Sklerodermie

Sklerodermie je systémové onemocnění pojivové tkáně neznámé etiologie, jehož základem je progresivní dezorganizace kolagenu. Proces se skládá z několika článků: mukoidního otoku, fibrinoidních změn, buněčných reakcí a sklerózy.

[ 1 ]

Epidemiologie

Případy sklerodermie jsou registrovány ve všech regionech světa, avšak prevalence onemocnění v různých geografických zónách a etnických skupinách není stejná. Primární incidence se pohybuje od 3,7 do 20,0 případů na 1 milion obyvatel. Prevalence je v průměru 240–290 na 1 milion obyvatel. V Ruské federaci je primární incidence 0,39 na 1000 obyvatel, v Moskvě – 0,02 případů na 1000 obyvatel.

Na základě klinických příznaků, průběhu a prognózy se rozlišuje mezi omezenou a systémovou formou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Omezená sklerodermie

Omezená sklerodermie se projevuje formou plakových, lineárních, hlubokých nodulárních a drobnoskvrnitých (kapíkových) povrchových lézí (onemocnění bílých skvrn, bílý lišejník Zumbusche atd.).

Plaková sklerodermie

Nejčastější formou sklerodermie je plak, klinicky charakterizovaný přítomností skvrn různých velikostí, oválných, kulatých nebo nepravidelných obrysů, umístěných převážně na trupu a končetinách, někdy jednostranně. V jejich oblasti se vyskytují povrchová zhutnění, pouze ve vzácných případech proces zachycuje hluboko uložené tkáně (hluboká forma). Barva elementů je zpočátku růžová, poté se ve středu léze mění na voskově bílou. Po jejím obvodu zůstává úzký fialový prstenec, jehož přítomnost naznačuje aktivitu procesu. Někdy se na povrchu jednotlivých plaků mohou vyskytovat puchýře. S regresí procesu přetrvává atrofie, pigmentace a teleangiektázie.

Zároveň se mohou vyskytovat drobné léze typu lichen aibus Zumbusch nebo lichen sclerosus et atrohicus, což dalo řadě autorů důvod považovat druhý jmenovaný za povrchovou variantu sklerodermie.

Lineární sklerodermie

Lineární sklerodermie se nejčastěji vyskytuje v dětství, ale může se vyvinout i u starších osob. Léze se nacházejí převážně na pokožce hlavy s přechodem na kůži čela a nosu, doprovázené výraznou atrofií nejen kůže, ale i podkožních tkání, což je činí podobnými jizvě po úderu šavlí, někdy v kombinaci s Rombergovou hemiatrofií obličeje. Léze mohou být lokalizovány i na končetinách, což způsobuje atrofii hlubokých tkání, a také ve formě kroužku na penisu.

Patomorfologie omezené sklerodermie

V rané fázi procesu (stadium erytému) je v dermis pozorována výrazná zánětlivá reakce různé intenzity. Může být perivaskulární nebo difúzní, postihující celou tloušťku dermis a podkožní tkáně. Infiltráty mohou být lokalizovány kolem vlasových folikulů, ekrinních žláz, nervů a skládají se převážně z lymfocytů, histiocytů, někdy s příměsí malého množství eosinofilů. Vyskytují se struktury připomínající lymfatické folikuly. Elektronová mikroskopie zánětlivých infiltrátů ukázala, že se skládají převážně z nezralých plazmatických buněk obsahujících ve své cytoplazmě dilatované cisterny granulárního endoplazmatického retikula a jádra s dispergovaným chromatinem. Mezi nimi je navíc velké množství makrofágů s velkými globulemi a myelinovými figurami. Lymfocyty připomínají blastové buňky s masivní cytoplazmou a velkým počtem volných ribozomů ve své struktuře. Mezi popsanými buněčnými elementy je někdy detekován buněčný detrit. Imunologické metody ukázaly, že v infiltrátu převažují T-lymfocyty. Mezi buňkami zánětlivého infiltrátu lze vidět tenká nově vytvořená kolagenová vlákna, která představují kolagen typu III. S postupem procesu se pojivová tkáň stává hustší, objevují se oblasti homogenizace, ale mezi nimi je mnoho fibroblastů, glykosaminoglykanů a glykoproteinů. Postupem času kolagenní vlákna zrávají, jejich tloušťka dosahuje 80-100 nm, metoda nepřímé imunofluorescence s použitím protilátek proti různým typům kolagenu odhalila, že v tomto období jsou detekovány kolageny typu I a III. Histochemicky je prokázána přítomnost kolagenu a glykosaminoglykanů typu dermatan sulfátu, ačkoli jsou přítomny chondroitin sulfáty - 4 nebo 6. Obsah kyseliny hyaluronové je snížen, a to i přes velký počet fibroblastů. To se vysvětluje skutečností, že existují různé typy fibroblastů schopných produkovat normální kolagen.

