Barrettův jícen: příčiny

V posledních letech se výskyt Barrettova jícnu souvisí s rostoucím počtem pacientů, a se zvýšeným použití v provádění průzkumu Ezofagoskopie s biopsií a histologického vyšetření bioptického materiálu. Mužské pohlaví, doba platnosti současného refluxní choroby jícnu (GERD), velká velikost hiátová kýla je často považován za rizikové faktory pro Barrettova jícnu, a jsou často spojeny s high-grade dysplazie. Vzhled jícen Barrett je možné u pacientů ve věku 20 až 80 let s tím, že většina - ve věku 47 až 66 let, kteří trpí GERD - od jednoho roku do 26 let. Je také třeba poznamenat, že Barrettův jícen se často vyskytuje u mužů. Podle jednoho zdroje, Barrettův jícen se vyvíjí v 20-80% pacientů s GERD refluxní ezofagitidy vzhledem k varu pod zpětným chladičem s kyselinou prodloužené, pravděpodobnost jejich výskytu se zvyšuje s přibývajícím věkem pacientů (obvykle po 40 letech), a doba trvání proudu GERD. Podle jiné, Barrettův jícen dochází pouze v 1% pacientů, kteří trpí GERD (v poměru mužů a žen 2: 1). Bohužel, přesné údaje o výskytu Barrettova jícnu a vzniku následných adenokarcinomu jícnu nedostupná z různých důvodů (ne vždy provedeny Ezofagoskopie, včetně biopsie podezřelých oblastí na patologické léze sliznice jícnu, kromě ne vždy u pacientů léčených GERD k lékaři, dokonce i těch, kteří jsou doporučeni pro dynamické pozorování atd.).

Mezi etiologických faktorů jícnu určité role Barrettova za zhoršení kvality života, zneužívání tabáku, časté konzumaci alkoholu (i mírná konzumace piva), účinky různých léků poškozujících rozvrstvené šupinatých jícnu epitel (zejména při chemoterapii s cyklofosfamidem, 5-fluorouracil), gastroezofageální reflux. Není zjištěny žádné rozdíly v účinku kouření a konzumace alkoholu na rozvoj Barrettova jícnu, jakož i mezi pacienty s Barrettova jícnu a pacienty GERD ve fázi refluxní ezofagitidy. Nicméně, podle našich pozorování, pacienti GERD nicméně vhodné zdržet alkoholických nápojů, zejména pevnost, nižší než 20 stupňů, a podstatně delší dobu, zvyšují produkci kyseliny v žaludku než více alkoholických nápojů.

Pravidelně je diskutována otázka možného spojení zvýšeného indexu tělesné hmotnosti (BMI) nebo jeho absence u pacientů s GERD, včetně komplikací Barrettova jícnu. Jeden pohled: Zvýšená BMI nemá žádný vliv na výskyt typických příznaků varu pod zpětným chladičem, až do mladých lidí zvýšení BMI lze považovat za rizikový faktor pro jícnu rozvoj Barrett, podle dalšího ohledem na zvýšení obvodu pasu u pacientů s GERD ovlivňuje rozvoj Barrettova jícnu. Tvrdí se také, že růst růstu lidí je rizikovým faktorem pro Barrettův jícen.

Metaplazie - trvalá transformace jedné tkáně na jinou, odlišnou od první do své struktury a funkcí, při zachování jeho hlavní druhy. Poškození sliznice jícnu obsah DHE refluxuje především kyseliny, žlučové kyseliny a pankreatické enzymy, přispívá k rozvoji „chemické“ gastritida na patologicky změněné epitelu terminálu jícnu projevuje degenerativních a zánětlivých slizničních změn, včetně vzhledu střevního a / nebo žaludečních metaplázie. Předpokládá se, že pacienti s Barrettova jícnu mají větší předpoklady pro výskyt gastritidy spojené s vystavením žlučí než u pacientů s nekomplikovanou GERD nebo non-vřed (funkční) dyspepsie. Přítomnost „chemické“ gastritida může přispívat k střevní metaplazie, a epiteliální dysplazie jícnu sliznice.

Výskyt metaplazie - důsledkem konstantní expozice agresivních látek (kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučových kyselin a pankreatických enzymů) poškození zralé buňky jícnu epitelu při současném stimulace zkreslený diferenciace buněk nezralých proliferující. V podstatě v určité fázi střevní metaplazie, očividně - adaptivní reakce lidského těla, což přispívá k tvorbě cylindrického epitelu, který má větší odolnost proti poškození z agresivní faktory epitelu. Nicméně, patogenní mechanismus, který způsobuje výskyt metaplázií v Barrettova jícnu, není zcela jasné.

Vývoj střevní metaplazie je možný nejen proximálně, ale i přímo v oblasti Z-linie a taková intestinální metaplazie by podle některých výzkumníků neměla být považována za prekanceru. Je třeba si uvědomit, že vývoj rakoviny jícnu je možný bez vzniku Barrettovy metaplazie.

