Myopatický syndrom: příčiny, příznaky, diagnóza

Termín myopatie je obecně chápán jako onemocnění kosterních svalů. Podle jedné z moderních klasifikací se myopatie dělí na svalové dystrofie, vrozené (kongenitální) myopatie, membránové myopatie, zánětlivé myopatie a metabolické myopatie. Lékaři používají termín „myopatický syndrom“ jako čistě klinický pojem, který označuje specifické snížení nebo ztrátu schopnosti vykonávat určité motorické funkce v důsledku slabosti určitých svalů.

"Svalové dystrofie"

Membránové myopatie

Zánětlivé myopatie

Metabolické myopatie

Toxické myopatie

Alkoholická myopatie

Paraneoplastická myopatie

Diagnóza myopatií

Hlavní formy myopatie:

• I. Dědičné progresivní svalové dystrofie: Duchennova a Beckerova svalová dystrofie, Emery-Dreifussova dystrofie, facioskapulohumerální, skapuloperoneální, končetinově-girdleová, distální forma, okulofaryngeální, progresivní zevní oftalmoplegie. Vrozená svalová dystrofie.
• II. Myopatie s myotonickým syndromem (membránové myopatie).
• III. Zánětlivé myopatie: polymyositida, AIDS, kolagenózy atd.
• IV. Metabolické myopatie (včetně endokrinních a mitochondriálních myopatií; myoglobulinémie atd.).
• V. Iatrogenní a toxické myopatie.
• VI. Alkoholická myopatie.
• VII. Paraneoplastická myopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Svalové dystrofie"

Svalové dystrofie jsou termín používaný k popisu dědičných forem myopatie doprovázených svalovou degenerací. Jedná se o celou skupinu onemocnění, z nichž většina začíná v dětství nebo dospívání, má stabilně progresivní průběh a dříve či později vede k těžkému postižení. Bylo navrženo několik podrobných klasifikací svalových dystrofií, založených na různých principech (genetických, biochemických, klinických), ale neexistuje jednotná klasifikace.

Dystrofie z nedostatku dystrofinu zahrnují hlavně dvě formy: Duchennovu svalovou dystrofii a Beckerovu svalovou dystrofii.

Duchenneova svalová dystrofie, neboli pseudohypertrofická Duchenneova svalová dystrofie, je nejzhoubnější a nejčastější formou X-vázané svalové dystrofie. CPK enzyémie je zjištěna již v novorozeneckém období, ale klinické příznaky se objevují ve věku 2-4 let. Tyto děti začínají chodit pozdě, je pro ně obtížné nebo nemožné běhat a skákat, často padají (zejména při pokusu o běh), mají potíže s chůzí do schodů nebo po šikmé podlaze (slabost proximálních svalů) a chodí po palci (toe-walking) v důsledku kontraktury šlach chodidla. Možný je pokles inteligence. Charakteristická je pseudohypertrofie lýtkových svalů. Postupně proces nabývá vzestupného směru. Vzniká hyperlordóza a kyfoskolióza. Do věku 8-10 let je chůze výrazně narušena. Pacient se zvedá z podlahy s pomocí charakteristických „myopatických“ technik. Ve věku 14-15 let jsou pacienti obvykle zcela imobilizováni a umírají ve věku 15-17 let na slabost dýchacích svalů hrudníku. EKG odhaluje abnormality téměř v 90 % případů (kardiomyopatie). Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) je prudce zvýšená. EMG ukazuje svalovou úroveň poškození. Svalová biopsie odhaluje nespecifické, i když charakteristické, histopatologické abnormality.

Beckerova svalová dystrofie je druhou nejčastější, ale benigní formou pseudohypertrofické myodystrofie. Onemocnění se objevuje mezi 5. a 15. rokem věku. Průběh postižení svalů je stejný jako u Duchennovy formy. Charakteristická je slabost pánevního pletence a proximálních svalů nohou. Změny chůze, obtíže se objevují při vstávání z nízké židle, při chůzi do schodů. Vyvíjí se těžká pseudohypertrofie lýtkových svalů; proces se pomalu šíří směrem nahoru do svalů ramenního pletence a proximálních svalů paží. Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) je zvýšená.

Průběh onemocnění je příznivější a pomalejší s pozdějším zhoršením pracovní schopnosti.

