Polymyositida a dermatomyozitida: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Polymyositida a dermatomyozitida - vzácné systémová revmatická onemocnění charakterizované zánětlivými a degenerativních změn ve svalech (polymyozitidy) nebo svalů a kůže (dermatomyositidy). Nejvíce specifickým projevem kůže je heliotropní vyrážka.

Svalové léze jsou symetrické a zahrnují slabost, bolestivost a následnou atrofii proximálních svalů pásu horních končetin. Komplikace mohou zahrnovat poškození vnitřních orgánů a malignitu. Diagnostika je založena na analýze klinického obrazu a hodnocení svalových poruch stanovením koncentrací příslušných enzymů, prováděním MRI, elektromyografií a biopsií svalové tkáně. Léčba používá glukokortikoidy, někdy v kombinaci s imunosupresivy nebo imunoglobuliny podávanými intravenózně.

Ženy jsou nemocné dvakrát častěji než muži. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, ale častěji se objevuje v intervalu od 40 do 60 let; u dětí od 5 do 15 let.

[1], [2], [3]

Co způsobuje dermatomyositidu a polymyositidu?

Příčinou onemocnění je autoimunitní reakce na svalovou tkáň u geneticky předisponovaných jedinců. Onemocnění je častější v přítomnosti zatížené rodinné anamnézy a nosičů některých antigenů HLA (DR3, DR52, DR56). Možnými počátečními faktory jsou virové myositidy a maligní novotvary. Existují zprávy o detekci struktur podobných pikornavirům ve svalových buňkách ; Navíc mohou viru vyvolat podobné choroby u zvířat. Maligní asociace s dermatomyozitida (mnohem méně, než se polymyozitidy) naznačuje, že růst tumoru může být také spouštěcí mechanismus nemocí vyplývajících z autoimunity běží na sdílených nádorových antigenů a svalové tkáně.

Ve stěnách krevních cév skeletálních svalů jsou detekovány ložiska IgM, IgG a třetí komplementární složka; To platí zejména u dětí s dermatomyozitidou. Pacienti s polymyositidou mohou také vyvinout další autoimunitní procesy.

Pathophysiology dermatomyositis a polymyositis

Patologické změny zahrnují poškození buněk a jejich atrofii na pozadí zánětu s různou závažností. Svaly horních a dolních končetin, stejně jako obličej, jsou méně postiženy než jiné kosterní svaly. Porážka viscerálního svalstva hltanu a horních částí jícnu, méně často srdce, žaludku nebo střeva, může vést k narušení funkcí těchto orgánů. Vysoké koncentrace myoglobinu, způsobené rabdomyolýzou, mohou způsobit poškození ledvin. Může také docházet ke zánětlivým změnám kloubů a plic, zejména u pacientů, kteří mají protizánětlivé protilátky.

Symptomy dermatomyositidy a polymyositidy

Nástup polymyositidy může být akutní (zvláště u dětí) nebo subakutní (obvykle u dospělých). Akutní virová infekce někdy předchází nebo je počátečním faktorem projevy onemocnění, nejčastějšími projevy jsou slabost proximálních svalů nebo kožní vyrážky. Pocit bolestí je méně výrazný než slabost. Snad vývoj polyakrální, fenomén Raynaud, dysfagie, porušování plic, časté příznaky (horečka, snižování hmotnosti, slabost). Tento fenomén Reynaudu se často vyskytuje u pacientů, kteří mají souběžné onemocnění pojivové tkáně.

Svalová slabost může postupovat několik týdnů nebo měsíců. Klinický projev svalové slabosti však musí být ovlivněn minimálně 50% svalových vláken (tudíž přítomnost svalové slabosti znamená progresi myozitidy). Pacienti mohou mít potíže se zvednutím svých ramen nad úrovní ramen, vystupováním po schodech a zvednutím z postele. Kvůli zřetelné slabosti pánevních svalů a ramenního pletence mohou být pacienti nuceni na invalidní vozík nebo postel. Při porážce ohybu krku se stává, že není možné odtrhnout hlavu od polštáře. Porážka svalů hltanu a horních částí jícnu vede k porušení polykání a regurgitace. Svaly dolní, horní končetiny a obličeje nejsou obvykle ovlivněny. Vývoj kontrakcí končetin je však možný.

