Gastroezofageální refluxní choroba (GERD): patogeneze

U zdravých lidí, může dojít k refluxní hlavně ve dne po jídle (po jídle), mezi jídly (interprandialno) a mnohem méně často během noci (ve vodorovné poloze), ale v těchto případech intraezofagealny pH se sníží na méně než 4,0 nejvýše 5% celkového času monitorování pH jícnu.

Výsledky intrapischevodnogo sledování pH během dne u zdravých dobrovolníků ukázaly, že refluxní epizody není větší než 50 ° C celkem ne více než 1 hodinu. Za normálních podmínek v dolní třetině jícnu pH je 6,0. Při gastroezofageální reflux nebo pH se sníží na 4,0 - při požití kyselých obsah žaludku, nebo se zvýší na 7,0 - při požití dvanáctníkových obsah se žlučí a pankreatické šťávy.

Aby se zabránilo poškození sliznice (CO) jícnu, jsou zahrnuty následující ochranné mechanismy:

1. Antirefluxní bariérová funkce gastroesofageálního spojení a spodního jícnového svěrače.
2. Ezofageální čištění (clearance).
3. Odolnost sliznice jícnu.
4. Včasné odstranění žaludečního obsahu.
5. Řízení funkce tvorby kyseliny v žaludku.

Porušení koordinace prvních tří mechanismů má největší důležitost při rozvoji refluxní nemoci.

Nejčastěji následující příčiny vedou ke snížení funkce protiproudové bariéry:

1. Kýly z pažerákové apertury bránice (více než 94% pacientů s refluxní jícnou má hiatální kýlu).
2. Zvýšená spontánní relaxace (relaxace).
3. Snížený tlak ve spodním pažeráku.

Účinek antirefluxního mechanismu je dán následujícími faktory:

• délka břišní části jícnu;
• úhel hyisu (ostrý úhel jícnu do žaludku, v normě jeho velikosti kolísá od 20 do 90 stupňů v závislosti na ústavě osoby);
• nohy bránice;
• fold Gubarev, tvořený sliznicí růžice srdce.

Důležitým místem v jícnu fixační Hiátová trvá vaz-Savvina Morozova (phrenic jícnu vaz). Ona se brání trakční Cardia up, který umožňuje, aby se pohyby v jícnu při polykání, kašel, zvracení. Jícen fixace přispívá také peritoneum: pravé břišní jícen je držena dvěma listy peritoneální tvořících hepatogastric svazek, zadní - gastrointestinální pankreatickou záhyb peritonea. Periesophageal tuková tkáň, bublinky plynu v žaludku a levý lalok jater také přispět k fixaci jícnu. Vyplývající z věku nebo z jiných příčin atrofii svalových vláken v hiatal a především Morozova-Savvina vazu vedou k expanzní Hiátová, tvorba „kýlní kruhu“ zvýšení motility jícnu a předurčují k hiátová hernie.

Výhřez (HH) - chronická recidivující onemocnění spojené s posunem přes jícnu otvor v hrudní dutině (zadní mediastina) abdominální jícen, kardie, horní část žaludku, a někdy i střevní smyčky. První popisy HH patří k francouzskému chirurgovi Pare Ambroise (1579) a italský anatom G. Morgagniho (1769). Výskyt HH se pohybuje v rozmezí od 3% do 33%, a u starších osob a 50%. Výhřez představují 98% všech membránové kýly. Důležité je, že 50% pacientů způsobuje klinické projevy, a proto není diagnostikována.

Přidělit vrozená kýla formace je spojena s nerovnoměrným vývoji svalů a bránice otvory, neúplné opomenutí žaludku do peritoneální dutiny, střeva obliterace vzduchových kapes, pojivové tkáně slabosti v jícnu a aorty otvoru clony. Většina dospělých HH pořízení a jsou vytvořeny jako v důsledku kombinovaného účinku různých faktorů, z nichž hlavní roli daných pojivové struktury slabosti a atrofie svalových vláken tvořících Hiátová, zvýšený břišní tlak a vzhůru trakci jícnu v dyskineze a poruch jícnu trávícího traktu.

