Axiální jícnová kýla

Podle definic přijatých v gastroenterologii znamená axiální kýla umístěná podél osy a axiální kýla jícnu znamená, že krátká distální část jícnu s částí žaludku umístěnou v břišní dutině se pohybuje směrem nahoru, proklouzne jícnovým otvorem bránice a končí v hrudníku - s eventrací, tj. výčnělkem do zadní části mediastina.

Úplná lékařská definice této patologie je axiální kýla jícnového otvoru bránice. Všechny brániční kýly podle ICD-10 mají kód K44.

Epidemiologie

Přesné statistiky axiální hiátové kýly nejsou známy, protože většina studií bere v úvahu pouze pacienty, kteří mají příznaky. Ačkoli z deseti diagnostikovaných hiátových kýl je devět axiálních hiátových kýl.

Téměř 60 % pacientů je ve věku 50–55 let a více: více než polovina z nich má refluxní ezofagitidu nebo GERD a 80 % trpí obezitou.

V 9 % diagnostikovaných případů vzniká kýla v důsledku dysfunkce dolního jícnového svěrače, přičemž u 95 % pacientů břišní jícen vyčnívá nad bránici spolu s horní částí žaludku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny axiální jícnová kýla

Tato patologie má i jiná jména: posuvná axiální kýla jícnového otvoru bránice nebo jednoduše posuvná jícnová, axiální hiátová kýla (hiatus oesophageus - jícnový otvor) a také axiální srdeční kýla jícnového otvoru bránice, protože při vyčnívání se mění anatomická poloha kardie.

Jedná se o otvor v horní tubulární části žaludku, který má tenký svalový prstenec zvaný gastroezofageální, dolní jícnový nebo srdeční svěrač (ostium cardiacum), jenž zajišťuje jednosměrný pohyb spolknuté potravy (do žaludku) a brání jejímu „zpětnému toku“. A dysfunkce tohoto svěrače – kardiální insuficience – je uznávána jako rozhodující v etiologii posuvné axiální kýly jícnu.

Při výčtu možných příčin axiální posuvné kýly jícnu odborníci uvádějí jako hlavní následující: rozšíření jícnového otvoru bránice, ke kterému dochází s věkem (místo 1-1,5 cm na 3-4 cm), zkrácení samotného jícnu a zvýšení tlaku uvnitř břišní dutiny.

Kromě toho, že v některých případech dochází k vrozené anomálii - idiopatickému zkrácení délky jícnu, může být jeho zkrácení způsobeno systémovými autoimunitními onemocněními pojivové tkáně, zejména sklerodermií jícnu, a také chronickou formou gastroezofageálního refluxu (GERD). V druhém případě se podle odborníků jícnová trubice mírně zkracuje v důsledku reflexní kontrakce podélných hladkých svalových vláken její výstelky pod neustálým vlivem žaludeční kyseliny.

Příčina může být také spojena se snížením celkového svalového tonusu, což ovlivňuje membrány viscerálních orgánů, gastrointestinální svěrače a bránici.

[ 4 ]

Rizikové faktory

Je třeba vzít v úvahu i následující rizikové faktory pro rozvoj axiální jícnové kýly:

• abdominální obezita, hromadění tekutiny v břišní dutině, silný chronický kašel různých etiologií, časté zvracení, ezofagitida, nadměrné namáhání při zácpě a zvedání závaží, těhotenství a těžký porod (vyvolávající zvýšení tlaku v břišní dutině);
• stáří;
• genetická predispozice;
• onemocnění, která vedou ke zkrácení délky jícnu;
• konzumace určitých potravin (mezi které patří tuky a pálivé koření, čokoláda a káva, všechny alkoholické nápoje);
• dlouhodobé užívání řady léků (například anticholinergik obsahujících teofylin nebo progesteron).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneze

Navzdory všem etiologickým nuancím je ve většině případů patogeneze vzniku brániční axiální kýly vysvětlena anatomickými a fyziologickými vlastnostmi těchto struktur gastrointestinálního traktu a poruchami, které se v nich vyskytují.

Část jícnu, která se nachází pod bránicí (břišní část), má délku 20 až 40 mm (průměrná délka je 25 mm). Pokud je však – vzhledem k anatomickým vlastnostem – kratší, pak se po jídle a zvýšení tlaku v žaludku mnohonásobně zvyšuje pravděpodobnost „vytlačení“ břišní části jícnu přes mezeru do oblasti nad bránicí. V hrudníku je tlak nižší než v žaludku a celé břišní dutině, což vytváří podmínky pro zpětný pohyb žaludečního obsahu do jícnu (reflux).

