Nedostatečnost žaludečního kardia

Jícen vstupuje do žaludku v jeho srdeční části - v zóně gastroezofageálního (gastroezofageálního) přechodu, a zde se také nachází dolní jícnový neboli srdeční svěrač, nazývaný také žaludeční kardie (ostium cardiacum). Jeho dysfunkce je definována jako žaludeční kardie insuficience.

Epidemiologie

Gastroenterologové považují přechodnou relaxaci kardie za hlavní mechanismus refluxu kyseliny u nejméně 50 % zdravých lidí a u diagnostikované gastroezofageální refluxní choroby u 75 % pacientů (s prevalencí GERD téměř 3800 osob na 100 tisíc dospělých, podle WHO).

GERD je jedním z nejčastějších gastrointestinálních onemocnění, které postihuje přibližně 20 % dospělých v západní kultuře. Systematický přehled od El-Seraga a kol. odhadl prevalenci GERD ve Spojených státech z 18,1 % na 27,8 %. [ 1 ], [ 2 ] Prevalence GERD je u mužů mírně vyšší než u žen. [ 3 ] Rozsáhlá metaanalýza od Eusebiho a kol. odhadla, že kumulativní prevalence symptomů GERD byla u žen mírně vyšší ve srovnání s muži (16,7 % (95% CI 14,9 % až 18,6 %) vs. 15,4 % (95% CI 13,5 % až 17,4 %). [ 4 ]

Achalasia cardia je na druhou stranu poměrně vzácné chronické onemocnění funkce dolního jícnového svěrače s incidencí 2,92 na 100 000 dospělých a 0,11 na 100 000 dětí, s poměrem mužů a žen přibližně 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny insuficience žaludeční kardie

Žaludeční kardie, dolní jícnový svěrač (LES), což je svalový prstenec kolem otvoru mezi jícnem a žaludkem, má dvě základní funkce: umožnit bolusu (balónku s potravinou) vstup do žaludku uvolněním a kontrakcí tento otvor uzavřít, čímž zabrání retrográdnímu pohybu žaludečního obsahu (zpět do jícnu), tj. gastroezofageálnímu (gastroezofageálnímu) refluxu.

V klidu u zdravého člověka zůstává svalový prstenec uzavřený (NPS je uzavřený) a teprve po polykání a jícnové peristaltické vlně jícnu, kterou vyvolává, se svaly reflexně uvolní. Jakmile se však potravinová hrudka dostane do žaludku, ústí srdce (ostium cardiacum) se uzavře.

Funkční insuficience kardie žaludku je porucha jejího uzavíracího mechanismu, který zajišťuje jednosměrný průchod potravy do žaludku. Spočívá ve snížení tonusu s relaxací svalového prstence při absenci polykání, tj. otvor mezi jícnem a žaludkem zůstává částečně nebo úplně otevřený. Tento stav je v gastroenterologii nejčastěji definován jako přechodná relaxace dolního jícnového svěrače, spontánní relaxace nebo atonická relaxace NSS.

Kromě toho existuje opačný typ selhání dolního jícnového svěrače - achalázie kardie. V tomto případě dochází k abnormálně zvýšenému svalovému tonu svěrače s neschopností jeho reflexní relaxace, což vede k jícnové dyskinezi a zadržování potravy v něm. Tato insuficience dolního jícnového svěrače je spojena s poruchami inervace jícnu (ačkoli se zvažuje i verze autoimunitní povahy poruchy). Všechny podrobnosti v publikaci - příčiny achalázie kardie

Abnormální relaxace NPS s přechodným neuzavřením srdečního otvoru má řadu příčin. Odborníci v první řadě upozorňují na vysokou pravděpodobnost vagotonického typu poruch inervace jícnu - bloudivého nervu (nervus vagus). Může se také vyskytnout částečná dysfunkce motoneuronů Auteurbachova plexu, mezisvalového nervového plexu (plexus myentericus), který je součástí enterického (střevního) nervového systému.

