace RAAS stimuluje reabsorpci sodíku v distálních tubulech. Snížení CBV stimuluje uvolňování antidiuretického hormonu (ADH), který zvyšuje reabsorpci vody ve sběrných tubulech ledvin. Kromě toho atriální natriuretický peptid také přispívá k narušení transportních procesů ve sběrných tubulech ledvinových tubulů a vzniku edému.

Reabsorbovaný sodík a voda vstupují do intersticiálního prostoru, což zvyšuje otok při lipoidní nefróze.

Dalším patogenetickým faktorem při rozvoji edému u lipoidní nefrózy je funkční nedostatečnost lymfatického systému ledvin, tj. zhoršený lymfatický tok.

K těžkému edému u lipoidní nefrózy dochází, když hladina sérového albuminu klesne pod 25 g/l. Vznikající hypoproteinémie stimuluje syntézu bílkovin v játrech, včetně lipoproteinů. Katabolismus lipidů je však snížen v důsledku poklesu hladiny lipoproteinové lipázy v krevní plazmě, hlavního enzymového systému, který ovlivňuje odstraňování lipidů. V důsledku toho se rozvíjí hyperlipidemie a dyslipidémie: zvýšení obsahu cholesterolu, triglyceridů a fosfolipidů v krvi.

Ztráta bílkovin ledvinami vede k narušení imunitních reakcí - ztrátě IgG, IgA močí, snížené syntéze imunoglobulinů a rozvoji sekundární imunodeficience. Děti s lipoidní nefrózou jsou náchylné k virovým a bakteriálním infekcím. Tomu napomáhá i ztráta vitamínů a mikroelementů. Masivní proteinurie ovlivňuje transport hormonů štítné žlázy.

Rozvoji onemocnění a relapsům téměř vždy předcházejí akutní respirační virové infekce nebo bakteriální infekce. S věkem, kdy brzlík dozrává, se tendence k relapsům lipoidní nefrózy výrazně snižuje.

Příznaky lipoidní nefrózy.Lipoidní nefróza se vyvíjí postupně (postupně) a zpočátku si ji rodiče dítěte a jeho okolí nevšímají. V počátečním období se může projevit slabost, únava a ztráta chuti k jídlu. Na obličeji a nohou se objevuje pastozita, ale rodiče si to zpětně pamatují. Otok se stupňuje a stává se znatelným - to je důvod k návštěvě lékaře. Otok se šíří do bederní oblasti, genitálií, často se rozvíjí ascites a hydrothorax. Při lipoidní nefróze je otok řídký, snadno pohyblivý, asymetrický. Kůže je bledá, objevují se známky hypopolyvitaminózy A, C, B1 _, B2 _. Na kůži se mohou tvořit praskliny, je zaznamenána suchost kůže. Při velkém otoku se objevuje dušnost, tachykardie, na srdečním hrotu je slyšet funkční systolický šelest. Krevní tlak je normální. Na vrcholu tvorby otoku se objevuje oligurie s vysokou relativní hustotou moči (1,026-1,028).

Analýza moči odhaluje těžkou proteinurii, obsah bílkovin 3-3,5 g/den až 16 g/den nebo více. Cylindrurie. Erytrocyty jsou jednotlivé. Na začátku onemocnění může být leukocyturie spojena s hlavním procesem v ledvinách, je ukazatelem aktivity procesu. Glomerulární filtrace pro endogenní kreatinin je vyšší než normál nebo normální. Hladina albuminu v krvi je pod 30-25 g/l, někdy je obsah albuminu u pacienta 15-10 g/l. Stupeň poklesu albuminu v krvi určuje závažnost lipoidní nefrózy a závažnost edémového syndromu. Obsah všech hlavních lipidových frakcí v krvi je zvýšen. Mohou dosáhnout velmi vysokých čísel: cholesterol nad 6,5 mmol/l a až 8,5-16 mmol/l; fosfolipidy 6,2-10,5 mmol/l. Bílkoviny v krevním séru jsou pod 40-50 g/l. Charakteristickým znakem je zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) o 60-80 mm/hod.

Průběh lipoidní nefrózy je vlnitý, charakterizován spontánními remisemi a relapsy onemocnění. Exacerbace mohou být způsobeny akutními respiračními virovými infekcemi, bakteriálními infekcemi; u dětí s alergickými reakcemi může hrát roli odpovídající alergen.