Klouzavá axiální kýla jícnového otvoru bránice vzniká také v důsledku rozšíření svalového tunelu samotného hiátu a/nebo v důsledku oslabení frenoezofageálního (bráničně-jícnového) vazu. Horní část tohoto vazu fixuje jícen k hornímu povrchu bránice a spodní část drží srdeční část žaludku k dolnímu povrchu bránice v srdečním zářezu žaludku – zajišťuje tak nezávislý pohyb bránice a jícnu při dýchání a polykání.

Všechny fascie a vazy jsou tvořeny pojivovou tkání (fibroblasty, kolagenní a elastinová vlákna), ale s přibývajícím věkem se objem kolagenních a elastinových vláken snižuje, takže se snižuje odpor a elasticita bránico-jícnového vazu. Jak se kýla, která proklouzla jícnovým otvorem nad bránicí, postupně zvětšuje, vaz se natahuje a posouvá tam i oblast, kde jícen přechází do žaludku (gastroezofageální přechod).

Nediferencovaná dysplazie pojivové tkáně souvisí s rozšířením jícnového otvoru bránice. Mezi klinické projevy této patologie dnes patří vnější a vnitřní kýly, reflux (gastroezofageální a duodenogastrický), ptóza (prolaps) vnitřních orgánů, biliární dyskineze atd.

Patogeneze tohoto typu kýly je navíc spojena s porušením polohy tzv. bránico-jícnové membrány, což je záhyb epitelu žaludeční sliznice pokrývající místo gastroezofageálního přechodu. Pokud je tento záhyb-blána lokalizován příliš blízko hranice mezi jícnem a žaludkem, srdeční svěrač zůstává otevřený, což je diagnostikováno jako výše zmíněná srdeční insuficience.

Každý orgán v našem těle má své místo. A porušení umístění orgánů se často stává příčinou zhoršení jejich funkčnosti, což nemůže jinak než ovlivnit pohodu člověka. To se stává i při kýle jícnového otvoru bránice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Axiální nebo hiátový?

Jícnová kýla je patologie charakterizovaná migrací gastrointestinálních orgánů jícnovým otvorem bránice do hrudní kosti. K posunu orgánů může dojít dvěma způsoby:

• podél osy jícnu, tj. dochází současně k posunutí jak spodního konce jícnové trubice, tak i horního (srdeční části žaludku), ke kterému přiléhá, a tehdy se hovoří o axiální kýle (lékaři ji nazývají hiátová),
• průnik do otvoru těla žaludku a pyloru (někdy spolu s částí střeva zvanou dvanáctník), zatímco dolní konec jícnu a počáteční část žaludku zůstávají na místě, což odpovídá paraezofageální kýle.

V některých případech lze pozorovat atypickou situaci, kdy jsou jícen a žaludek posunuty axiálně, ale otvorem pronikají i střevní kličky. Jedná se o smíšený typ patologie, který je poměrně vzácný.

Otvor bránice, který umožňuje jícnu z hrudní oblasti sestoupit do oblasti břišní, což jiné orgány horní části těla nemohou, má omezené rozměry. Jeho průměr je o něco větší než 2,5 cm. Velikost otvoru je dostatečná k tomu, aby jím jícen volně prošel a aby se potrava dříve rozdrcená v ústní dutině volně pohybovala v lumen orgánu. Pokud se z nějakého důvodu zvětší otvor bránice, může jím při zvýšení nitrobřišního tlaku proklouznout nejen jícnová trubice, ale i žaludek nebo jeho samostatná část.

Axiální neboli hiátová kýla jícnu je důsledkem oslabení nebo vrozené slabosti vazu, který drží jícen v normální poloze a nachází se v těsné blízkosti jícnového otvoru (Morozov-Savvinův vaz), a snížení tonusu bráničních svalů v oblasti mezery. Jedná se o vzájemně související situace, typičtější pro změny v lidském těle související s věkem, kdy se zpomaluje metabolismus a svalové a pojivové tkáně ztrácejí svou sílu a schopnost odolávat zátěži.

Oslabení bráničních svalů a vazivového aparátu je také usnadněno špatnými návyky, včetně neustálého přejídání, nadváhy, poranění svalové ploténky oddělující hrudník a břišní dutinu a fyzické nečinnosti, která vede k atrofii vazivově-svalového aparátu. Oslabení vazu vede ke zvětšení průměru otvoru, což umožňuje jícnu a žaludku posunout se směrem nahoru vzhledem k němu.

