Bolest svalů (myalgický syndrom)

Bolest svalů může být spontánní, objevit se během fyzické aktivity nebo později, případně v klidu. Někdy je bolest detekovatelná pouze palpací.

Během fyzické námahy se rozvíjejí ischemické bolesti (např. intermitentní klaudikace nebo anginózní bolest); opožděné bolesti jsou charakterističtější pro strukturální změny ve svalech (zánětlivé změny pojivové tkáně). Zároveň si pacienti mohou stěžovat na ztuhlost, křeče a křeče. Bolesti pacienti obvykle popisují jako tupé. Ostré kopinaté bolesti jsou vzácné (např. u myofasciálního syndromu). Bolest se zpravidla zesiluje při volní kontrakci.

Křeče jsou také doprovázeny silnou bolestí. Kontraktura je extrémně vzácná forma mimovolní kontrakce a je způsobena poklesem svalového adenosintrifosfátu; je charakterizována elektrickým tichem ve svalech. Někdy se svalový křeč vyvine jako reflexní reakce svalů kolem poškozené tkáně. Karpopedální křeče u tetanie jsou často bolestivé. Méně často je bolest svalů způsobena myotonií nebo dystonií.

Otok bolestivých svalů je poměrně vzácný a vždy naznačuje závažné onemocnění (polymyozitida, dermatomyozitida, deficit myofosforylázy a fosfofruktokinázy, akutní alkoholická myopatie). Bolest svalů je někdy paroxysmální a může narušovat noční spánek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny bolesti svalů

Difúzní (generalizovaná) bolest svalů

1. Fibromyalgie
2. Revmatická polymyalgie
3. Myalgie u běžných infekčních onemocnění.
4. Polymyozitida, dermatomyozitida.
5. Syndrom bolestivých fascikulací a křečí.
6. Metabolické myopatie
7. Myoglobinémie
8. Syndrom eozinofilie-myalgie.
9. Guillain-Barréův syndrom
10. Poruchy elektrolytů (hypokalemie, hypokalcemie, hypernatrémie)
11. Endokrinní myopatie (hypotyreóza, hypoparatyreóza, hyperparatyreóza)
12. Iatrogenní
13. Psychogenní myalgie
14. Parazitická myozitida

Lokalizovaná bolest svalů

1. Arteriální insuficience (ischemie lýtkového svalu)
2. Myalgie při chronické žilní insuficienci
3. Syndrom myofasciální bolesti
4. Časová arteritida

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Difúzní (generalizovaná) bolest svalů

Fibromyalgie je definována jako nerevmatická extraartikulární nezánětlivá chronická difúzní svalová bolest se specifickým napětím (ztuhlostí) a slabostí (únavou) svalů. Pacienti s fibromyalgií tvoří až 5 % všech pacientů všeobecné praxe. Navíc 80–90 % z nich tvoří ženy ve věku 25–45 let. Fibromyalgie je charakterizována: spontánní difúzní (oboustrannou a symetrickou) bolestí; přítomností citlivých bodů (pro diagnózu musí být přítomno 11 z 18 popsaných lokálních bodů (tender-points); délka trvání onemocnění musí být alespoň 3 měsíce); charakteristickým syndromickým prostředím bolestivého syndromu ve formě vegetativních, duševních a somatických poruch (deprese, astenie, poruchy spánku; tenzní bolesti hlavy nebo migrény; častý výskyt Raynaudovy choroby, hyperventilačních poruch, panických ataků, kardialgie, synkopálních stavů).

Revmatická polymyalgie je onemocnění, které postihuje pacienty starší 55 let a je charakterizováno ztuhlostí proximálních svalů, zejména v oblasti ramenního pletence. Častá je mírná anémie, úbytek hmotnosti a celková malátnost. Typická je sedimentace erytrocytů (ESR) nad 50 mm. Na rozdíl od polymyozitidy je revmatická polymyalgie doprovázena normálními hodnotami kreatinkinázy, svalové biopsie a EMG. Kortikosteroidy (40-60 mg denně) obvykle poskytují dramatický terapeutický účinek.

Myalgie (bolest svalů) u běžných infekčních onemocnění (chřipka, parainfluenza a další infekce) je častým a známým jevem. Myalgie je charakteristická pro akutní stádium infekce. Je poměrně typická pro brucelózu. Primární infekční myozitida (virová, bakteriální a parazitární) je vzácná. Byla popsána epidemická myalgie (Bornholmova choroba); onemocnění se vyskytuje v ohniscích, častěji v dětských kolektivech, nebo sporadicky. Bolest svalů je doprovázena horečkou, bolestí hlavy, někdy zvracením, průjmem. Bolest je lokalizována především ve svalech břicha a hrudníku a vyskytuje se v těžkých paroxysmech.

