Léčba achalázie kardie

Léčba achalázie kardie má několik cílů:

Odstranění funkční bariéry průchodu potravy v podobě neuvolněného dolního jícnového svěrače a prevence rozvoje komplikací onemocnění.

Nejúčinnější jsou pneumokardiodilatace a kardiomyotomie. Léčba léky má pomocný význam.

Indikace k hospitalizaci

Léčba achalázie kardie se provádí v nemocničním prostředí.

Je nutná naléhavá hospitalizace

• pokud není možné přijímat jídlo ústy;
• při rozvoji aspirační pneumonie a nutnosti intravenózního podávání antibiotik nebo umělé plicní ventilace (ALV).

Indikace pro konzultaci se specialistou

Vyskytují se, když je nutná chirurgická léčba: vlastní achalázie - chirurg; komplikace v podobě nádoru jícnu - onkolog. Pokud je nutná parenterální výživa, je vhodné se poradit se specialistou na nutriční terapii.

Neléková léčba achalázie kardie

Režim

Omezte stres: fyzický, zejména na břišní svaly, psychický (spěte alespoň 8 hodin denně).

Strava

Pacienti s achalázií kardie musí dodržovat určitou dietu a zvláštní doporučení týkající se příjmu potravy.

Bezprostředně po jídle je třeba se vyhnout horizontální poloze těla; během spánku se také nedoporučuje striktně horizontální poloha těla, protože potrava může v jícnu zůstat až několik hodin a horní jícnový svěrač se během spánku uvolňuje, což vytváří předpoklady pro aspiraci. Potrava by se měla přijímat pomalu a důkladně se žvýkat.

Jídlo by nemělo být příliš studené ani příliš horké a dieta by měla vyloučit potraviny, které mohou u specifických pacientů zhoršovat dysfagii.

Je třeba vzít v úvahu, že objem jídla by neměl být nadměrný, protože přejídání vede ke zhoršení stavu pacienta. Doporučuje se dodržovat čtyř- nebo pětinásobný jídelníček.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kardiodilatace

Nejběžnější a nejúčinnější metoda léčby achalázie kardie. Podstatou metody je nucené roztažení dolního jícnového svěrače balónkem, do kterého je pod vysokým tlakem pumpován vzduch nebo voda.

Indikace pro kardiodilataci:

• nově diagnostikovaná achalázie kardie I. a II. typu; relaps onemocnění po dříve provedené kardiodilataci.

Srdeční dilatace pro achalázii není indikována v následujících situacích.

• Nekorekční porucha krvácivosti. Související jícnové varixy nebo striktura.
• Neúčinnost trojnásobné kardiodilatace. Anamnéza perforace jícnu po kardiodilataci.
• Přítomnost souběžných onemocnění, která významně zvyšují riziko chirurgické léčby (protože kardiodilatace může vést k perforaci jícnu, což bude vyžadovat chirurgickou léčbu).
• Pravděpodobnost perforace jícnu během jeho pneumokardiodilatace je asi 3 %.
• V případech významného zakřivení jícnu se navrhuje technika endoskopické kardiodilatace.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aplikace botulotoxinu

Mezi další metody snižování tonusu dolního jícnového svěrače patří intramurální podávání botulotoxinu nebo sklerotizujících látek (např. 1% tetradecylsulfát sodný, 5% ethanolaminoleát, 5% moruát sodný, 1% ethosysclerol) do dolního jícnového svěrače pomocí endoskopické jehly. Botulotoxin se podává v dávce 50-100 U přímo do dolního jícnového svěrače. Opakované podávání je nutné. Podávání botulotoxinu má omezenou hodnotu: pouze u 30 % pacientů se po endoskopické léčbě nevyskytne dysfagie. Endoskopické metody léčby achalázie jsou indikovány u pacientů, kteří nemohou podstoupit kardiodilataci a kardiomyotomii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba achalázie kardie léky

Nejúčinnějšími léky jsou blokátory kalciových kanálů a nitráty. Indikace pro jejich použití jsou následující:

• Před provedením kardiodilatace nebo kardiomyotomie je nutné zmírnit příznaky.
• Neúčinnost nebo částečný účinek jiných léčebných metod.
• Přítomnost závažných souběžných onemocnění, která vylučují možnost kardiodilatace nebo kardiomyotomie.