Výše popsané momenty jsou však pouze predisponujícími faktory pro rozvoj onemocnění, které se projevuje zvýšením nitrobřišního tlaku, který jakoby tlačí břišní orgány za brániční otvor. Obzvláště nebezpečné jsou situace, kdy je zvýšený tlak v pobřišnici pozorován trvale nebo se situace pravidelně opakuje.

To je možné u onemocnění žaludku a střev, doprovázených zvýšenou tvorbou plynů a chronickou zácpou, zvedáním a nošením těžkých předmětů, vysokou fyzickou námahou, prodlouženým napínavým kašlem, typickým například pro bronchiální obstrukci. Těhotné ženy také čelí zvýšenému nitrobřišnímu tlaku v důsledku růstu dělohy a kýla jícnu, která se vyvíjí ve 2. až 3. trimestru, nepřekvapuje ani lékaře. Stejná situace se pozoruje i při napínání během porodu, přičemž tlak v pobřišnici se může několikanásobně zvýšit.

Posun jícnu a žaludku vzhledem k otvoru bránice může být také způsoben anomáliemi v jejich struktuře nebo patologickými procesy, které se v nich vyskytují. Například člověk může mít zkrácený jícen od narození, ale zmenšení jeho velikosti může být také způsobeno zánětlivým procesem v tkáních orgánu nebo chronickým křečem stěn jícnu.

Zánět může být způsoben refluxní chorobou, kdy se v důsledku slabosti nebo neúplného uzavření dolního jícnového svěrače pravidelně dostává do jícnu potrava ze žaludku smíchaná s žíravými trávicími enzymy, které dráždí stěny jícnové trubice, jež nemají dostatečnou ochranu. A někdy se zánětlivý proces šíří do jícnu z blízkých orgánů trávicí soustavy: žaludku, střev, slinivky břišní, jater, protože všechny jsou vzájemně propojeny. Proto lze přítomnost jakýchkoli gastrointestinálních onemocnění spojených se zánětlivým procesem nebo porušením jejich motility považovat za rizikový faktor pro rozvoj axiální kýly jícnu.

Dlouhodobý zánět v jícnu je plný nahrazení postižených oblastí neelastickou vláknitou tkání, která zdánlivě zužuje orgán a tím snižuje jeho délku, v důsledku čehož se jícnovo-žaludeční spojení postupně posouvá nahoru a s sebou bere i srdeční část žaludku.

Jak vidíme, všechny tyto situace jsou poměrně běžné, takže není divu, že jícnová kýla se svou popularitou postupně blíží gastritidě, žaludečnímu vředu a cholecystitidě, uznávaným lídrům mezi gastrointestinálními onemocněními. Zároveň mezi dvěma typy jícnové kýly zaujímá axiální přední místo. Pouze asi 10 % pacientů s diagnózou „jícnové kýly“ má paraezofageální nebo smíšenou formu. Zbývajících 90 % tvoří hiátová kýla.

[ 12 ]

Symptomy axiální jícnová kýla

U malé axiální kýly jícnu se nemusí objevit žádné příznaky. A první příznaky posuvné axiální kýly v počáteční fázi vývoje patologie se mohou projevit jako pocit plného žaludku a tíhy v hypochondriu, stejně jako časté pálení žáhy.

Dále se vyskytuje kyselá regurgitace, kašel, astmatické záchvaty dušnosti, chrapot a potíže s polykáním (afagie, méně často dysfagie).

Pálení žáhy často způsobuje bolest na hrudi (mírně nad bránicí), která se vyznačuje vyzařováním do levé lopatky a ramene, a proto je pacienti vnímají jako bolest srdce. Na rozdíl od té druhé se však bolest s axiální kýlou stává intenzivnější po jídle a v horizontální poloze těla, což je důkazem vývoje zánětu sliznice jícnu - refluxní ezofagitidy nebo GERD (pokud ji pacient neměl před vznikem kýly).

Stupně axiální posuvné kýly se rozlišují podle toho, které anatomické struktury se přesouvají z dutiny břišní do hrudní dutiny. Pokud se jedná pouze o distální (břišní) část jícnu (v tomto případě je žaludek přitažen blízko k bránici), pak se diagnostikuje axiální kýla jícnu 1. stupně. Při proklouznutí dolního jícnového svěrače skrz hiatus a lokalizaci gastroezofageálního přechodu v něm se určuje axiální kýla jícnu 2. stupně, a při posunu fundusu nebo srdečních částí žaludku a jejich vyčnívání do mediastina se určuje axiální kýla jícnu 3. stupně.