Limb-girdle svalová dystrofie (Erb-Roth) je dědičné onemocnění s autozomálně dominantním typem dědičnosti. Onemocnění se projevuje ve věku 14-16 let. Objevuje se svalová slabost, následovaná atrofií svalů pánevního pletence a proximálních částí nohou, méně často jsou postiženy i svaly ramenního pletence. Projevuje se svalová hypotonie a „ochablost“ kloubů. Zpravidla jsou postiženy svaly zad a břicha („kachní“ chůze, potíže s vstáváním z lehu, výrazná lordóza v bederní oblasti a vyčnívání břicha dopředu, „okřídlené lopatky“). Pacient začíná v procesu sebeobsluhy používat speciální techniky. V pokročilých případech lze detekovat terminální atrofii, retrakci svalů a šlach a dokonce i kontraktury. Ve většině případů nejsou postiženy obličejové svaly. Vyvíjí se zde také pseudohypertrofie lýtkových svalů. Hladina kreatinfosférické kinázy (CPK) v krvi je zvýšená. EMG ukazuje svalovou úroveň poškození.

Facioskapulohumerální svalová dystrofie (Landouzy-Dejerine facioskapulohumerální svalová dystrofie) je relativně benigní autozomálně dominantní forma, která se začíná projevovat ve věku 20-25 let příznaky svalové slabosti a atrofie v obličeji („myopatický obličej“), ramenním pletenci, zádech a proximálních částech paží. Postižení pouze horní poloviny těla může přetrvávat až 10-15 let. Poté se objevuje tendence k šíření atrofie směrem dolů. Šlachové reflexy zůstávají dlouhodobě zachovány. Charakteristická je asymetrie příznaků. Hladina enzymů v krvi je normální nebo mírně zvýšená.

Okulofaryngeální svalová dystrofie se vyznačuje pozdním nástupem (ve 4.–6. dekádě života) a projevuje se poškozením extraokulárních svalů, stejně jako svalů hltanu s poruchami polykání. Existuje také forma s izolovaným poškozením pouze extraokulárních svalů, která postupně progreduje a nakonec vede k úplné zevní oftalmoplegii. Ta se obvykle vyskytuje bez dvojitého vidění (okulární myopatie neboli Graefeho progresivní zevní oftalmoplegie). Diagnóza se potvrzuje EMG vyšetřením. Hladina CPK se zřídka zvyšuje (pokud se proces šíří do dalších pruhovaných svalů).

Scapuloperoneální (scapuloperoneální) amyotrofie Davidenkova je charakterizována progresivní atrofií a slabostí peroneálních svalových skupin a poté svalů ramenního pletence. Někteří vědci se domnívají, že syndrom scapuloperoneální atrofie je variantou vývoje svalové dystrofie Landouzy-Dejerine.

Distální svalová dystrofie je výjimkou z celé skupiny myodystrofií, protože postihuje nejprve distální svaly holení a chodidel a poté paží. Šlachové reflexy se ztrácejí ve stejném pořadí. Vzácně se proces šíří do proximálních svalů. Pro diagnózu je nutné zachovat citlivost a normální rychlost vedení vzruchu po nervech. Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) je normální nebo mírně zvýšená. EMG potvrzuje svalovou úroveň léze.

Existují varianty distální svalové dystrofie s nástupem v kojeneckém věku, v dětství, s pozdním nástupem (Welanderův typ), s akumulací inkluzí desminu.

Emeryho-Dreifussova svalová dystrofie má X-vázaný typ dědičnosti, začíná ve věku 4-5 let s charakteristickým rameno-peroneálním rozložením atrofie a slabosti (distální úseky zůstávají i v pokročilých případech neporušené). Typická je časná tvorba kontraktur v loketních kloubech, krku a Achillových šlachách. Dalším typickým znakem je absence pseudohypertrofie. Charakteristické jsou poruchy srdečního rytmu, poruchy vedení vzruchů (někdy úplná blokáda s náhlou smrtí pacienta). Hladina sérové kreatinfosférické kyretázy (CPK) zůstává dlouhodobě normální. EMG ukazuje jak neurogenní, tak svalovou úroveň poškození.

Zvláštní skupina - vrozené myopatie - sdružuje několik onemocnění, která jsou obvykle zjištěna od narození nebo v raném dětství a vyznačují se benigním průběhem: často zůstávají stabilní po celý život; někdy dokonce začínají ustupovat; pokud je v některých případech zaznamenána progrese, je velmi nevýznamná.

Rozpoznat tato onemocnění podle klinického obrazu je téměř nemožné. K tomuto účelu se používají histochemické, elektronmikroskopické a jemné biochemické vyšetření. Obvykle se jedná o obraz „ochablého dítěte“ (@Floppy baby“) s generalizovanou nebo proximální svalovou slabostí, atrofií a hypotonií, sníženými nebo chybějícími šlachovými reflexy. Někdy se vyvinou kontraktury.