Remise je diagnostikována, když hladina albuminu v krvi dosáhne 35 g/l, bez proteinurie. Recidiva lipoidní nefrózy je diagnostikována, když se významná proteinurie objeví do 3 dnů.

Léčba lipoidní nefrózy.

Režimje v aktivní fázi klid na lůžku, s výrazným otokem po dobu 7-14 dnů. Poté režim nestanoví žádná omezení, naopak se doporučuje aktivní motorický režim ke zlepšení metabolických procesů, krevního a lymfatického oběhu. Pacientovi musí být zajištěn přístup k čerstvému vzduchu, hygienické postupy a cvičební terapie.

Stravaby měla být kompletní s ohledem na věk. V případě alergie - hypoalergenní. Množství bílkovin s ohledem na věkovou normu, v případě těžké proteinurie - přidání množství bílkovin ztracených za den močí. Tuky jsou převážně rostlinné. V případě těžké hypercholesterolemie snižte konzumaci masa, upřednostňujte ryby a drůbež. Bezsolná dieta - 3-4 týdny s následným postupným zaváděním chloridu sodného až do 2-3 g. Pacientovi se doporučuje hypochloridová dieta (do 4-5 g) po mnoho let. Příjem tekutin není omezen, protože funkce ledvin není narušena, zejména proto, že omezení tekutin na pozadí hypovolemie a léčba glukokortikosteroidy (GCS) zhoršuje reologické vlastnosti krve a může přispívat k rozvoji trombózy. Během období snižování otoků a užívání maximálních dávek glukokortikosteroidů je nutné předepisovat produkty obsahující draslík - pečené brambory, rozinky, sušené meruňky, švestky, banány, dýně, cuketa.

Během období remise dítě nemusí omezovat stravu a fyzickou aktivitu.

Léčba lipoidní nefrózyLéčba debutu lipoidní nefrózy se omezuje především na předepisování glukokortikosteroidů, jejichž terapie je patogenetická. Na pozadí glukokortikosteroidů se zpočátku předepisují antibiotika. Používají se polosyntetické peniciliny, amoxiclav, a pokud má pacient v anamnéze alergické reakce na penicilin, cefalosporiny třetí a čtvrté generace.

Prednisolon se předepisuje v dávce 2 mg/kg/den ve 3 nebo 4 dávkách denně, dokud se neobjeví 3–4 po sobě jdoucí negativní denní testy bílkovin v moči. K tomu obvykle dochází ve 3.–4. týdnu od zahájení léčby. Poté se předepisuje 2 mg/kg obden po dobu 4–6 týdnů; poté 1,5 mg/kg obden po dobu 2 týdnů; 1 mg/kg obden po dobu 4 týdnů; 0,5 mg/kg obden po dobu 2 týdnů s následným vysazením prednisolonu. Průběh léčby je 3 měsíce. Výsledky léčby glukokortikosteroidy lze předpovědět posouzením vývoje diuretické odpovědi 4–7 dní po zahájení léčby. Při rychlém rozvoji steroidní diurézy lze předpokládat, že léčba bude úspěšná. Při absenci steroidní odpovědi na diurézu nebo při jejím pozdním rozvoji (do 3–4 týdnů) je léčba ve většině případů neúčinná. Je nutné hledat příčinu absence účinku; možná je renální dysplazie. Provádí se vyšetření za účelem zjištění možnosti skrytých ložisek infekce a léčby ložisek infekce.

V případě steroidní rezistence - absence účinku léčby glukokortikosteroidy po dobu 4-8 týdnů - se předepisuje cyklofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/den po dobu 6-16 týdnů v kombinaci s prednisolonem 0,5-1 mg/kg/den; poté se udržovací terapie poloviční dávkou cytostatika provádí nepřetržitě po dobu dalších 3-6 měsíců.

V případě účasti na recidivě lipoidní nefrózy atopie u dětí s těžkou alergickou anamnézou se doporučuje v léčbě použít intal, zaditen.

Pro ARVI se používá reaferon, interferon a dětský anaferon.

Ambulantní sledování provádí pediatr a nefrolog, kteří v případě potřeby upravují léčbu. Konzultace s ORL lékařem a zubním lékařem jsou nutné dvakrát ročně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]