Je zřejmé, že čím vyšší je stupeň kýly, tím více stížností pacienti mají – od nepříjemných pocitů v horní části břišní dutiny, pálení žáhy a dušnosti až po silné bolesti v epigastriu a zvýšenou srdeční frekvenci – v důsledku podráždění bloudivého nervu (nervus vagus), který prochází jícnovým otvorem bránice.

Etapy

Normálně se ezofagogastrický přechod (spojení dolního konce jícnu a kardie žaludku) nachází 2–3 cm pod otvorem bránice a tělo žaludku se nachází vlevo od imaginární osy a opírá se o levou kopuli bránice. V případě axiální kýly jícnu se do rozšířeného otvoru může posunout jak dolní okraj jícnu, tak i postupně různé části žaludku, počínaje srdeční částí.

Čím větší je část žaludku, která je posunuta do hrudní dutiny, tím větší je velikost výsledné kýly, kterou představuje. A s rostoucí velikostí kýly se zvyšuje i závažnost symptomů onemocnění.

Axiální kýla jícnu je progresivní onemocnění charakterizované postupným oslabováním jícno-bráničního vazu, jeho ztenčováním a natahováním s postupným zvětšováním průměru jícnové štěrbiny v bránici. Čím větší je otvor, tím více žaludku do něj může vklouznout. V oblasti otvoru je orgán poněkud stlačen a vytváří jakýsi vak větší či menší velikosti nad bránicí. Právě tento vak v hrudní oblasti se nazývá kýla.

Progresivní patologie má obvykle několik stupňů nebo fází vývoje. Axiální kýla má tři. Zkusme zjistit, jak se liší, jakými příznaky se vyznačují a jaké nebezpečí představují.

Axiální kýla jícnu 1. stupně je ve skutečnosti počáteční fází patologie, kdy se do oblasti hrudní kosti může posunout pouze spodní část jícnu a gastroezofageální anastomóza se nachází na stejné úrovni jako otvor v bránici. Srdeční část žaludku, která se obvykle nachází několik centimetrů pod otvorem, nyní dosedá na bránici.

V první fázi patologie nejsou žádné žaludeční poruchy spojené s jeho stlačením. Pacient může pociťovat pouze mírné nepohodlí při hlubokém nádechu, takže je nepravděpodobné, že by spěchal k lékaři na vyšetření. Onemocnění může být zjištěno náhodně během instrumentální diagnostiky (obvykle ultrazvuku nebo FGDS) v souvislosti s jinými onemocněními trávicího systému. A již jsme zmínili, že kýla se velmi často vyskytuje na pozadí stávajících zánětlivých patologií gastrointestinálního traktu nebo s poruchou motility žaludku a střev, což vede k refluxní chorobě.

Reflux s charakteristickými příznaky se v této fázi patologie nevyvíjí (pokud nebyl původně přítomen v důsledku nedostatečné kontrakce žaludečních stěn a slabosti dolního jícnového svěrače).

Axiální kýla jícnu 2. stupně je stále považována za mírnou formu onemocnění, i když v důsledku rozšíření jícnového otvoru bránice do něj již může proniknout distální část jícnu a srdeční část žaludku (kardie a horní část orgánu). Nicméně komprese žaludku v brániční oblasti již začíná ovlivňovat jeho výkon, takže se nejedná pouze o nepohodlí v epigastrické oblasti.

Pacient se objeví bolesti za hrudní kostí, poněkud připomínající bolesti srdce a vyzařující do zad mezi lopatky, začíná pálit žáha (objevuje se pocit pálení podél jícnu), říhání (obvykle vzduchem, ale s napětím břišních svalů nebo ohýbáním je možná i regurgitace jídla). V ústech se může objevit kyselá nebo hořká chuť, která po vypití vody nebo po konzumaci něčeho sladkého obtížně mizí.

Nevolnost s axiální kýlou se vyskytuje zřídka, na rozdíl od refluxu, vyvolaného kompresí žaludku a narušením jeho motility. Vstup částečně natrávené potravy s žaludečními enzymy do jícnu vyvolává zánět stěn. A pokud se zpočátku bolesti objevovaly pouze při namáhání, zvedání závaží a přejídání, nyní se mohou objevit při ohýbání a v horizontální poloze těla a později bez zvláštního důvodu.