V pozdním (sklerotickém) stádiu zánětlivé jevy mizí a svazky kolagenních vláken se homogenizují a hyalinizují. Na začátku procesu jsou intenzivně barveny eosinem a poté blednou. Buněčných elementů a cév je velmi málo, jejich stěny jsou ztluštělé a lumeny zúžené. Epidermis je obvykle mírně změněná, v zánětlivém stádiu je poněkud ztluštělá, ve sklerotickém stádiu atrofická.

Histogeneze

Antinukleární protilátky jsou detekovány u 70 % pacientů s omezenou sklerodermií; často se také detekuje revmatoidní faktor, protilátky proti nativní DNA (nDNA) a protilátky proti centromerám. TJ Woo a JE Rasmussen (1985) detekovali antinukleární protilátky u 13 z 24 pacientů s omezenou sklerodermií, revmatoidní faktor u 7 ze 17 a antinukleární protilátky byly také detekovány u 5 z nich. Systémové projevy (nefritida, Raynaudův fenomén) byly detekovány u 2 pacientů z této skupiny, což naznačuje potenciálně systémovou povahu této formy sklerodermie. U lineární formy je do procesu častěji zapojen nervový systém než u ostatních.

Systémová sklerodermie

Systémová sklerodermie je autoimunitní onemocnění pojivové tkáně, jehož hlavní klinické projevy jsou spojeny s rozsáhlými ischemickými poruchami způsobenými obliterující mikroangiopatií, fibrózou kůže a vnitřních orgánů (plíce, srdce, trávicí trakt, ledviny) a poškozením pohybového aparátu.

Systémová sklerodermie je generalizované postižení pojivové tkáně a cév postihující kůži a vnitřní orgány. Klinicky se může projevit jako difúzní léze celé kůže s nejvýznamnějšími změnami na kůži obličeje a distálních částí končetin. Edémové stádium je nahrazeno atrofií kůže a svalů, obličej se stává amimickým, objevuje se hyper- a depigmentace, teleangiektázie, trofické poruchy, zejména na konečcích prstů, akroosteolýza, ulcerace, kalcinóza (Thiberge-Weissenbachův syndrom), kontraktury. Kombinace kalcinózy, Raynaudovy choroby, sklerodaktylie a teleangiektázie se nazývá CRST syndrom a v přítomnosti poškození jícnu - CREST syndrom. Mohou být pozorovány léze podobné keloidům, jejichž výskyt je považován za zvláštní reakci na zánětlivou složku u jedinců s predispozicí ke keloidům.

