Diagnostika achalázie kardie

Achalázie kardie je podezření, pokud si pacienti stěžují na typické potíže s polykáním v kombinaci s bolestí za hrudní kostí po jídle, regurgitací, častými záchvaty škytavky, říhání a úbytkem hmotnosti.

Vyšetření by mělo zahrnovat rentgenové vyšetření jícnu se suspenzí síranu barnatého, fibroezofagogastroduodenoskopii (FEGDS), jícnovou manometrii a elektrokardiografii (EKG). Právě tato kombinace diagnostických metod nám umožňuje stanovit přítomnost achalázie kardie a vyloučit onemocnění s podobným klinickým obrazem.

Důkladné vyslechnutí pacienta je obzvláště nutné k identifikaci symptomů typických pro achalázii kardie.

• Závisí výskyt polykacích obtíží na konzistenci potravy (pevná, tekutá)? Obtíže s polykáním pouze pevné potravy jsou obvykle spojeny se strukturálními změnami v jícnu (peptická striktura, rakovina atd.), zatímco výskyt dysfagie při polykání pevné i tekuté potravy je typičtější pro achalázii kardie.
• Zvyšují se potíže s polykáním při pití studených nebo sycených nápojů?
• Jaké techniky pacient používá k usnadnění polykání, například k jídlu ve stoje.
• Jsou bolesti na hrudi spojeny s jídlem nebo fyzickou námahou (je nutné rozlišovat mezi bolestí jícnu a koronární bolestí).
• Zvrací pacient jídlo, které nemá kyselou chuť (protože jídlo v achalázii je zadržováno v jícnu s alkalickým prostředím).
• Budí se pacient z kašle spojeného s regurgitací a jsou na polštáři ráno stopy jídla (příznak „mokrého polštáře“)?
• Jak rychle postupuje úbytek hmotnosti? Jak závažné je škytavka a říhání pacienta?

Během vyšetření jsou obzvláště důležité následující body:

• Detekce úbytku hmotnosti.
• Detekce stridorového dýchání v důsledku přítomnosti cizího tělesa jícnového původu v horních cestách dýchacích.
• Identifikace příznaků aspirační pneumonie.
• Vyšetření krčních, supraklavikulárních a periumbilických lymfatických uzlin pro včasnou detekci možných metastatických ložisek rakoviny jícnu, která se projevuje i dysfagií.
• Pečlivá palpace jater - také k detekci metastáz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Vyskytuje se při obtížích s diferenciální diagnostikou. Doporučují se konzultace s následujícími specialisty:

• kardiolog - při podezření na ischemickou chorobu srdeční (ICHS):
• onkolog - pokud je zjištěna organická příčina dysfagie; psychiatr - pokud je podezření na neurogenní příčinu dysfagie (anorexie).

Laboratorní diagnostika achalázie kardie

Doporučené vyšetřovací metody:

• obecný krevní test se stanovením obsahu retikulocytů;
• koagulogram;
• hladina kreatininu v séru;
• hladina sérového albuminu;
• obecný rozbor moči.

Instrumentální diagnostika achalázie kardie

Povinné vyšetřovací metody:

• Kontrastní rentgenové vyšetření jícnu a žaludku se suspenzí síranu barnatého - u pacientů s dysfagií s podezřením na achalázii kardie.

Příznaky achalázie kardie:

• Rozšířený lumen jícnu.
• Absence plynových bublin v žaludku.
• Zpožděné uvolňování kontrastní látky z jícnu.
• Zúžení terminálního jícnu („plamen svíčky“).
• Absence normálních peristaltických kontrakcí stěny jícnu.
• Během vyšetření je nutné zajistit absenci kýly jícnového otvoru bránice, fixních striktur jícnu a nádorových útvarů.

Citlivost metody pro detekci achalázie kardie je 58-95 %, specificita je 95 %.

FEGDS k vyloučení pseudoachalázie (zúžení jícnu způsobené různými příčinami, například adenokarcinomem srdeční části jícnu) a patologických změn sliznice horní části gastrointestinálního traktu.