Zhoršená motilita žaludku ve 2. stádiu onemocnění je plná poruch trávení, kdy se střídá průjem a zácpa. Problémová defekace způsobuje pravidelné namáhání a napětí břišních svalů se zvýšeným tlakem uvnitř břišní dutiny. To vše situaci zhoršuje a přispívá k růstu kýly. Situace se zhoršuje s rozvojem zánětu v jícnu, způsobeného refluxem, i když o závažných komplikacích se zatím nemluví.

Axiální kýla jícnu 3. stupně je nejnebezpečnějším stádiem onemocnění, ve kterém je riziko různých komplikací maximální. Nyní se v otvoru bránice může nacházet kterákoli z částí žaludku a v některých případech i jeho pylorus a dvanáctník.

Vzhledem k tomu, že této fázi onemocnění předcházely další dvě, které nežádoucím způsobem ovlivnily stav a funkci žaludku a jícnu, příznaky onemocnění nejenže neustupují, ale dokonce se stávají výraznějšími. Třetí fáze patologie je charakterizována celým komplexem příznaků jícnové kýly: pálení žáhy způsobené refluxem (a v této fázi si na něj stěžují téměř všichni pacienti), říhání, bolest za hrudní kostí a v břišní dutině, škytavka, dysfagie.

Reflux žaludečního obsahu způsobuje pocit pálení podél jícnu, spojený s podrážděním jeho stěn trávicími enzymy. Čím déle a pravidelněji je potrava vracena zpět do jícnu, tím větší je pravděpodobnost vzniku zánětlivě-degenerativních změn v orgánu, které způsobují nahrazení sliznice neelastickou vláknitou tkání, která může pod zátěží prasknout s tvorbou vředů a krvácení. Tento patologický stav se nazývá refluxní ezofagitida a je považován za častou komplikaci jícnové kýly.

Tvorba jizev na stěnách jícnu zmenšuje jeho lumen, což způsobuje stenózu orgánu, která je na rozdíl od křeče svalů jícnu považována za chronický stav a představuje problém pro průchod potravy jícnovou trubicí. Pacient je nucen jíst po malých doušcích, snižovat jednorázový objem a dávat přednost tekutým pokrmům, což vede k prudkému úbytku hmotnosti, nedostatku vitamínů a minerálů. Spolu s krvácením to vyvolává rozvoj anémie z nedostatku železa, nedostatku vitamínů a vyčerpání.

Když se žaludeční obsah dostane do ústní dutiny, stěny nejen jícnu, ale i hltanu se zanítí, v důsledku čehož se hlas pacienta změní, stane se méně jasným, chraplavým a tlumeným.

Škytavka, která se v případě hiátové kýly jícnu vyznačuje záviděníhodnou délkou a intenzitou, je vyvolána kompresí bráničního nervu rostoucí kýlou. Podráždění nervových zakončení způsobuje nekontrolované kontrakce bránice s vypuzováním vzduchu a specifickými zvuky. Kromě nepříjemných pocitů tento příznak nepředstavuje žádné nebezpečí, ale v některých situacích může způsobit psychické nepohodlí.

Posun v brániční oblasti jícnu, žaludku a střev je doprovázen bolestí, která se postupně mění z bolesti v pálení. Axiální kýla jícnu má i jiný název - posuvná, protože při změně polohy těla, zvýšení nebo snížení nitrobřišního tlaku se může posunout nahoru nebo dolů. Její pohyb je doprovázen zvýšením bolesti a někdy, pokud se to stalo po těžkém jídle, i regurgitací jídla. Někteří pacienti zaznamenávají výskyt spastické bolesti nejen v žaludku, ale i ve střevech.

Bolest může výrazně zhoršit kvalitu života pacientů. Zvyšuje se v horizontální poloze, což pacientům brání v normálním nočním spánku, způsobuje časté probouzení a problémy s usínáním. Nedostatek nočního spánku a chronická bolest mají negativní dopad na psychoemoční stav pacientů, komunikační dovednosti a výkonnost.

Zvýšený intragastrický tlak v případě jícnové kýly v důsledku jeho stlačení bráničními otvory a hrudními orgány stimuluje prudké uvolnění vzduchu spolknutého během příjmu potravy. Tento proces se nazývá říhání. U zdravého člověka vzduch vychází pomalu a postupně a se zvýšeným tlakem v žaludku - náhle, s námahou a doprovázen hlasitým, nepříjemným zvukem.