Tato skupina zahrnuje onemocnění, jako je onemocnění centrálního jádra, onemocnění více jádrů, nemalinní myopatie, centronukleární myopatie, vrozená myopatie s disproporcí typu vláken, myopatie redukčních tělísek, myopatie tělísek s otisky prstů, cytoplazmatická myopatie tělísek, myopatie s tubulárními agregáty a převaha myofiber typu I.

EMG u těchto forem odhaluje nespecifické myopatické změny. Svalové enzymy v krvi jsou buď normální, nebo mírně zvýšené. Diagnóza je založena na vyšetření elektronovou mikroskopií.

Membránové myopatie

Takzvané membránové myopatie, mezi které patří myotonické syndromy.

Zánětlivé myopatie

Skupina zánětlivých myopatií zahrnuje onemocnění jako poliomyozitida a dermatomyozitida; myozitida a myopatie s inkluzními tělísky; myozitida u onemocnění pojivové tkáně; sarkoidní myopatie; myozitida u infekčních onemocnění.

Polymyozitida

Vyskytuje se v jakémkoli věku, ale nejčastěji u dospělých. Ženy jsou postiženy častěji než muži. Onemocnění začíná postupně a progreduje během několika týdnů nebo měsíců. Možné jsou spontánní remise a relapsy. Slabost je jedním z hlavních klinických projevů a je nejpatrnější v proximálních částech paží a flexorů krku (symptom „hřebenu“, symptom „busu“ a další podobné projevy). Postižené svaly jsou často bolestivé a pastovité. Absence myalgie je považována za vzácnou výjimku. Dysfagie je dalším typickým příznakem, který odráží postižení svalů hltanu a jícnu. Často je postižen i srdeční sval, což potvrzují EKG data. Respirační dysfunkce může být důsledkem kombinace poškození dýchacích svalů a plicního parenchymu (u 10 % pacientů). Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) v krvi je zvýšená, někdy významně. Ale u přibližně 1 % pacientů zůstává hladina CPK normální. Myoglobulinurie může být pozorována jak u polymyozitidy, tak u dermatomyozitidy. ESR je zvýšená, ale přímo nekoreluje s aktivitou procesu. EMG odhaluje fibrilace a krátké polyfázické potenciály s malou amplitudou. Biopsie ukazuje variabilní počet nekrotických myofibril a zánětlivé změny.

Hlavním rozdílem mezi dermatomyozitidou a polymyozitidou je přítomnost kožních změn (erytém, poruchy pigmentace, teleangiektázie). Poliomyozitida může být primární a sekundární (v případě maligního novotvaru).

"Myozitida s inkluzními tělísky"

Nejčastěji postihuje pacienty středního nebo staršího věku (převažují muži) a projevuje se jako pomalu postupující symetrická slabost končetin. Na rozdíl od jiných zánětlivých myopatií je charakterizována proximální i distální výraznou svalovou slabostí postihující extenzory nohy a flexory prstů. Bolest není typická. Někdy je myozitida s inkluzními tělísky kombinována s onemocněními pojivové tkáně nebo poruchami imunity (Sjögrenova choroba, trombocytopenie). Hladina CPK je mírně zvýšená. EMG odhaluje smíšené neurogenní a myopatické změny v charakteru bioelektrické aktivity. Svalová biopsie odhaluje malé vakuoly s inkluzními granulemi.

Myositida spojená s onemocněním pojivové tkáně

Tato kombinace je zvláště charakteristická pro případy smíšeného onemocnění pojivové tkáně. Je charakterizována vysokými titry protilátek proti ribonukleoproteinům; kožními vyrážkami podobnými lupusu; změnami pojivové tkáně připomínajícími sklerodermii; artritidou a zánětlivou myopatií. Klinicky se myopatie projevuje slabostí flexorů krku a svalů proximálních končetin. Histologicky se tato zánětlivá myopatie podobá dermatomyozitidě.

Zánětlivou myopatii lze pozorovat u sklerodermie, revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a Sjögrenova syndromu.

Sarkoidní myopatie

Může se vyskytovat u sarkoidózy (multisystémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie). Granulomatózní změny se nacházejí v mozkových plenách, mozku, hypofýze, míše a periferních nervech (stejně jako v tkáních oka, kůže, plic, kostí, lymfatických uzlin a slinných žláz). Diagnóza je založena na detekci multisystémového postižení a svalové biopsii.