Poliomyozitida a dermatomyozitida. U polymyozitidy jsou hlavními obtížemi často bolesti a slabost svalů. Onemocnění je častější u žen a je charakterizováno akutním nebo subakutním rozvojem slabosti proximálních svalů (myopatický syndrom), časným nástupem dysfagie, svalovým napětím (bolestivé zhutnění), zachováním šlachových reflexů a postižením kůže (dermatomyozitida). Často jsou postiženy i další systémy (plíce, srdce; ve 20 % případů dermatomyozitida doprovází karcinom). U mužů je poliomyozitida často paraneoplastická, u žen autoimunitní. Diagnóza je potvrzena svalovou biopsií, elektromyografií, zvýšenou sedimentací erytrocytů (v 60 % případů) a kreatinfosfokinázou (v 70 %).

Syndrom „bolestivých fascikulací a křečí“ (syndrom benigních fascikulací; syndrom křečí a fascikulací) se projevuje pouze těmito příznaky při absenci známek denervace na EMG; rychlost vedení excitace je také normální.

Mezi metabolické myopatie spojené s poruchou energetického metabolismu patří poruchy metabolismu glykogenu (glykogenózy typu V, VII, VIII, IX, X a XI); mitochondriální myopatie (nedostatek karnitin-palmithioltransferázy)

Deficit myofosforylázy (McArdleova choroba, onemocnění ukládání glykogenu typu V) obvykle začíná v mladé dospělosti bolestivou svalovou ztuhlostí, křečemi, kontrakturami a slabostí vyvolanou intenzivní fyzickou aktivitou. Příznaky ustoupí po odpočinku, ale mohou přetrvávat několik hodin. S věkem se onemocnění stává méně závažným. Hladiny kreatinfosfokinázy jsou zvýšené. EMG může být normální nebo vykazovat myopatické abnormality; biopsie ukazuje nadměrné ukládání glykogenu se sníženou nebo chybějící myofosforylázou.

Deficit fosfofruktokinázy neboli Taruiho choroba, onemocnění ukládání glykogenu typu VII, se projevuje podobnými příznaky jako McArdleova choroba, ale začíná v raném dětství a je méně často doprovázeno kontrakturami. Diagnóza je potvrzena absencí fosfofruktokinázy a akumulací glykogenu ve svalech. Kreatinfosfokináza se mezi atakami svalové bolesti zvyšuje. Podobný obraz byl popsán i u jiných typů glykogenóz.

Deficit karnitinpalmitoyltransferázy se projevuje již od raného, někdy i novorozeneckého věku epizodami nevolnosti, zvracení a neketonemického hypoglykemického kómatu. Epizody kómatu jsou vyvolány hladověním, interkurentní infekcí a ve starším věku i fyzickou námahou. Mladí dospělí s deficitem svalového karnitinu trpí slabostí proximálních svalů a bolestí svalů.

Mohou se objevit ataky svalové bolesti, slabosti a myoglobulinurie, vyvolané prodlouženou fyzickou námahou, zejména po tučných jídlech. Biopsie svalů ukazuje akumulaci lipidů. Hladiny kreatinfosférické kinázy (CPK) jsou obvykle zvýšené.

Jiné typy mitochondriálních myopatií se také projevují svalovou slabostí, myalgií, která je vyvolána fyzickou námahou. Mitochondriální patologie je obvykle detekována elektronovou mikroskopií.

Myoglobinémie. Myoglobin je protein, který hraje důležitou roli v ukládání kyslíku a jeho transportu do kosterních svalů. Myoglobinémie je časným ukazatelem poškození svalů. Syndromy myoglobinémie (s mechanickým traumatem, jako je syndrom rozdrcení; otrava myolytickými toxiny vedoucí k toxické myozitidě; poruchy arteriálního nebo žilního oběhu v končetinách; popáleniny; omrzliny; křečovité stavy u tetanu, epilepsie, generalizované torzní dystonie, maligního neuroleptického syndromu) jsou kromě dalších příznaků doprovázeny bolestí svalů a myoglobinurií.

Syndrom eozinofilie-myalgie byl popsán jako epidemické propuknutí u jedinců užívajících L-tryptofan. Projevuje se myalgií, únavou, eozinofilií, pneumonií, edémem, fasciitidou, alopecií, kožními projevy, myopatií, artralgií a neuropatií. Jako pozdní komplikace byly pozorovány výrazné křeče a spasmy v axiálních svalech. Jako neobvyklé opožděné projevy byly popsány také posturální tremor a myokymie, stejně jako myoklonus. Stav se časem zlepšuje, i když chronická myalgie a únava, stejně jako některé somatické projevy, mohou přetrvávat po dlouhou dobu.