Kožní vyrážky byly hlášeny dermatomyositidou obvykle mají tmavou barvu a erytematózní charakter. Charakteristický také periorbitální edém magenta (heliotrop vyrážka). Kožní vyrážky může být mírně zvýšena nad kůží a být hladká nebo šupinatý; lokalizace lézí - čela, krku, ramen, hrudníku, zad, předloktí, dolní části stehna obočí, koleno, středního kotníku, zadní povrch interfalangeálního a metakarpofalangeálních kloubů, s boční stranou (Gottrona symptomů). Možné zarudnutí base nebo hřebík periferie. Na kůži bočních plochách prstů mohou vyvinout Deskvamativní dermatitidu, doprovázené výskytem trhlin. Primární kožní léze často řešeny bez následků, ale může vést k rozvoji sekundárních změn ve formě tmavé pigmentace, atrofie, zjizvení nebo vitiligo. Možná, že tvorba podkožní kalcifikace, a to zejména u dětí.

Přibližně u 30% pacientů vzniká polyartralgie nebo polyartritida, často doprovázená otokem a kloubním výpotkem. Nicméně závažnost kloubních projevů je nízká. Častěji se vyskytují, když pacienti mají protilátky proti Jo-1 nebo jiným syntetázám.

Porážka vnugrennih orgány (s výjimkou hltanu a jícnu) s polymyozitidy je méně častá než v jiných revmatických onemocnění (např, SLE a systémová skleróza). Občas, zejména při antisintetaznom syndrom, onemocnění se projevuje ve formě intersticiální pneumonie (například dušnost, kašel). Mohou se objevit srdeční arytmie a poruchy vedení, ale jsou obvykle asymptomatické. Projevy ze strany gastrointestinálního traktu jsou častější u dětí trpících jako vaskulitida, a může zahrnovat zvracení krve, Melena a střevní perforace.

Klasifikace polymyositidy

Existuje 5 variant polymyositidy.

1. Primární idiopatická polymyositida, která se může objevit v jakémkoli věku. S ním není kožní léze.
2. Primární idiopatická dermatomyositida je podobná primární idiopatické polymyositidě, ale při ní dochází k poškození kůže.
3. Polymyositida a dermatomyozitida spojená s maligními novotvary se mohou objevit u pacientů v jakémkoli věku; nejčastěji pozorované u starších pacientů, stejně jako u pacientů s jinými onemocněními pojivového tkání. Vývoj maligních novotvarů lze pozorovat jak do 2 let před, tak do 2 let po vzniku myozitidy.
4. Dětská polymyositida nebo dermatomyozitida je spojena se systémovou vaskulitidou.
5. Polymyositida a dermatomyositida může dojít také u pacientů s jinými onemocnění pojivové tkáně, nejčastěji - v progresivní systémová skleróza, smíšeným onemocněním pojivových tkání a SLE.

Pokud jde o skupiny polymyozitida tělesné myositidy svalu je nesprávné, protože tato je samostatný onemocnění charakterizované klinickými projevy podobnými těm z chronické idiopatické polymyozitidy. Nicméně, to se vyvíjí u starších pacientů, často postihuje distálních svaly částí karoserie (např, horních a dolních končetin), má delší trvání, méně reaguje na léčbu, a je charakterizován typickým histologickým vzor.

[4], [5], [6], [7], [8]

Diagnostika dermatomyositidy a polymyositidy

Polymyozitida by měla být podezřelá v případě, že pacient stížnosti na slabost proximálních svalů, doprovázené jejich měkkost, nebo bez něj. Testování dermatomyozitida je nutné, aby pacienti si stěžovali na vyrážky připomínající minerálu, nebo příznaku Gottrona, stejně jako u pacientů s projevy polymyositidou, kombinovat s kožními lézemi, dermatomyozitidy vhodné. Klinické projevy polymyositidy a dermatomyozitida mohou být podobné systémové sklerózy, nebo méně často - SLE nebo vaskulitidy. Spolehlivost diagnostiky se zvyšuje tak, že odpovídá co největšímu počtu těchto pěti kritérií:

1. slabost proximálních svalů;
2. charakteristické kožní vyrážky;
3. zvýšená aktivita enzymů svalové tkáně (kreatinkináza nebo, při absenci zvýšení aktivity, aminotransferázy nebo aldolázy);
4. charakteristické změny v myografii nebo MRI;
5. charakteristické histologické změny v biopsii svalové tkáně (absolutní kritérium).

Svalová biopsie může vyloučit některé klinicky podobné stavy, jako je sval trupu svalů a rabdomyolýza způsobená virem. Změny odhalené histologickým vyšetřením mohou být různé, ale typické jsou chronické záněty, ložiska degenerace a regenerace svalů. Před nástupem potenciálně toxického léčení by měla být provedena přesná diagnóza (obvykle pomocí histologického ověření). Pomocí MRI je možné identifikovat ohniska otoku a zánětu ve svalech a následně cílenou biopsii.