Dysplazie je často považován za nejvýznamnější funkcí předcházejících neoplastických změn sliznice jícnu a Barrett i některými výzkumníky - jako neoplastická poškození cylindrického epitelu, bazální membrány omezené, a proto, je faktor před maligní transformaci. Dysplazie a vývoj rakoviny u pacientů s Barrettovým jícenem jsou obvykle spojeny s střevní metaplazii. Zjišťování dysplázie v Barrettově jíceně však vysvětluje především variabilita výskytu dysplázie.

Při vyšetření u pacientů s Barrettovým jícenem je v 4,7% případů zjištěna dysplazie nízkého stupně a u 2,5% se vyskytuje velmi diferencovaná dysplázie. Bohužel neexistují spolehlivé informace o přežití pacientů s Barrettovým jícnem po léčbě. Je známo, že dysplazie se ne vždy přemění na rakovinu a může být dokonce vystavena "obrácenému" vývoji, tj. Zániku. Úroveň (závažnost) dysplazie může být určena pouze histologickým vyšetřením biopsie. Při hodnocení materiálu biopsie je často obtížné rozlišit mezi vysokými hladinami dysplazie a karcinomem in situ. Druhý termín se stále častěji používá v praktické práci v souvislosti s možnou záměnou s intramucosálním karcinomem. Existují významné rozdíly v léčbě dysplázie v Barrettově jíceně na základě histologického vyšetření biopsií. Proto je vhodné vyhodnotit bioptické materiály, které by vedly nezávisle na sobě dva různé pathomorfologové.

Poškození jícnu se zvyšuje v intenzitě a rozsahu v přítomnosti refluxu, který obsahuje ve svém složení kyseliny, žlučové a pankreatické enzymy. Pod vlivem solí žlučových kyselin je aktivována cyklooxygenasa-2 (COX-2), potlačení její aktivity u laboratorních potkanů vede ke snížení výskytu rizika rakoviny. U pacientů s dysplazií a rakovinou bylo zjištěno zvýšení hladiny suprese COX-2.

Vývoj GERD včetně Barrettova jícnu vzhled, je silně spojena s nerovnováhou mezi expozicí sliznice různých faktorů a stavu obranných faktorů agrese sliznic. Ochrana faktory zahrnují mechanické vůle (normální peristaltiku a tón hrudní části jícnu), normální chemické vzdálenost (optimální produkce slin a hydrogenuhličitany mají neutralizovat biologické účinky), odpor sliznice jícnu, normální jícnu motility, žaludečních a duodenálních vředů, jakož i „antirefluxní bariéra“ esophagogastric uzlem a dolního jícnového svěrače. Podél dolního jícnového svěrače při tvorbě „kuželky“ bariéry přímo zapojen přičemž úhel Jeho a nohou jícnu otvoru.

Žaludečních šťáv do jícnu, je obvykle považována za hlavní faktor, který za určitých podmínek může být více agresivní, což způsobuje poškození zejména slizniční epitel terminálu jícnu. V zásadě platí, že výskyt DHE refluxem je možné jak u zdravých lidí (fyziologický akt, vyskytující se častěji v průběhu dne, a to zejména po těžkém jídle a „fouká“ nápoje a alespoň - v noci), stejně jako u lidských pacientů, kteří mají čas reflux, během níž v jícnu je hladina pH menší než 4, je více než 5% celkového času stráveného v intra-esofageálním pH-metru. Obecně se předpokládá, že v dolní třetině jícnu je hodnota pH normálně 6,0 podle údajů intrasofageálního měření pH; vzhled kyselého refluxu je možný při pH nižší než 4 nebo alkalický (žlučný) reflux - při pH vyšší než 7,0.

Reflux žluči do jícnu, je stále více vnímána jako jeden z hlavních faktorů, které jsou základem selhání farmakoterapie pro Gerd komplikovaná Barrettova jícnu, založený pouze na použití v léčbě pacientů s inhibitory protonové pumpy. Podle našich pozorování, nepřetržité a dlouhodobé terapie pacientů s inhibitory protonové pumpy snižuje sekreci kyseliny parietálními buňkami žaludeční sliznice, což vytváří podmínky pro zvýšení koncentrace žlučových kyselin (v nepřítomnosti významného ředění žlučových kyselin sekretovaných parietálních buněk žaludku kyseliny sliznice), které otočení, vytváří podmínky pro amplifikaci patologických akcí žlučových kyselin (soli) na sliznice jícnu, což má za následek vznik (progrese aniyu) Barrettův jícen.

Intenzita patologických změn sliznice antra, v důsledku žluči u pacientů s Barrettova jícnu je výraznější u chronické gastritidy spojené s expozicí žluči ve sliznici, než u pacientů s nekomplikovanou GERD u pacientů s chronickou gastritidou a neulcerózní dyspepsie, což ukazuje patologický úloha žluči obsažené v refluxát jako možný faktor při vývoji malignity a střevní metaplazie jícnu.