Podle N. Bellmanna a kol. (1972), HH je společným znakem zobecněné oslabení pojivové tkáně (kolagenózy malý). Předpokládá se, že patogeneze je způsobena nedostatečným asimilaci kyseliny askorbové a porušení syntézy kolagenu. Pozorování ukazují časté kombinaci HH kýly jiné lokalizace: tříselný, pupeční, bílou čáru na břiše, křečové žíly, divertikulóza trávicího traktu, tuto hypotézu potvrzují.

Zvýšený nitrobřišní tlak pozorovány s výrazným nadýmání, přetrvávající zácpa, těhotenství, zejména opakované, perniciózní zvracení, silný a přetrvávající kašel (je známo, že je detekována u 50% pacientů s chronickou obstrukční bronchitidu s dlouhou historií onemocnění HH), ascites, přítomnost břišní velké nádory, s těžkým stupněm obezity. Často formace kýla po těžké fyzické námaze, zejména u netrénovaných jedinců. Tento mechanismus vývoje hernií je známý u mladých lidí. Také v patogenezi výhřezu, někteří autoři kladou velký důraz na osobní zranění, břišní chirurgii, zejména resekci žaludku.

Funkční poruchy (dyskineze) jícnu vyskytují často, když žaludeční vřed a 12 duodenální vřed, chronická cholecystitida, chronická zánět slinivky břišní a dalších onemocnění zažívacího ústrojí. Když gipermotornaya dyskineze kontrakce jícnu způsobit jeho podélné vytažení jícnu a podporovat rozvoj HH. Známá trojice Kasten (HH, chronický zánět žlučníku, vředové 12 duodenálního vředu) a Triad Saynta (HH, chronický zánět žlučníku, divertikulóza tlustého střeva). A.L. Grebenev odhalil chronickou cholecystitidu a cholelitiázu u pacientů s HFAP ve 12% případů a duodenální vřed ve 23%.

Neexistuje jednotná klasifikace HVAC. Podle klasifikace na základě anatomických struktur HH, rozlišovat posuvné (axiální, axiální) kýla, vyznačující se tím, že břišní část jícnu a kardie část žaludeční fundus může volně pronikat do hrudní dutiny skrz zvětšený jícnu otvoru a vrátit se zpět do břišní dutiny. A paraezofageální hernie, ve kterém koncové části jícnu a kardie zůstává pod membránou, a část fundu žaludku vstupuje do hrudní dutinu a je umístěn vedle hrudní části jícnu. Při smíšené varianta HH pozorovat kombinaci axiálních a paraezofageální hernie kýl.

Podle údajů rentgenových projevů, v závislosti na velikosti prolapsu (události) žaludku v hrudní dutině. Tager a A.A. Lipko (1965) rozlišují tři stupně HVAC.

Když HH I rozsah v hrudní dutině se membrána nachází přes břišní jícnu, kardie se nachází na úrovni membrány, a žaludek se zvýší pod membránou. Nadměrné posunutí břišního segmentu je považováno za počáteční herniu (posun vertikálně v normě nepřesahuje 3-4 cm). V případě stupně HFAP II leží vestibul a kardia pod bránicí a v bránicím foramenu jsou záhyby žaludeční sliznice. Když stupeň HH III spolu s abdominální segmentu jícnu a kardie spadá do hrudní dutiny a část žaludku (tělo antrální).