Myalgie je někdy pozorována u Guillain-Barréova syndromu jako příznak předcházející rozvoji chabé parézy, jejíž výskyt odhaluje příčinu myalgie.

Poruchy elektrolytové rovnováhy (hypokalemie, hypokalcemie, hypernatrémie) při užívání diuretik nebo projímadel; hyperaldosteronismus nebo metabolická acidóza, nutriční poruchy a malabsorpce mohou být doprovázeny bolestmi svalů a křečemi. Zde nabývá studium elektrolytové rovnováhy důležitý diagnostický význam.

Endokrinní myopatie (bolest svalů) (spojená s hypotyreózou, hypertyreózou, hypoparatyreózou a hyperparatyreózou). Hypotyreózní myopatie se liší u kojenců, dětí a dospělých. U kojenců a dětí hypotyreóza často způsobuje generalizovanou svalovou ztuhlost a hypertrofii, zejména v lýtkových svalech, nazývanou Kocher-Debre-Semelaigneův syndrom. Dospělí s hypotyreózní myopatií mají mírnou slabost svalů ramenního a pánevního pletence; tři čtvrtiny těchto pacientů si stěžují na bolesti svalů, křeče nebo svalové napětí. Tento syndrom někdy doprovází svalová hypertrofie (Hoffmanův syndrom). Rabdomyolýza je vzácná. Typicky je zpomalena jak svalová kontrakce, tak relaxace (zejména v chladu). Hladiny kreatinfosfokinázy se mohou zvýšit.

Bolest svalů a křeče jsou běžné u hypoparatyreózy a hyperparatyreózy. V druhém případě není přesný mechanismus těchto příznaků znám.

Iatrogenní svalová bolest (a křeče) se může objevit po gastrektomii, dehydrataci a podávání léků, jako je kyselina gama-aminokapronová, vinkristin, lithium, salbutamol, emetin, amfetamin, alkohol, nifedipin, kyselina nikotinová, cyklosporin, levodopa a penicilin. Identifikace souvislosti mezi myalgií a podáváním léku potvrzuje diagnózu.

Psychogenní bolest svalů je typická pro konverzní poruchy a pozoruje se v obraze dalších psychogenních syndromů (motorických, senzorických, vegetativních). Dalším obrazem syndromu chronické bolesti je deprese (syndrom bolesti a deprese), která může být buď zjevná, nebo latentní. Identifikace emocionálně-afektivních a osobnostních poruch a vyloučení organických příčin myalgie má rozhodující význam pro diagnostiku a terapii těchto poruch. Bolest svalů je možná i u psychóz.

Myalgie (bolest svalů) je typickým příznakem parazitární myozitidy (trichinelóza, cysticerkóza, toxoplazmóza); v současnosti je vzácná.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lokalizovaná bolest svalů

Arteriální insuficience dolní končetiny (claudicatio intermittens) má charakteristické klinické projevy v podobě periodické bolesti v lýtkovém svalu, která se objevuje při chůzi a mizí po zastavení, potvrzené ultrazvukovým vyšetřením hlavních tepen v noze.

Myalgie u chronické žilní insuficience se obvykle pozoruje v nohou a je doprovázena dalšími příznaky flebopatie (křečové žíly, trofické poruchy); je nutné vyloučit další možné příčiny bolesti.

Myofasciální bolestivý syndrom je charakterizován spoušťovými body a charakteristickými referovanými bolestmi té či oné lokalizace. Pro diagnózu je důležité palpační vyšetření svalů a znalost typických zón referované bolesti.

Temporální arteritida (systémová granulomatózní vaskulitida s převážným poškozením extra- a intrakraniálních tepen) je doprovázena jednostrannou nebo oboustrannou konstantní nebo pulzující bolestí v temporální oblasti. Na pozadí dalších neurologických a somatických symptomů tohoto systémového onemocnění, které postihuje především ženy ve zralém a starším věku (vysoká sedimentace erytrocytů, horečka, anémie, zhoršené vidění atd.), je odhalena klikatá, hustá a bolestivá temporální tepna. Biopsie odhaluje obraz obrovskobuněčné arteritidy. Bolestivý syndrom se zesiluje palpací temporální tepny a temporálních svalů, ale častěji má myalgický syndrom generalizovanější charakter.

U zdravých lidí se lokalizovaná bolest svalů nejčastěji objevuje po nadměrné fyzické námaze určitých svalů. Má přechodný charakter a obvykle odezní během několika hodin nebo dnů.