Studium patofyziologických poruch výsledků motility, pH-metry, endoskopických a Bilitec-testu, stejně jako faktory, spojené s Barrettova jícnu ukázala, že u žen se symptomy refluxní choroby jícnu (ve srovnání s muži) bylo významně méně pravděpodobné, že pozitivní 24- hodinový test pH, defekt dolního jícnového svěrače nebo kýla jícnového otevření membrány; u žen s gastroezofageálním refluxem bylo zjištěno významně nižší expozice kyseliny v jícnu. Zvýšená expozice jícnu bilirubinu je jediným spolehlivým faktorem spojeným s Barrettovým jícenem u mužů i žen s GERD. Je zřejmé, že muži a ženy s Barrettova jícnu mají srovnatelný gravitační Dhe reflux a ženské pohlaví nechrání proti rozvoji Barrettova jícnu u pacientů se symptomatickou GERD. Ezofageální expozice bilirubinu u takových pacientů je vedoucím faktorem ve vývoji Barrettova jícnu, zejména při prodloužené léčbě kyselinou potlačující léčbou.

Tyto údaje jsou do jisté míry potvrzuje naše pozorování na nutnost vzít v úvahu účinek žlučových kyselin na sliznice jícnu při volbě možnosti léčby pacientů s GERD, včetně těch s Barrettova jícnu a v případě potřeby použití v léčbě pacientů s léky, které eliminují patologických účinků žlučových kyselin (např , navíc jmenujte pacienty s neabsorbovatelnými antacidními přípravky). Dalším argumentem tohoto závěru byla dříve odhalená skutečnost - úroveň produkce kyseliny jak u pacientů s GERD, tak u pacientů s Barrettovým jícenem se ne vždy zvyšuje.

[1], [2], [3]

Esophagus barrett a helicobacter pylori

Různé informace o četnosti Helicobacter pylori (HP) u pacientů s Barrettova jícnu, zdá se, že do značné míry záviset na techniky zjistit prevalenci Barrettova jícnu a HP, populace a tak dále. N. U pacientů s GERD, HP je uvedeno v 44 2% případů, zatímco v Barrettova jícnu - v 39,2% případů (ne statisticky významné). Při přidělování pacientů s Barrettova jícnu do podskupin, v závislosti na absenci dysplazie, přítomnost nízkého stupně dysplazie, vysoká nebo adenokarcinomu zjištěno, že výskyt HP je u pacientů s mnohem nižší, dysplasie Barrett (14,3%), a adenokarcinomu (15%) ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině (44,2%) pacientů s Barrettova jícnu (35,1%), nebo Barrettova jícnu s low-grade dysplazie (36,2%, p = 0,016). U pacientů s GERD, Barrettův dysplazie a vysoká míra adenokarcinomu jícnu je mnohem pravděpodobnější, že u pacientů, kteří nejsou infikovány HP, který vypadá, že hrají ochrannou úlohu tím, že snižuje pravděpodobnost vzniku adenokarcinom epitelu, který je považován za charakteristický Barrettova jícnu.

V letech 1998-2001. Tato hypotéza byla navržena v centrální Research Institute of Gastroenterology (Moskva) (TSNIIG) na základě analýzy výsledků výzkumu, podle kterého následující skutečnost byla stanovena: snížení četnosti HP kontaminace žaludeční sliznice v GERD zvyšuje pravděpodobnost závažnějších lézí sliznice jícnu, tj. Je pozorován těžší GERD. Ve prospěch tohoto ustanovení je důkaz, že u HP negativních jedinců je zaznamenána sekundární hypersekrece kyseliny po léčbě omeprazolem. Stupeň této hypersekrece koreluje s hladinou intragastrického zvýšení pH během léčby. U HP pozitivních jedinců je tento jev maskován trvalou inhibicí sekrece kyseliny chlorovodíkové.

V CNIIG bylo zjištěno, že eradikace HP zhoršuje dlouhodobé výsledky léčby pacientů s GERD, což je z velké části způsobeno zvýšením hladiny sekrece kyseliny, což je agresivní faktor. Je zřejmé, že infekce HP snižuje riziko vzniku rakoviny jícnu. Ve skutečnosti kolonizace GaAs-pozitivní kmeny HP mohou hrát ochrannou úlohu ve vztahu k tvorbě krátkých a dlouhých segmentů Barrettova jícnu, stejně jako k jejich maligní transformace nezávisle na jícnu délky segmentu.

Co způsobuje peptický vřed jícnu? Tento problém nebyl v poslední době diskutován. Dříve, výzkumníci uvedeno výskyt střevní a žaludeční metaplazie vyskytující na pozadí stratifikovaného dlaždicového epitelu jícnu v terminálu, a někteří věřili, že v oblasti žaludku metaplazie, tvorba peptického vředu jícnu, a to v oblastech střevní metaplazie - adenokarcinomu jícnu. Někteří západní badatelé mají obecně zmiňuje pouze přítomnost střevní metaplazie specializovaný válcové (hranolová) epitelu jako rizikový faktor pro výskyt adenokarcinom jícnu, obcházet otázku, jaký je skutečný epitel jícnu vředu dojde.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]