Používané léky:

Nitrendipin v dávce 10-30 mg 30 minut před jídlem sublingválně. Isosorbid dinitrát v dávce 5 mg 30 minut před jídlem sublingválně nebo v dávce 10 mg perorálně.

Chirurgická léčba achalázie kardie

Kardiomyotomie

Provádí se myotomie oblasti dolního jícnového svěrače - kardiomyotomie. Indikace k jejímu provedení: nově diagnostikovaná achalázie kardie typu I a II; relaps onemocnění po dříve provedené kardiodilataci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kontraindikace

• Přítomnost souběžných onemocnění, která významně zvyšují riziko chirurgické léčby.
• Nekorekční porucha krvácivosti.
• Přítomnost křečových žil jícnu.

Kardiomyotomie se obvykle provádí otevřeným přístupem, ale v posledních letech se rozšířil endoskopický přístup k provedení kardiomyotomie. Používají se jak laparoskopické, tak torakoskopické techniky. Doporučuje se kombinovat kardiomyotomii s fundoplikací, aby se zabránilo patologickému gastroezofageálnímu refluxu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomie

Možnost zavedení gastrostomické sondy pro výživu pacienta by měla být zvážena v případech, kdy je nechirurgická léčba neúčinná a riziko chirurgického přístupu je vysoké.

Ezofagektomie

Ezofagektomie by měla být zvážena, pokud jiné metody léčby achalázie kardie selhaly nebo pokud je přítomen operabilní karcinom jícnu. Ezofagektomie následovaná ezofagoplastikou je indikována v následujících situacích.

Neúčinnost dodržování dietních doporučení, farmakoterapie, kardiodilatace a chirurgické léčby v případě nepřijatelné kvality života pacienta v důsledku závažných projevů achalázie kardie.

Vývoj přetrvávajících projevů gastroezofageální refluxní choroby nebo jejích komplikací, při jejichž léčbě se léky a chirurgické metody ukázaly jako neúčinné a kvalita života pacienta je nepřijatelně nízká. Vývoj rakoviny jícnu, za předpokladu, že je operabilní.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Léčba komplikací achalázie kardie

Pokud není možné přijímat potravu ústy, jsou uvedena následující opatření:

• Intravenózní podávání tekutin k nápravě dehydratace a elektrolytových poruch, které se u těchto pacientů často vyskytují.
• Intravenózní podávání léků, které nelze podávat perorálně.
• Aspirace obsahu jícnu nasozéfní sondou k zabránění regurgitace a zvracení spolknutých slin.
• Totální parenterální výživa, pokud je nutné radikální léčbu odložit o několik dní. V případě perforace jícnu v důsledku kardiodilatace jsou nutná následující opatření.
• Urgentní konzultace s chirurgem (obvykle je indikována otevřená operace, i když existují zprávy o úspěšné laparoskopické léčbě).
• Aspirace obsahu jícnu nasozéfní sondou k zabránění regurgitace a zvracení spolknutých slin.
• Intravenózní podávání tekutin k nápravě dehydratace a elektrolytových poruch, které se u těchto pacientů často vyskytují.
• Parenterální podávání širokospektrých antibiotik, namířených primárně proti mikroflóře ústní dutiny.
• Parenterální podávání narkotických analgetik při syndromu silné bolesti.

Další léčba pacienta

Monitorování pacientů s achalázií kardie se provádí ve specializované nemocnici.

Události

Dotazování pacienta: posouzení progrese onemocnění a jeho rychlosti. Frekvence: jednou za 6–12 měsíců.

