Léčba systémové sklerodermie

Základem léčby systémové sklerodermie je předepisování léků s antifibrotickým účinkem penicilaminu (kuprenilu) v kombinaci s arteriálními vazodilatancii a antiagregačními látkami. V léčbě systémové sklerodermie s poškozením srdce byla prokázána účinnost kyslíkové terapie, blokátorů pomalých kalciových kanálů a ACE inhibitorů.

Léčba plicní arteriální hypertenze spojené se systémovou sklerózou je velmi obtížný úkol, protože se vyznačuje malým výběrem léků. Léčba se skládá z obecných opatření, medikamentózní léčby a v některých případech i chirurgické léčby.

Obecná doporučení jsou zaměřena na minimalizaci škodlivých vnějších vlivů u pacientů s PAH. Pacientům se doporučuje vyhýbat se potenciálně nebezpečným příznakům, jako je silná dušnost, synkopa a bolest na hrudi. Pouze při asymptomatické úrovni je možné dosáhnout dostatečné fyzické zdatnosti. Po užití lishi a při zvýšených teplotách vzduchu je nutné se vyhýbat fyzické aktivitě. Vzhledem k tomu, že hypoxie může zhoršit vazokonstrikci, je vhodné, aby se pacienti s PAH vyhýbali hypobarické hypoxii, která se vyskytuje v nadmořské výšce mezi 1500 a 2000 m, což je ekvivalentní létání, proto se pacientům doporučuje, aby se buď vyhnuli létání, nebo podstoupili kyslíkovou terapii za letu.

Základní principy užívání perorálních antikoagulancií u pacientů s PAH vycházejí z přítomnosti jak tradičních rizikových faktorů žilní tromboembolie, jako je srdeční selhání, sedavý životní styl, přítomnost hematogenní trombofilie predisponující k trombóze, tak i trombotických změn v mikrocirkulačním řečišti a plicní tepně.

Léčba diuretiky může zlepšit stav pacienta, ale neexistují žádné specifické randomizované klinické studie o jejich užívání. Podle nedávných údajů užívá diuretika 49–70 % pacientů. U plicní arteriální hypertenze není preferovaná třída diuretik definována, takže lékař si může zvolit diuretikum a jeho dávku v konkrétní klinické situaci. Pacienti léčení diuretiky by měli mít monitorovány elektrolyty, které odrážejí funkci ledvin.

Oxygenoterapie u pacientů s PAH by měla být používána k udržení saturace kyslíkem nad 90 %. V současné době však neexistují žádné důkazy o příznivých účincích dlouhodobé inhalace kyslíku.

Použití tradičních vazodilatačních léků, jako jsou blokátory kalciových kanálů, je založeno na snížení plicního cévního odporu, což vede ke snížení tlaku v plicní tepně. Příznivé klinické a prognostické účinky vysokých dávek blokátorů kalciových kanálů však byly prokázány u pacientů s pozitivní odpovědí na akutní test s vazodilatačními léky, což je pozorováno pouze u 10–15 % pacientů s plicní hypertenzí. V nedávných studiích se převážně používaly nifedipin a diltiazem. Jejich volba závisí na srdeční frekvenci: při relativní bradykardii by měl být předepsán nifedipin, při počáteční tachykardii diltiazem. Největší účinnost těchto léků je pozorována při předepisování vysokých dávek léků: denní dávka nifedipinu by měla být 120–240 mg, diltiazemu 240–720 mg. Mezi faktory omezující použití blokátorů kalciových kanálů patří systémová hypotenze, otoky holení a chodidel. Přidání digoxinu a/nebo diuretik v některých případech pomáhá snížit nežádoucí účinky blokátorů kalciových kanálů.

Prostacyklin, produkovaný primárně endotelovými buňkami, je silný endogenní vazodilatancium. Bylo prokázáno, že prostacyklin způsobuje selektivní plicní vazodilataci (snížení plicního cévního odporu a tlaku v plicní tepně) u pacientů se sekundární plicní hypertenzí v důsledku plicní fibrózy. Dlouhodobé intravenózní užívání prostacyklinu zvyšuje dvouleté přežití na 80 % ve srovnání s 33 % u tradiční léčby, zlepšuje kvalitu života pacientů, zvyšuje toleranci fyzické zátěže a snižuje projevy plicní hypertenze.

Klinické využití prostacyklinu je spojeno se syntézou jeho stabilních analogů, které mají odlišné farmakokinetické, ale podobné farmakodynamické vlastnosti. Největší zkušenosti byly nashromážděny s použitím epoprostenolu. Beraprost je prvním stabilním analogem prostacyklinu pro perorální podání. V naší zemi se ze skupiny prostanoidů pro léčbu pacientů s plicní arteriální hypertenzí používá pouze prostaglandin E1 - alprostadil (vazaprostan).

Endotelin-1 je peptid produkovaný primárně endoteliálními buňkami, který má silné vazokonstrikční a mitogenní vlastnosti vůči buňkám hladkého svalstva. Endotelin-1 způsobuje plicní a systémovou vazokonstrikci působením na buňky hladkého svalstva, což vede k jejich spasmu a hypertrofii stěny, a má negativní inotropní účinek. Bosentan je první lék ze třídy antagonistů endotelinových receptorů, u kterého bylo v randomizovaných studiích u pacientů s plicní hypertenzí prokázáno, že zlepšuje toleranci zátěže, funkční třídu, hemodynamické a echokardiografické parametry. Bosentan je lékem volby pro pacienty s plicní hypertenzí a intolerancí prostanoidů. Lék je doporučován k léčbě pacientů s plicní hypertenzí FC III a IV v USA a Kanadě. V Evropě je doporučován pouze pacientům s FC III a PAH spojenou s systémovou sklerózou (SSc) bez významné plicní fibrózy.

Sildenafil je silný, selektivní perorálně podávaný inhibitor cGMP fosfodiesterázy-5. Jeho účinek je způsoben akumulací intracelulárního pGMP, která vede k relaxaci a potlačení proliferace buněk hladkého svalstva. Příznivé účinky sildenafilu byly prokázány u pacientů s plicní arteriální hypertenzí spojenou s systémovou sklerózou (SSc). Léčba systémové sklerózy sildenafilem by měla být zvážena u pacientů s plicní hypertenzí, u kterých jsou jiné lékové terapie neúčinné.