Myositida u infekčních onemocnění

Bakteriální a plísňová myozitida jsou vzácné a obvykle jsou součástí systémového onemocnění. Parazitická myozitida (toxoplazmóza, trichinóza, cysticerkóza) je také vzácná. U cysticerkózy byla popsána pseudohypertrofická myopatie. Virová myozitida se může projevovat různou mírou závažnosti od myalgie až po rabdomyolýzu. Typ takové zánětlivé myozitidy je charakteristický pro komplikace HIV infekce a obvykle se pozoruje v kontextu dalších neurologických a somatických projevů AIDS.

Metabolické myopatie

Metabolické myopatie zahrnují sacharidové myopatie, lipidové myopatie, mitochondriální myopatie, endokrinní myopatie, myalgické syndromy, myoglobulinurii a toxické myopatie.

Sacharidové myopatie se nazývají choroby ukládání glykogenu. Jsou spojeny s deficitem určitých enzymů. Deficit svalové fosforylázy (McArdleova choroba) a dalších enzymů, stejně jako lipidové myopatie. Mezi těmito onemocněními zůstává nezmíněna lysozomální choroba ukládání glykogenu (Pompe-Rotreova choroba), která se projevuje v prvních měsících života (rychle postupující svalová slabost a masivní kardiomegalie) a vede k úmrtí v prvním roce života.

Kearnsův-Sayreův syndrom je charakterizován progresivní externí oftalmoplegií. Jedná se o sporadické onemocnění (existuje však i familiární varianta progresivní externí oftalmoplegie) a je typicky doprovázeno postižením mnoha orgánů a systémů. Onemocnění začíná před 20. rokem věku a je charakterizováno pigmentovou degenerací sítnice. Obligatorními příznaky tohoto onemocnění jsou: externí oftalmoplegie, poruchy srdečního vedení a již zmíněná pigmentová degenerace sítnice. Mezi další doplňkové příznaky patří ataxie, ztráta sluchu, mnohočetná endokrinopatie, zvýšený obsah bílkovin v mozkomíšním moku a další projevy. U familiární varianty progresivní externí oftalmoplegie jsou možné projevy slabosti svalů krku a končetin.

Endokrinní myopatie se vyskytují u široké škály endokrinních poruch. Myopatie je poměrně častá u hypertyreózy. Slabost je zjištěna hlavně v proximálních částech končetin (vzácně v distálních a bulbárních svalech) a během léčby hypertyreózy podléhá regresi. Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) obvykle nebývá zvýšena. EMG a svalová biopsie vykazují nespecifické myopatické změny.

Vyskytují se však případy těžké tyreotoxikózy, zejména s jejím rychlým postupem, doprovázené rabdomyolýzou, myoglobinurií a selháním ledvin. Slabost dýchacích svalů vyžadující mechanickou ventilaci je vzácná.

Hypotyreóza je často doprovázena slabostí proximálních svalů, křečemi, bolestí a ztuhlostí (ačkoli objektivní měření slabosti je zřídkakdy přesvědčivé). Tyto příznaky odezní s úspěšnou léčbou hypotyreózy. Svalová hypertrofie je u hypotyreózy vzácná, ale její přítomnost u dospělých se nazývá Hoffmanův syndrom.

U dětí je pozorován Kocherův-Debreův-Semelaignův syndrom (hypotyreóza s generalizovaným svalovým napětím a hypertrofií lýtkových svalů). Hladina kreatinfosfátů kinázy (CPK) je zvýšená u 90 % pacientů s hypotyreózou, ačkoli zjevná rabdomyolýza je velmi vzácná. Myopatické změny na EMG se pohybují od 8 % do 70 %. Při svalové biopsii jsou patrné slabé známky myopatie. Hypotyreóza zhoršuje glykogenolýzu ve svalech a oxidační kapacitu mitochondrií.

Dystyreoidální orbitopatii, která je rovněž spojena s poškozením orbitálního svalového aparátu, zde neprobíráme.

Svalová slabost, únava a křeče jsou u Addisonovy choroby velmi časté. Někdy může být slabost epizodická. Může se objevit periodická paralýza s kvadruplegií a hyperkalémií.

Pacienti s hyperaldosteronismem někdy zažívají záchvaty periodické paralýzy s hypokalemií. 70 % těchto pacientů si stěžuje na slabost.

Na svalovou slabost si často stěžují pacienti s Itsenko-Cushingovým syndromem a pacienti dlouhodobě léčení glukokortikoidy. Steroidní myopatie se často pomalu rozvíjí během dlouhodobé léčby onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, bronchiální astma, polymyozitida, a postihuje především proximální svaly. Hladina kreatinfosfokinázy (CPK) se obvykle nemění; EMG vykazuje minimální známky myopatie.