Souvislost tohoto typu srdeční insuficience s takovými onemocněními a patologickými stavy, jako jsou:

• Gastroptóza (výhřez žaludku);
• Nadýmání břicha, které je doprovázeno gastritidou s překyselením;
• Hiátová kýla jícnu (hiatus oesophageus) – posuvná nebo axiální kýla jícnu, při které může žaludek prolapsovat do jícnu, nebo gastroezofageální prolaps – prolaps malé části sliznice vystýlající žaludek, přiléhající k srdečnímu otvoru.

Nedostatečnost kardiální růžice žaludku – záhybů sliznice v místě gastroezofageálního přechodu z žlázového epitelu žaludku do dlaždicobuněčného epitelu jícnu – spočívá ve snížené ochraně dolní části jícnu před agresivními účinky žaludeční kyseliny. Takový stav lze pozorovat, pokud je přítomna vysoce lokalizovaná (subkardiální) fokální erozivní gastritida nebo peptický vřed s převážnou lokalizací v jeho srdeční nebo fundální části.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro přechodnou relaxaci kardie patří gastroenterologové:

• Neustálé přejídání (vedoucí k nadýmání žaludku);
• Vysoký příjem tuků;
• Zvýšené hladiny dusičnanů a dusitanů v potravinách;
• Nadváha;
• Kouření a nadměrná konzumace alkoholu;
• Zvýšený tlak v břišní dutině (včetně fyzického přetížení);
• Zpožděné vyprazdňování žaludku, například při funkční dyspepsii nebo gastroparéze – syndrom líného žaludku;
• Diabetes mellitus (který může být komplikován gastrointestinální neuropatií a vyvolat jícnovou dyskinezi).

Také zhoršené uzavření kardie může být sekundární k polymyozitidě a dermatomyozitidě nebo systémové sklerodermii (onemocnění pojivové tkáně).

Kromě toho existují iatrogenní rizikové faktory, protože pravidelně užívané léky mohou jako vedlejší účinek vyvolat snížení tonusu NPS: psychotropní látky, sedativa a léky na spaní; nitroglycerin; léky proti hypertenzi a srdečním arytmiím (patřící do farmakologické skupiny antagonistů vápníku); β2-adrenomimetika dilatující bronchy; protivředové léky - inhibitory protonové pumpy.

Patogeneze

Vývoj insuficience NPS má velmi složitý a dosud ne zcela objasněný patofyziologický mechanismus v důsledku reakcí myocytů kruhových hladkých svalů srdeční oblasti žaludku a jejich autonomní inervace.

Za normálních podmínek je kardia žaludku, když nejíte, ve stavu tonického stahu. Její spontánní relaxace může být způsobena poklesem tlaku v gastroezofageálním přechodu ve srovnání s tlakem intragastrickým nebo nitrobřišním. Kromě konzumace tuků a alkoholu je pokles tlaku NPS a její přechodná relaxace způsobena oslabením a diskoordinací nožiček bránice, rozdělených prodloužení dolní brániční fascie (fascia inferior diaphragmatis), které se upínají v místě jícnového otvoru bránice (hiatus oesophageus) a stahují se s kardií žaludku. Tlak v kardii se může také snížit, pokud je oslaben ligamentum phrenoesophageale (ligamentum phrenoesophageale), který ukotvuje jícen, což se často vyskytuje u starších osob.

Svalová výstelka stěny jícnu má kruhovou (vnitřní) a podélnou (vnější) vrstvu, které se obvykle během peristaltiky synchronně stahují.

V důsledku poruch motility se podélná svalová vrstva začíná stahovat nezávisle na kruhové svalové vrstvě; její kontrakce jsou delší a silnější než kontrakce vnitřní svalové vrstvy. Asynchronní kontrakce svalových vrstev stěny jícnu vedou k posunu srdečního svěrače a jeho spontánní relaxaci, která nesouvisí s příjmem potravy.