Patomorfologie systémové sklerodermie

Změny jsou podobné jako u omezené formy, v důsledku čehož je někdy nemožné je rozlišit. V rané fázi je však zánětlivá reakce u systémové sklerodermie slabá, v pozdějších fázích jsou zaznamenány výrazné změny v cévách a fibroblasty se nacházejí ve větším množství mezi hyalinizovanými kolagenními vlákny. Cévní změny u systémové sklerodermie jsou výrazné, což určuje výskyt Raynaudovy choroby. Jsou postiženy malé tepny a kapiláry kůže a vnitřních orgánů. Jejich stěny jsou ztluštěné, lumeny jsou zúžené, někdy obliterované, počet kapilár je snížen. Elektronová mikroskopie odhaluje alteraci, vakuolizaci a destrukci endoteliocytů, reduplikaci bazální membrány, prodloužení pericytů a přítomnost mononukleárních buněk perivaskulárního infiltrátu. Kolem nich se nacházejí aktivní fibroblasty s výrazným endoplazmatickým retikulem v cytoplazmě. Kapiláry subepidermální dermis jsou naopak ostře rozšířené s jevy proliferace endoteliálních buněk a jejich zvýšené aktivity, což pravděpodobně představuje kompenzační akt. Metoda nepřímé imunofluorescence ve stěnách postižených kapilár a malých tepen odhalila subintimální depozita kolagenu typu III a fibronektinu, ale kolagen typu I chybí. V pozdějších stádiích systémové sklerodermie je zaznamenána atrofie epidermis, ztluštění a fúze svazků kolagenových vláken s tvorbou rozsáhlých oblastí hyalinózy, někdy s ukládáním vápenatých solí.

Histogeneze

Ve vývoji onemocnění se velký význam přikládá poruchám syntézy kolagenu, o čemž svědčí zvýšená aktivita fibroblastů v kultuře a produkce kolagenu v akutní fázi onemocnění; zvýšené vylučování oxyprolinu; poruchy mikrocirkulace v důsledku generalizovaného poškození kapilární sítě a malých tepen; defekt imunitního systému, charakterizovaný přítomností autoprotilátek - antinukleárních, anticentromerových, proti RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kolagenu atd., imunitních komplexů. Protilátky proti DNA, na rozdíl od systémového lupus erythematosus, nejsou stanoveny. Byla stanovena vysoká frekvence pozitivních sérologických reakcí u systémové sklerodermie, nerovnoměrná asociace různých ukazatelů s různými formami onemocnění. CREST syndrom je tedy asociován s anticentromerovými protilátkami, protilátky proti Scl-70 jsou považovány za marker difúzní sklerodermie. Je zaznamenán stav imunodeficience. Byla prokázána účast histaminu a serotoninu v patogenezi onemocnění.

Ačkoli existují pozorování familiárních případů onemocnění, byla zjištěna souvislost s některými antigeny tkáňové kompatibility, jako jsou B37, BW40, DR1 a DR5, ale role dědičné predispozice se zdá být malá. Ani role virové infekce nebyla prokázána. Byl vyjádřen názor na souvislost sklerodermie s boreliózou způsobenou spirochetou Borrelia burgdorferi, což také dosud nebylo prokázáno.

Změny podobné sklerodermii jsou pozorovány u syndromu eozinofilie a myalgie způsobeného konzumací produktů obsahujících L-tryptofan; v pozdní fázi reakce štěpu proti hostiteli; při dlouhodobém kontaktu se silikonem, organickými rozpouštědly, epoxidovými pryskyřicemi, vinylchloridem; během léčby bleomycinem nebo L-5-hydroxytryptofanem.

Historie problému

Termín „sklerodermie“ („tvrdá kůže“) zavedl Gintrac v roce 1847, ale první podrobný popis onemocnění patří Zacutusovi Lusitanovi (1643). Teprve ve 40. letech 20. století začala intenzivní studie viscerální patologie u sklerodermie, byla popsána její systémová povaha a skupina sklerodermických onemocnění. V roce 1985 slavný anglický revmatolog E. Bywaters napsal: „ Systémová sklerodermie je záhadou naší generace, dramatická a neočekávaná ve svých projevech, jedinečná a mystická ve svých klinických projevech, progresivní a tvrdohlavě rezistentní vůči léčbě, která dohání pacienty i lékaře k zoufalství...“ [Bywaters E. „Předmluva k historii sklerodermie“ v knize „Systémová skleróza (sklerodermie)“. Black Ed, C., Myers A., 1985]. V posledních desetiletích došlo k významnému pokroku ve studiu SSD jako multiorgánového onemocnění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]