Laboratorní studie umožňují posílit, nebo naopak, pro odstranění podezření na přítomnost choroby, a jsou také použitelné pro vyhodnocení jeho závažnost, možné kombinace s dalšími diagnostiky a patologie podobných komplikací. Navzdory tomu, že antinukleární protilátky jsou detekované u některých pacientů, tento jev je častější u jiných onemocnění pojivové tkáně. Asi 60% pacientů má protilátky proti antigenu jádra (PM-1) nebo celého brzlíku a buňky Jo-1. Úloha autoprotilátek v patogenezi onemocnění zůstává nejasný, i když je známo, že protilátky proti Jo-1 je specifický marker antisintetaznogo syndrom zahrnující fibrózní alveolitida, plicní fibróza, artritida, Raynaudův jev.

Pravidelné hodnocení aktivity kreatinkinázy je užitečné při monitorování léčby. Nicméně při těžké atrofii svalů může být aktivita enzymu normální, i přes přítomnost chronické aktivní myositidy. Údaje o MRI, svalové biopsie nebo vysoké hodnoty aktivity kreatinkinázy často pomáhají odlišit recidivu polymyositidy a myopatie indukované glukokortikoidy.

Vzhledem k tomu, mnoho pacientů má nediagnostikovanou rakovinu, někteří autoři doporučují screening všech dospělých pacientů s dermatomyozitidou, a osoby trpící polymyozitidy, ve věku 60 let takto: fyzikální vyšetření, vyšetření prsů vkpyuchayuschy, pánevní vyšetření a vyšetření konečníku ( včetně vyšetření stolice na okultní krvácení); klinický krevní test; biochemické vyšetření krve; mamografie; určení karcinoembryonální antigen; obecná analýza moči; RTG hrudníku. Potřeba takové screeningové pacientů mladšího věku, mít žádné klinické příznaky rakoviny, někteří autoři pochybuji.

[9], [10], [11], [12]

Léčba dermatomyositidy a polymyositidy

Před zastavením zánětu je nutné omezit fyzickou aktivitu. Glukokortikoidy jsou léky první linie. V akutním stadiu onemocnění potřebují dospělí pacienti prednisolon (uvnitř) v dávce 40 až 60 mg denně. Pravidelná detekce aktivity kreatinkinázy je včasným indikátorem účinnosti: u většiny pacientů dochází ke snížení nebo normalizaci během 6 až 12 týdnů po zvýšení svalové síly. Po normalizaci enzymové aktivity se dávka prednisolonu snižuje: nejprve přibližně 2,5 mg denně během týdne, pak rychleji; při zvýšení aktivity svalových enzymů se opět zvyšuje dávka hormonu. Znovuzískaní pacienti mohou bez glukokortikoidů, ale častěji dospělí pacienti vyžadují dlouhodobou léčbu glukokortikoidy (10-15 mg prednisolonu denně). Počáteční dávka prednisolonu u dětí je 30-60 mg / m ² jednou denně. Je-li remise> 1 rok, může mít děti ukončení léčby glukokortikoidy.

V některých případech dochází u pacientů, kteří dostávají vysoké dávky glukokortikoidů, k náhlému zvýšení svalové slabosti, což může být způsobeno vývojem glukokortikoidní myopatie.

Při nedostatečné reakce na léčbě glukokortikoidy, a rovněž ve vývoji glukokortikoidů myopatie nebo jiných komplikací vyžadující snížení dávky nebo vysazení prednisolon, pomocí imunosupresiva (methotrexat, cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin). Někteří pacienti mohou obdržet pouze methotrexát (obvykle v dávkách vyšších, než jsou v léčbě RA) po dobu více než 5 let. Intravenózní imunoglobuliny mohou být účinné u pacientů, kteří nereagují na léčbu drog, ale jejich použití zvyšuje náklady na léčbu.

Myositida spojená s primárními a metastatickými nádory, stejně jako myozitida svalů kmene, jsou obvykle lépe odolnější vůči léčbě glukokortikoidy. Vývoj remise související s maligními nádory myozitidy je možný po odstranění nádoru.

Jaká prognóza má dermatomyositida a polymyositida?

Dlouhodobá remise (a dokonce i klinické zotavení) po dobu 5 let je zaznamenána u více než poloviny léčených pacientů; U dětí je tento ukazatel vyšší. Relaps se však může kdykoli vyvíjet. Celková míra přežití je pět let 75%, vyšší u dětí. Příčiny smrti u dospělých jsou závažná a progresivní svalová slabost, dysfagie, snížená výživa, aspirační pneumonie nebo selhání dýchání v důsledku plicních infekcí. Poliomyozitida je závažnější a odolnější vůči léčbě za přítomnosti poškození srdce a plic. Smrt u dětí může nastat v důsledku střevní vaskulitidy. Celková prognóza onemocnění je určena také přítomností maligních novotvarů.