Pokud jde o inervaci NPS, dochází k aktivaci intramuskulárních inhibičních motoneuronů intermuskulárního nervového plexu s uvolňováním neurotransmiteru oxidu dusnatého, který proniká buněčnými membránami myocytů a zprostředkovává relaxaci svalových vláken NPS v důsledku aferentních signálů z nervu vagus.

Viz také - gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Patogeneze

O patogenezi achalázie kardie, která je vysvětlena poškozením a snížením počtu gangliových neuronů intermuskulárního nervového plexu. Více si přečtěte v článku - příčiny achalázie kardie

Symptomy insuficience žaludeční kardie

Při snížení tónu žaludeční kardie a jejím neúplném uzavření (polykání mimo žaludek) se první příznaky projevují ve formě častého říhání (vzduchem nebo jídlem).

Mezi další příznaky patří pálení žáhy - pálení v krku, pocit pálení v hrudní kosti; zvýšené slinění; a suchý kašel.

V případech přechodné spontánní relaxace NPS s retrográdním pohybem žaludečního obsahu dochází k gastroezofageální kardiální insuficienci a bolesti žaludku za hrudní kostí pálivého charakteru. V horizontálních a šikmých polohách těla se bolest zesiluje.

A zvýšený tonus dolního jícnového svěrače s porušením jeho reflexní relaxace se začíná projevovat pocitem uvízlého jídla (téměř všichni pacienti si stěžují na „knedlík v krku“), dysfagií – potížemi s polykáním a regurgitací nestrávené potravy. Úplné informace v materiálech:

• Příznaky achalázie kardie
• Typy kardia azalázie

Existují tři stupně přechodné relaxace srdečního svěrače. Při jeho neúplném uzavření (otvor mezi jícnem a žaludkem zůstává otevřený asi z 30 %) je definován I. stupeň; neuzavření 50 % ústí srdce znamená II. stupeň; při III. stupni je svěrač téměř úplně otevřený mimo polykání.

Komplikace a důsledky

Jaká jsou nebezpečí insuficience kardie žaludku? Dlouhodobá achalázie kardie může způsobit poruchy výživy a významný úbytek hmotnosti; poškození sliznice distálního jícnu - stagnující ezofagitidu; dilataci jícnu (se ztenčením jeho stěny); tvorbu divertiklů; aspirační pneumonii. Existuje také zvýšené riziko endofytického dlaždicobuněčného karcinomu jícnu.

Důsledky přechodné relaxace srdečního svěrače zahrnují:

• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD),
• Eroze jícnu,
• Refluxní ezofagitida nebo erozivní ezofagitida,
• Peptická striktura jícnu,
• Střevní metaplazie - Barrettův jícen (s vysokou pravděpodobností maligní transformace slizničních buněk).

Diagnostika insuficience žaludeční kardie

K detekci insuficience kardie žaludku se provádí vyšetření jícnu a jeho funkce. Nejprve je nutná anamnéza pacienta a posouzení jeho současných obtíží a symptomů.

Používá se instrumentální diagnostika: kontrastní ezofagografie (rentgen s baryem), ultrazvuk gastrointestinálního traktu, jícnová endoskopie, EGDS - ezofagogastroduodenoskopie, ezofagomanometrie (intraezofageální manometrie), jícnová pH-impedanceometrie.

Laboratorní testy zahrnují obecné a biochemické krevní testy, dechový test na Helicobacter pylori, stanovení hladiny kyselosti žaludeční šťávy (pomocí intragastrické pH-metrie).

Endoskopické příznaky funkční insuficience kardie žaludku spočívají v asymetrii dolního jícnového svěrače a jícnu - s posunem svalových vláken kruhové vrstvy srdeční části žaludku. Při achalázii kardie se rozlišuje dilatace a tortuozita jícnu, hyperémie jeho sliznice. NPS je uzavřen i při insuflaci (pumpování oxidu uhličitého do jícnu za účelem zvětšení jeho lumen), ale při stisknutí endoskopu se otvor mezi jícnem a žaludkem otevře.