Fyzikální vyšetření: detekce známek komplikací achalázie - aspirační pneumonie, rakovina jícnu. Frekvence: jednou za 6-12 měsíců.

Laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz, kompletní analýza moči, hladinaalbuminu v krvi. Frekvence dle potřeby, pokud existuje podezření na nedostatečný příjem živin v důsledku achalázie.

Instrumentální vyšetření (FEGDS, rentgen): posouzení progrese onemocnění a jeho rychlosti, včasné odhalení komplikací onemocnění. Frekvence: jednou za 6-12 měsíců nebo dle potřeby při charakteristických klinických projevech.

Dále je nutné konkrétně identifikovat možné vedlejší účinky užívaných léků, pokud je jejich dlouhodobé užívání nezbytné.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kritéria hodnocení terapie

• Zotavení - kritérii účinnosti léčby achalázie kardie jsou úplné vymizení dysfagie, normalizace průchodu kontrastní látky jícnem do žaludku během rentgenového vyšetření.
• Zlepšení- významné snížení známek dysfagie, drobné zpoždění průchodu kontrastní látky jícnem do žaludku při rentgenovém vyšetření.
• Beze změny - přetrvávající dysfagie, předchozí rentgenový obraz, absence reflexu otevření dolního jícnového svěrače během intraezofageální manometrie.
• Zhoršení- narůstající dysfagie, výskyt známek dehydratace, ketonurie, přidání plicních komplikací (pneumonie).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Edukace pacientů

Pacient musí být informován o nadcházejících léčebných opatřeních.

Pacient musí být informován, že ne všichni pacienti pociťují pozitivní účinek léčby, tj. může nastat situace, kdy přijatá opatření nevedou ke zlepšení stavu pacienta.

Pacient musí pochopit, že vymizení projevů onemocnění pod vlivem terapie neznamená úplné vyléčení, proto je nutné i nadále dodržovat doporučení lékaře.

Pacient by měl být varován před užíváním tablet obsahujících látky, které mohou mít škodlivý účinek na sliznici jícnu:

• kyselina acetylsalicylová (včetně malých dávek nezbytných k prevenci cévních příhod);
• nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), a to i ty s enterosolventním potahem;
• kyselina askorbová;
• síran železnatý;
• chlorid draselný;
• alendronát;
• doxycyklin;
• chinidin ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním.

Pokud není možné odmítnout užívání výše uvedených léků, měly by být zapity sklenicí vody a užívány ve stoje. Pacient by měl být informován o projevech komplikací achalázie kardie, aby v případě jejich vzniku mohl včas vyhledat lékařskou pomoc.

Pracovní kapacita

Pracovní kapacita není narušena, pokud je dysfagie pouze dočasná nebo se objevuje při konzumaci určitých potravin a lze ji překonat vhodnou úpravou stravy nebo pitného režimu, pokud není snížena výživa, jícen není rozšířený a ezofagitida není příliš intenzivní. Je nutné pamatovat na význam psychogenních faktorů v těchto lézích. Pokud se objeví známky neurózy, závěr se činí s jejich zohledněním; to platí i pro periodické křeče jícnu, které jsou téměř vždy neuropatickou poruchou.

Pro osoby s achalázií není vhodná práce s psychickou zátěží a noční směny apod. Konzervativní léčba achalázie kardie by měla být zahájena vysazením z práce, během níž by měl pacient odpočívat, zvykat si na správný způsob stravování, tj. ve stavu úplného klidu, bez fyzické a psychické zátěže, a užívat sedativní a antispasmodickou léčbu.

Pokud se vyskytuje závažnější dysfagie, konstantní, pro všechny pevné látky potravy, úbytek hmotnosti, dilatace jícnu, výraznější souběžná ezofagitida s kongescí nebo plicní komplikace, je vhodné stanovit invaliditu po dobu léčby, která může být dilatační nebo chirurgická. V případě negativního výsledku nebo nemožnosti aktivní léčby je pacient převeden na invaliditu (úplnou), bez ohledu na druh práce.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]