Podle klinických klasifikací HH (VH Vasilenko AL Grebenev 1978 a N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), pevné a non-pevnou izolovanou kýly. Podle N.N. Kanshin, fixace kýla v mediastinu nezpůsobila proces lepidla, a negativní nitrohrudní tlak. Upevnění hodnotu HH a jsou v obvodu zpětné vazby - menší kýlu, tím vyšší je jeho mobilita a tendenci ke zvýšení, a naopak, čím větší je kýla, tím větší je pravděpodobnost, že je pevný a stabilní ve velikosti. Kýla dělené v závislosti na orgánech, které tvoří kýly vak (jícnu, srdeční, fundu, antrální, mezisoučtu a celkové žaludeční, střevní, vycpávky), izolovaných vrozený krátký jícen (hrudní žaludek). Kromě toho je klasifikace kýl podle výsledných dostupnost kýly komplikací v první řadě z nich je refluxní ezofagitidy. Bludný kruh kde HH vede k refluxní ezofagitidy, a ten se zvyšuje kýly, vzhledem k tažným prostředkem, jakož i zkrácení jícnu v důsledku jizvy-zánětlivého procesu.

Hlavní roli v mechanismu uzavření kardie je uveden dolního jícnového svěrače (LES). PS - tato hladkého svalstva zahušťování, který se nachází na křižovatce jícnu v délce 3-4 cm bočním žaludku specifické autonomní motorické aktivity, vlastní inervace, prokrvení. Tyto vlastnosti umožňují přidělit dolního jícnového svěrače jako samostatné tvorby morfofunktcionalnogo. Relaxace dolního jícnového svěrače vagově stimulována cholinergními preganglionic a postgangliových vláken a non-cholinergních non-adrenergních nervových vláken. Sympatický impuls posiluje tón dolního jícnového svěrače. Kromě myogenních vlastností hladkého svalu dolního jícnového svěrače je ovlivněna různými humorální faktory: gastrin, motilinu, histamin, bombesinu, vasopresin, prostaglandin F ₂ alfa-adrenergní agonisty, beta-blokátory - zvyšují tonus spodního jícnového svěrače a sekretin, glukagon, cholecystokinin, neurotensin, zhuludochny brzda polypeptid, progesteron, prostaglandiny, alfa-blokátory, beta-agonisty, dopamin - snižuje tonus spodního jícnového svěrače. V klidu jícnových svalových vláken jsou ve stavu tonikum zúžení, takže u zdravého člověka v klidu podmínkách jícnu je uzavřen vytváří tlak 10 až 30 mm Hg v dolního jícnového svěrače. Art. (v závislosti na fázi dýchání). Minimální tlak spodního pažeráka je určen po jídle, maximálně v noci. Při polykání pohyby dolního jícnového svěrače a sval je snížena po průchodu potravy do žaludku lumen dolního jícnu je uzavřen. V případě GERD i hypotenze nebo atonie dolního jícnového svěrače tlaku v dolního jícnového svěrače zřídkakdy dosáhne 10 mm Hg. Art.

Patofyziologické mechanismy spontánní (nebo přechodné) relaxace spodního esofageálního svěrače ještě nejsou plně pochopeny. Možná to závisí na porušení cholinergního účinku nebo na zvýšení inhibičního účinku oxidu dusnatého. V normě relaxace dolního jícnového svěrače pokračuje 5-30 sekund. Většina pacientů s GERD vykazuje opakované epizody spontánní relaxace dolního jícnového svěrače, které nelze adekvátně kontrolovat. Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače může být odpovědí na nekompletní polykání, nadýmání, takže po jídle se často objevují refluxní epizody.

Relaxace dolního jícnového svěrače může být spojena s polykáním, což je pozorováno u 5-10% refluxních epizod, jejich příčinou je narušená peristaltika jícnu. Je třeba poznamenat, že moderní prokinetika nedostatečně účinně snižuje počet epizod relaxace spodního pažeráka. Z dlouhodobého hlediska je ještě třeba rozluštit mechanismy regulace funkce dolního jícnového svěrače a zavedení nových prokinetických léků do klinické praxe.