Pokud má pacient zvýšenou kyselost žaludeční šťávy, bude si stěžovat na výskyt kyselého říhání, což je dalším faktorem podráždění stěn jícnu. U onemocnění slinivky břišní a jater, stejně jako při vstupu střevních kliček do břišní dutiny, může říhání zhořknout, což naznačuje přítomnost žluči a pankreatických enzymů v žaludku.

Pacienti s jícnovou kýlou 3. stupně často trpí regurgitací, tj. regurgitací potravy bez předchozího nutkání na zvracení. Při změně polohy těla nebo během fyzické aktivity po jídle se potrava může vracet zpět do jícnu a dokonce i do ústní dutiny. Vysoká závažnost tohoto příznaku nutí člověka nosit speciální sáčky na vyplivnutí „zpětného toku“. Zvenčí to vypadá depresivně a může to způsobit silné psychické nepohodlí, izolaci, snížené sebevědomí a omezení společenských aktivit.

Dalším typickým problémem axiální jícnové kýly je jícnová dysfagie neboli porucha polykání v dolním jícnovém svěrači. Tento příznak může být způsoben dlouhodobou refluxní chorobou, podrážděním a strikturami jícnu nebo křečí svalů orgánu v důsledku stejného podráždění, ale nervových zakončení zodpovědných za kontraktilní pohyby jícnové trubice.

Čím závažnější je stenóza, tím obtížnější je pro pacienta jíst. Nejprve se objevují problémy při konzumaci pevné stravy, poté začínají obtíže s příjmem polotekuté a tekuté stravy. A vše může skončit neschopností pít vodu nebo polykat sliny v důsledku těžké stenózy, což vyžaduje chirurgický zákrok a obnovení komunikace mezi jícnem a žaludkem.

Při dysfagii se pacientovy stížnosti omezují na pocit knedlíku v krku a nepříjemné pocity v mediastinu. Pití tekutin problém neřeší. S úbytkem průsvitu je nutné změnit pacientovu stravu, stravovací režim a velikost porcí, což se považuje za pomocná opatření. Pokud se nic neudělá, průsvit jícnu se v důsledku chronického zánětu zmenší, což nepřímo vede k vyčerpání pacienta a dokonce k jeho smrti.

Axiální neboli posuvná kýla jícnu je i přes všechny své nepříjemné příznaky považována za méně nebezpečnou patologii než její paraezofageální varianta. Vzhledem k pohyblivosti orgánů uvnitř bráničního otvoru mohou příznaky ustupovat a poté se znovu objevovat při fyzické aktivitě a změně polohy těla. Nelze však spoléhat na to, že se orgány samy vrátí do své normální polohy a zůstanou tam navždy, takže když se objeví první příznaky gastrointestinální patologie, je třeba kontaktovat gastroenterologa ke konzultaci, diagnostice a léčbě odpovídající aktuálnímu stádiu onemocnění.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláře

Vzhledem k absenci jednotné klasifikace existují takové formy nebo typy axiální kýly jícnu jako vrozené (vznikající v důsledku zpočátku zvětšené velikosti hiátu nebo krátkého jícnu) a získané; nefixované (spontánně korigované, když je tělo ve vzpřímené poloze) a fixované (ve vzácných případech).

Na základě části žaludku vyčnívající nad bránici se dále určuje: axiální srdeční kýla jícnového otvoru bránice, kardiofundální, subtotální a totální gastrická.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikace a důsledky

Mnoho gastroenterologů tvrdí, že taková komplikace, jako je strangulace, se nevyskytuje u posuvné axiální kýly jícnu, protože její herniální otvor je patologicky rozšířený přirozený anatomický otvor bránice.

Ale ve vzácných případech je to možné: s posturálními vadami nebo zakřivením páteře. To je způsobeno zvětšením přirozené přední konkávnosti hrudního jícnu v sagitální rovině.

Pravděpodobnější následky a komplikace jsou: eroze jícnu a ulcerózní ezofagitida (s bolestí a pálením za hrudní kostí a hrozbou perforace jícnu); prolaps části žaludeční sliznice do jícnu; skryté krvácení (vedoucí k anémii); reflexní (vagová) kardialgie.

Nejnebezpečnější komplikací je Barrettův jícen - s metaplastickými procesy v epitelu sliznice jícnu a rizikem vzniku onkologie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika axiální jícnová kýla

Kromě anamnézy a palpace břišní oblasti zahrnuje diagnóza obecný klinický krevní test a v případě potřeby stanovení pH žaludeční šťávy.

Instrumentální diagnostika se provádí pomocí: rentgenového (s baryem) a ultrasonografického vyšetření jícnu a žaludku, jejich endoskopického vyšetření a jícnové (ezofageální) manometrie, CT. V případě kardialgie je povinné EKG.

[ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika, s ohledem na podobnost symptomů, je zaměřena na to, aby se s posuvnou axiální kýlou nezaměnila: povrchová gastritida, zánět sliznice dvanáctníku - duodenitida, divertikul jícnu a dilatace jeho žil, supradiafragmatické rozšíření ampule jícnu, ischemická choroba srdeční, angina pectoris atd.

[ 24 ], [ 25 ]

Léčba axiální jícnová kýla

Nestojí za to se zabývat tím, že jakékoli onemocnění vyžaduje adekvátní léčbu a čím dříve se s ní začne, tím snadněji je nemoc překonat. O tom nám bylo řečeno mnohokrát a kýla jícnu je toho vynikajícím potvrzením. Lékařské recepty na toto onemocnění striktně závisí na stádiu vývoje patologie. Jejich objem se zvyšuje od změny stravy v počáteční fázi onemocnění až po chirurgický zákrok v posledním, kdy je riziko komplikací ohrožujících zdraví a život pacienta vysoké.

K léčbě axiální kýly jícnu 1. stupně, u které se neprojevují žádné příznaky malátnosti nebo jsou projevy nevýznamné, obvykle stačí upravit životní styl pacienta. Pacientovi se doporučuje vyhýbat se ostrým ohybům těla, zvedání závaží, více odpočívat a cvičit dávkovanou fyzickou aktivitu, která pomůže normalizovat činnost gastrointestinálního traktu, předcházet zácpě a zlepšit metabolismus.

Hypodynamie s touto patologií pouze komplikuje průběh onemocnění, takže je třeba každý den chodit chodit, jezdit na kole a běhat. Možnosti sportovního tréninku by měly být projednány s lékařem, ale těžké sporty jsou u jícnové kýly rozhodně kontraindikovány.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat stravě pacienta. Dieta pro axiální jícnovou kýlu zahrnuje omezení konzumace těžkých a kořeněných jídel, která dráždí sliznici gastrointestinálního traktu, včetně alkoholu a sycených nápojů. Ty spolu s těžko stravitelnými tučnými jídly způsobují nadýmání a zvýšený nitrobřišní tlak, což je u tohoto onemocnění velmi nežádoucí.

Strava by měla být plnohodnotná, bohatá na vitamíny a mikroelementy, ale zároveň lehká, což pomůže ulevit trávicím orgánům a včasnému, bezproblémovému vyprazdňování bez namáhání. Doporučuje se dělená jídla s frekvencí až 6 jídel denně. Porce by měly být dostatečné k zasycení, ale ne vést k přejídání. Pokud máte nadváhu, budete s ní muset bojovat mírnou fyzickou aktivitou a snížením kalorického obsahu porcí.

Léčba léky se neprovádí bez příznaků refluxní choroby a silné bolesti. Pokud však pacient trpí zácpou nebo má zažívací potíže způsobené souběžnými onemocněními, bude nutné pravidelně užívat projímadla, enzymatické přípravky a další nezbytné léky, které usnadní trávení.

Pokud se objeví reflux, budete muset užívat léky na pálení žáhy, tj. ty, které snižují kyselost žaludeční šťávy a v důsledku toho její dráždivý účinek na stěny jícnu, a mají obalující a analgetický účinek:

• antacida (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• blokátory protonové pumpy (Omez, Omeprazol, Pantoprazol, Nexicum),
• inhibitory histaminu používané v gastroenterologii (Ranitidin, Famotidin, Rinit, Quatemal, Famatel).

Pro normalizaci motility žaludku a střev, která pomáhá snižovat frekvenci refluxních epizod, se předepisují léky z prokinetické kategorie: "Domperidon", "meoklopramid", "Cerucal", "Motilium", "Primer" atd. Tyto léky podporují efektivní pohyb potravinového bolusu podél trávicího řetězce a včasné vyprazdňování, což umožňuje odmítnout užívání projímadel.

V případě refluxní choroby jsou všechny výše popsané požadavky na životní styl obzvláště důležité. A z komplexu cvičební terapie by tito pacienti měli věnovat zvláštní pozornost dechovým cvičením, která bezpečně a účinně procvičují svaly bránice a orgánů umístěných v hrudní a břišní oblasti.

Při léčbě axiální kýly jícnu 2. stupně, kdy se příznaky refluxní choroby projevují v té či oné míře, se užívání léků, které zlepšují fungování trávicího systému, snižují kyselost žaludeční šťávy a snižují její sekreci, stává ještě relevantnějším.