Endoskopické příznaky achalázie:

• Rozšířený lumen jícnu.
• Přítomnost potravinových hromad v jícnu.
• Zúžení srdečního otvoru jícnu a jeho minimální otevření při vhánění vzduchu do jícnu, nicméně při zavedení hrotu endoskopu tímto otvorem je vnímaný odpor malý (pokud je vnímaný odpor poměrně významný, pak je vysoká pravděpodobnost zúžení nádorového původu).
• Absence hiátové kýly a Barrettova jícnu.

Citlivost FEGDS pro detekci achalázie je nižší než u rentgenového kontrastního vyšetření - 29-70 %, specificita je stejná - 95 %. Pro detekci stenózy jícnu organického původu by měla být citlivost FEGDS 76-100 %.

Doporučené studie:

Studium motorické funkce jícnu - esofageální manometrie.

Charakteristické znaky achalázie kardie:

• absence progresivního zvyšování tlaku v jícnu v souladu s peristaltickými kontrakcemi jícnu;
• absence nebo neúplné uvolnění dolního jícnového svěrače v okamžiku polykání;
• zvýšený tlak v dolním jícnovém svěrači;
• zvýšený intraesofageální tlak mezi polykacími pohyby.

Citlivost esofageální manometrie pro detekci achalázie je 80–95 %, specificita je 95 %.

EKG (nejlépe během záchvatu bolesti na hrudi) k vyloučení možné ischemické choroby srdeční.

Následně se provede rentgenové vyšetření hrudníku, jícnu a žaludku a v dynamice se provede studie motorické funkce jícnu (jícnová manometrie).

Další instrumentální výzkumné metody se používají k identifikaci patologie sousedních orgánů nebo v případě potřeby provedení diferenciální diagnózy:

• ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• scintigrafie jícnu;
• počítačová tomografie hrudních orgánů.

Diferenciální diagnostika achalázie kardie

Diferenciální diagnóza se provádí s následujícími onemocněními.

Stenóza jícnu v důsledku nádorové léze dolního jícnového svěrače: klinické projevy jsou podobné jako u pravé achalázie, ale pečlivé vyšetření může odhalit lymfadenopatii, hepatomegalii a hmatatelnou masu v břišní dutině. Pro diferenciální diagnostiku je obzvláště nutná FEGDS.

Gastroezofageální refluxní choroba. Hlavními příznaky jsou pálení žáhy (pálení za hrudní kostí) a regurgitace kyselého žaludečního obsahu. Dysfagie je méně častým příznakem způsobeným komplikacemi v podobě peptické striktury nebo poruch peristaltiky jícnu. Obtížné polykání je typičtější při polykání pevné/tekuté potravy, která dobře prochází. Lumen jícnu není rozšířený. Ve vertikální poloze se kontrast v jícnu nezadržuje, na rozdíl od achalázie kardie. FGDS může odhalit eroze nebo změny typické pro Barrettův jícen.

Ischemická choroba srdeční. Klinické charakteristiky bolesti nelze odlišit od bolesti při achalázii kardie (zejména v případech, kdy je bolest anginy pectoris vyvolána příjmem potravy), ale dysfagie není pro anginu pectoris typická. Rozlišení je také komplikováno skutečností, že bolest při achalázii lze zmírnit i nitroglycerinem. Je nutné provést EKG a v případě pochybností o diagnóze komplexní vyšetření k identifikaci ischemie myokardu.

Vrozené zúžení jícnových membrán, striktury, včetně těch způsobených nádory: charakteristická je dysfagie, zejména při konzumaci pevné stravy; v některých případech dochází ke zvracení a regurgitaci zadrženého obsahu jícnu.

Neurogenní anorexie. Možná neurogenní dysfagie je obvykle doprovázena zvracením (žaludečního obsahu) a úbytkem hmotnosti.

Další onemocnění: jícnový křeč, jícnové léze při sklerodermii, těhotenství, Chagasova choroba, amyloidóza, Downův syndrom, Parkinsonova choroba, Allgroveův syndrom.

[ 8 ]