Příčiny, které vedou k častějším epizodám spontánní relaxace (relaxace) spodního pažeráka:

• porušením jícnu peristaltiky (jícen dyskinese), což vede k vyhlazení esophagogastric úhlu, čímž se snižuje tlak na spodní části jícnu v hrudníku. Často to přispívá k neurotickému stavu pacienta nebo k takovým onemocněním, jako je systémová sklerodermie, bránicová kýla;
• uspěchaný, rychlá a bohaté potraviny požití při kterém velké množství vzduchu, což vede ke zvýšení intragastrického tlaku, relaxace dolního jícnového svěrače (překonání jeho odporu) a hodil obsahu žaludku do jícnu;
• vetiorismus;
• vředové onemocnění (zejména s lokalizací vředů v dvanáctníku), s gastroezofageálním refluxem pozorovaným u 1/2 pacientů;
• duodenostáza jakékoli etiologie;
• Nadměrná konzumace mastných masa, s vysokou teplotou tání tuku (sádla), moučné výrobky (makaróny, nudle, máslové sušenky, chléb), horké koření, smažené potraviny (tyto potraviny přispívají ke zpoždění v hmotnostním potravin v žaludku a zvýšení nitrobřišního tlaku).

Tyto faktory způsobují odlévání žaludečního nebo duodenálního refluxu, které obsahuje agresivní faktory - kyselina chlorovodíková, pepsin, žlučové kyseliny, což způsobuje poškození sliznice jícnu. Takové poškození se projevuje dlouhodobým kontaktem s refluxní (více než 1 hodinu denně) se sliznicí jícnu a nedostatečným fungováním ochranných mechanismů.

Druhým faktorem v patogenezi GERD je snížení jícnu vůle, která se skládá z chemické látky - snížení obsahu uhlovodíků ve slinách a snižují tvorbu slin jako takové, a prostorový - inhibice sekundární peristaltiky a snížil tón hrudní jícnu zdi.

Jícen průběžně čistit díky polykání slin, příjmu potravy a tekutin sekrece submukózních žlázách jícnu a gravitace. Když GERD pozorován prodloužený kontakt (expozice) agresivní faktory žaludečního obsahu se sliznice jícnu, karcinom jícnu clearance snížená aktivita a její doba prodloužení (obvykle je to v průměru 400, s refluxní choroba jícnu 600-800 s, to znamená, je rozšířen téměř dvakrát) . To je vzhledem k jícnu dismotoriki (jícnu dyskineze, systémové sklerodermie a další. Nemoc) a dysfunkce slinné žlázy (množství a složení slin zdravých lidí je regulován esophagosalivary reflex, který je narušena u starších osob a ezofagitida). Nedostatek slinění možné s organickými a funkčních poruch centrálního nervového systému, endokrinních poruch (diabetes, toxická struma, hypotyreóza), sklerodermie, Sjogrenův syndrom, onemocnění slinných žláz, v radioterapii nádorů hlavy a krku pro ošetření holinolitikami.

Odolnost sliznice jícnu je určena ochranným systémem sestávajícím ze tří hlavních částí:

• Ochrana preepitelialnaya (slinné žlázy, rakoviny jícnu tkáň), včetně mucinu, nemutsinovye proteiny, hydrogenuhličitany, prostaglandinu E ₂, epidermální růstový faktor;
• epiteliální ochrana - regenerace normální sliznice jícnu, které lze rozdělit na strukturální (buněčné membrány, intercelulární pojivové komplexy) a funkční (epiteliální transport Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependentní doprava SI- / NPHS, intracelulární a extracelulární systémy pufrů buňka proliferace a diferenciace);
• post-epiteliální ochrana (normální průtok krve a normální rovnováha kyselé tkáně).

Na základě výše uvedených skutečností lze tvrdit, že GERD nastává, když je narušena rovnováha mezi agresivními faktory žaludečního obsahu a obrannými faktory s výraznou převahou agresivních faktorů.

[1], [2], [3]