Akutní steroidní myopatie se rozvíjí méně často: často po týdnu léčby vysokými dávkami kortikosteroidů. Taková myopatie může postihnout dýchací svaly. Akutní steroidní myopatie se může objevit také při léčbě pacientů s myastenií kortikosteroidy.

Toxické myopatie

Toxické myopatie mohou být iatrogenní. Léky mohou způsobovat: myalgii, svalovou ztuhlost nebo křeče; myotonii (opožděnou relaxaci kosterních svalů po volní kontrakci) - bezbolestnou proximální myopatii se svalovou slabostí; myozitidu nebo zánětlivou myopatii; fokální myopatii v oblasti poranění (injekce); hypokalemickou mimopatii při podání léků, které způsobují hypokalemii; mitochondriální myopatii v důsledku inhibice mitochondriální DNA; rabdomyolýzu (akutní svalovou nekrózu s myoglobinurií a systémovými komplikacemi).

Nekrotizující myopatie byla popsána při užívání lovastatinu (inhibitor syntézy cholesterolu), cyklosporinu, kyseliny aminokapronové, prokainamidu a fencyklidinu. Rozvíjí se svalová slabost a bolest (spontánní i při palpaci svalu); zvyšuje se hladina kreatinfosfokinázy (CPK); EMG ukazuje myopatické změny. Intramuskulární podání antibiotik doxorubicinu, chlorpromazinu, fenythionu, lidokainu a diazepamu může způsobit lokální svalovou nekrózu a fibrózní myopatii. Emetin způsobuje progresivní proximální myopatii. Stejná schopnost byla zjištěna u klozapinu, D-penicilaminu, růstového hormonu, interferonu alfa-2b a vinkristinu.

Myalgie a svalové křeče mohou být způsobeny: inhibitory angiotenzin konvertujícího faktoru, anticholinesterázou, beta-adrenergními agonisty, antagonisty vápníku, vysazením kortikosteroidů, cytotoxickými léky, dexamethasonem, diuretiky, D-penicilaminem, levamisolem, lithiem, L-tryptofanem, nifedipinem, pindololem, prokainamidem, rifampicinem, salbutamolem. Myalgie vyvolaná léky bez svalové slabosti obvykle po vysazení léků rychle odezní.

Alkoholická myopatie

Existuje několik variant. Jeden typ je charakterizován bezbolestnou, převážně proximální svalovou slabostí, která se rozvíjí během několika dnů nebo týdnů dlouhodobého zneužívání alkoholu, v kombinaci s těžkou hypokalemií. Hladiny jaterních a svalových enzymů jsou výrazně zvýšené.

Jiný typ alkoholické myopatie se akutně rozvíjí na pozadí dlouhodobé konzumace alkoholu a projevuje se silnou bolestí a otokem svalů končetin a trupu, což je doprovázeno příznaky selhání ledvin a hyperkalémie. Myonekróza (rabdomyolýza) se projevuje vysokými hladinami kreatinfosfokinázy (CPK) a aldolázy, stejně jako myoglobinurií. To může být doprovázeno dalšími syndromy alkoholismu. Zotavení je poměrně pomalé (týdny a měsíce); typické jsou relapsy spojené s alkoholismem.

Existuje varianta akutní alkoholické myopatie, doprovázená silnými křečemi a celkovou slabostí. Možná je chronická alkoholická myopatie, která se projevuje bezbolestnou atrofií a slabostí svalů proximálních částí končetin, zejména nohou, s minimálně vyjádřenými známkami neuropatie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastická myopatie

Samostatné místo by měla zaujmout myopatie s osteodystrofií a osteomalacií, která je popsána mimo jiné u paraneoplastických syndromů.

Některé vzácné formy svalových dystrofií zde nejsou prezentovány, jako například Mabryho svalová dystrofie, Rottauffova-Mortierova-Beyerova svalová dystrofie, Leidenova-Möbiova svalová dystrofie, Bethlemova svalová dystrofie a distální Miyoshiho svalová dystrofie.

Diagnóza myopatií

Diagnostické vyšetření pro podezření na myopatii zahrnují kromě klinické analýzy elektromyografii a elektroneuromyografii také krevní analýzu na enzymy (kreatininfosfokinázu, aldolázu, AST, ALT, LDH atd.). CPK v krvi je nejcitlivějším a nejspolehlivějším indikátorem myodystrofického procesu. Moč se také testuje na kreatin a kreatinin. Biopsie svalů je někdy nezbytná pro identifikaci povahy myopatie (například u vrozených myopatií). Přesná diagnóza typu myopatie může vyžadovat molekulárně genetické, imunobiochemické nebo imunohistochemické vyšetření.

[ 7 ], [ 8 ]