Požadavky na stravu se také zpřísňují, z nichž musí být vyloučeny všechny produkty a pokrmy, které stimulují syntézu trávicích enzymů, zvyšují produkci žaludeční šťávy a její kyselost. Obecně se strava pro 1. a 2. stupeň patologie prakticky neliší.

Léčba léky je stejná jako u refluxní choroby. Zahrnuje užívání léků, které upravují kyselost žaludku a produkci žíravých trávicích enzymů, prokinetiky a enzymatické přípravky optimalizující trávení a v případě potřeby i spasmolytika (indikována při křečích jícnu nebo predispozici k němu).

U prvního i druhého stupně axiální jícnové kýly je povoleno použití lidových receptů s odpovídajícím mechanismem účinku, ale možnosti a bezpečnost jejich použití je nutné prodiskutovat s lékařem.

Fyzická aktivita pacienta zůstává na stejné úrovni. Zvedání závaží se stává extrémně nežádoucím, stejně jako jakékoli nadměrné napětí břišních svalů, které vyvolává zvýšení nitrobřišního tlaku. Cvičení fyzioterapie by měla být prováděna pravidelně a nejlépe pod dohledem specialisty (alespoň zpočátku).

Axiální kýla jícnu 3. stupně se léčí analogicky s kýlou druhého stupně, než se objeví komplikace. Pokud však léčba nedává dobré výsledky a kýla je komplikována silným zkrácením jícnu, porušením jeho průchodnosti v důsledku stenózy, refluxní ezofagitidou, rozvojem nebo progresí žaludečního a dvanáctníkového vředu, gastrointestinálním krvácením, srdečními problémy, frenopylorickým syndromem atd., je předepsána chirurgická léčba kombinující laparoskopickou operaci s plastickou chirurgií tkání bráničního otvoru.

Bez ohledu na typ provedené operace je pacientovi předepsána dieta, léky, korekce životního stylu a cvičební terapie. Pravděpodobnost relapsu onemocnění závisí na tom, protože těžká axiální kýla jícnu s sebou nese řadu závažných poruch ve fungování trávicího systému a vazivového aparátu, k jejichž korekci samotný chirurgický zákrok nestačí.

Asymptomatické (náhodně zjištěné) axiální hiátové kýly není nutné léčit.

Ve většině případů axiální jícnové kýly, které způsobují pacientovy potíže, je léčba symptomatická.

Příznaky patologie lze zmírnit léky, jako jsou antacida - Almagel, Fosfalugel, Gastal atd.; blokátory H2-histaminových receptorů (gastrosidin, famotidin, ranitidin).

Dávkování, kontraindikace a nežádoucí účinky viz - Tablety na pálení žáhy

Léky jako pantoprazol, omeprazol, rabifin atd. jsou považovány za účinnější při snižování sekrece kyseliny v žaludku, ale musí se užívat dlouhodobě, což zvyšuje riziko nežádoucích účinků (zvýšená křehkost kostí a dysfunkce ledvin).

Pokud se stav po medikamentózní terapii nezlepší, provádí se chirurgická léčba formou operací, jako je gastrokardiopexie (podle Hillovy metody) a laparoskopická fundoplikace (podle Nissenovy metody). Podrobnosti v publikaci - Brániční kýla

Chirurgický zákrok však nezaručuje výskyt relapsů, jejichž frekvence se zvyšuje s velkými kýlami a přítomností obezity u pacientů.

Ošetřující lékař doporučuje vyloučit z jídelníčku potraviny, které zvyšují kyselost, a předepisuje dietu při axiální kýle. V maximální možné míře se zohledňují nezbytné změny ve výživě. Dieta při pálení žáhy a také dieta při ezofagitidě.

Prevence

Abyste předešli této patologii, měli byste se vyhnout všem faktorům, které mohou zvýšit nitrobřišní tlak, v první řadě normalizovat tělesnou hmotnost a zavést pravidelnou stolici.

Doporučuje se také upravit stravovací návyky (včetně toho, že se tři hodiny před spaním nebude jíst) a vzdát se alkoholu a kouření.

[ 26 ], [ 27 ]

Předpověď

Je možné se z axiální hiátové kýly plně zotavit? Bohužel se jedná o chronické, opakující se onemocnění. Celková prognóza pro život je pozitivní; symptomatická léčba a chirurgický zákrok poskytují úlevu většině pacientů, i když někteří budou mít příznaky i nadále.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]