Diferenciální diagnostika se provádí za účelem vyloučení jiných příčin pálení žáhy a potíží s polykáním.

Viz také: diagnostika achalázie kardie

Léčba insuficience žaludeční kardie

Neexistují žádné selektivní léky, které by mohly zvýšit nebo snížit tonus dolního jícnového svěrače. A v případě přechodné relaxace srdečního svěrače patří hlavní léky do farmakologické skupiny prokinetik (stimulujících propulzivní peristaltiku gastrointestinálního traktu): Metoklopramid (další obchodní názvy jsou Metamol, Cerucal, Gastrosil, Reglan); Itoprid, Itomed nebo Ganaton; Domperidon ( Peridone, Motilium atd.); Motaprid (Mosid MT); Bethanechol.

A na pálení žáhy užívejte antacida: almagel, rennie, fosfalugel, maalox. K úlevě od pálení žáhy může také pomoci léčba bylinkami s použitím: heřmánku (květy), lékořice (kořen), listů máty peprné a meduňky, ptačího hrdla, léčivé bukvice.

V případě insuficience žaludeční kardie s poruchou reflexní relaxace svěrače se používá kardiovaskulární lék (periferní vazodilatátor) isosorbid dinitrát (další obchodní názvy - izodinit, Iso-mik, Nitrosorbid, Cardiket, Dicor).

Více se dočtete v publikacích:

• Léčba achalázie kardie
• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Léčba

Je operace nutná pro kardiální insuficienci žaludku? Ano, chirurgický zákrok je možný u obou typů kardiální insuficience. Zatímco laparoskopickou myotomii gastroezofageálního spojení podle Hellera lze provést u achalázie, chirurgická léčba atonie a přechodné relaxace NSS zahrnuje Nissenovu fundoplikaci, operaci, při které se dno žaludku omotá kolem jícnu a vytvoří se tak manžeta, která zabraňuje gastroezofageálnímu refluxu.

Čtěte také - gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - chirurgická léčba

Dieta pro žaludeční kardiální insuficienci - optimální menu (s vyloučením potravin, které mohou zhoršit příznaky), správná strava během dne (co je lepší jíst k snídani, obědu a večeři) je zpravidla založena na dietě na pálení žáhy nebo podobných principech diety na refluxní ezofagitidu.

Přestože je kardia žaludku svalovým svěračem, terapeutická cvičení mohou být účinná, pokud je funkční selhání NPS spojeno s prolapsem žaludku. V takovém případě se doporučuje provádět cvičení při prolapsu žaludku.

Prevence

Neexistují žádná specifická opatření pro prevenci funkční insuficience kardie žaludku. Obecná doporučení se týkají dodržování zásad zdravého životního stylu, racionální stravy a kontroly hmotnosti. Více informací v článku - prevence achalázie

Předpověď

V případě funkční insuficience jakéhokoli orgánu je prognóza přímo úměrná jejímu stupni, vlivu na ostatní systémy, intenzitě symptomů a výsledkům léčby. Insuficience dolního jícnového svěrače negativně ovlivňuje trávicí systém a gastrointestinální trakt a výrazně zhoršuje celkový zdravotní stav.

Gastrická kardia insuficience a armáda: v oficiálně schváleném Seznamu nemocí, stavů a tělesných postižení, které určují stupeň způsobilosti k vojenské službě, taková diagnóza neexistuje. Vhodnost k vojenské službě se však posuzuje individuálně a pokud ezofagitida nebo gastroezofageální refluxní choroba nevedou k poruchám funkce, je branec považován za osoby s omezenou způsobilostí.

Literatura

Ivashkin, VT gastroenterologie. Národní průvodce / ed. Autor: VT Ivashkin, TL Lapina - Moskva: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.