Studie svalové síly

Svalová síla je kvantitativní míra vyjadřující schopnost svalu kontrahovat se při odolávání vnější síle, včetně gravitace. Klinické vyšetření svalové síly odhaluje především její pokles. Předběžné, přibližné posouzení svalové síly začíná zjištěním, zda subjekt může provádět aktivní pohyby ve všech kloubech a zda tyto pohyby provádí v plném rozsahu.

Po zjištění omezení lékař provádí pasivní pohyby v odpovídajících kloubech, aby vyloučil lokální léze pohybového aparátu (svalové a kloubní kontraktury). Omezení pasivních pohybů v kloubu způsobené patologií kostí a kloubů nevylučuje, že pacient může mít sníženou svalovou sílu. Zároveň absence nebo omezení aktivních volních pohybů s plným rozsahem pasivních pohybů u bdělého a spolupracujícího pacienta naznačuje, že příčinou poruchy je s největší pravděpodobností patologie nervového systému, neuromuskulárních spojení nebo svalů.

Termín „ paralýza “ (plegie) označuje úplnou absenci aktivních pohybů způsobenou narušením inervace odpovídajících svalů a termín „paréza“ označuje snížení svalové síly. Paralýza svalů jedné končetiny se nazývá monoplegie, paralýza dolních obličejových svalů, paže a nohy na stejné straně těla se nazývá hemiplegie; paralýza svalů obou nohou se nazývá paraplegie, paralýza svalů všech čtyř končetin se nazývá tetraplegie.

Paralýza/paréza může být důsledkem poškození centrálního (horního) nebo periferního (dolního) motorického neuronu. Existují tedy dva typy paralýzy: periferní (ochablá) paralýza vzniká v důsledku poškození periferního motorického neuronu; centrální (spastická) paralýza vzniká v důsledku poškození centrálního motorického neuronu.

Poškození centrálního motorického neuronu (například při mozkové mrtvici ) postihuje svaly končetin v různé míře. V paži jsou postiženy převážně abduktory a extenzory, v noze flexory. Poškození pyramidálního systému na úrovni vnitřního pouzdra (kde jsou axony Betzových pyramidálních buněk umístěny velmi kompaktně) je charakterizováno vznikem patologického Wernicke-Mannova držení těla: paže pacienta je pokrčená a přitažená k tělu, noha je narovnána a při chůzi je abdukována do strany, takže se chodidlo pohybuje po oblouku („paže se ptá, noha mhouří oči“).

V patologii periferních motorických neuronů má každá úroveň poškození (postihující přední rohy míchy, kořen míšního nervu, plexus nebo periferní nerv) charakteristický typ distribuce svalové slabosti (myotom, neurotom). Svalová slabost není pouze neurogenní: vyskytuje se také při primárním poškození svalů (myopatie) a při patologii neuromuskulární synapse ( myastenie ). Poškození kloubu může být doprovázeno významným omezením pohybu v něm v důsledku bolesti, proto je v případě syndromu bolesti třeba být opatrný při posuzování svalové slabosti a přítomnosti neurologické patologie.

Posouzení svalové síly

Pro posouzení svalové síly je pacient požádán, aby provedl pohyb, který vyžaduje kontrakci specifického svalu (svalů), zafixoval pozici a udržel sval v poloze maximální kontrakce, zatímco vyšetřující se snaží překonat odpor subjektu a sval protáhnout. Při vyšetřování svalové síly v klinické praxi se tedy nejčastěji používá princip „napětí a překonání“: lékař klade odpor pacientovi při namáhání vyšetřovaného svalu a určuje míru úsilí potřebného k tomuto účelu. Postupně se vyšetřují různé svaly nebo svalové skupiny, porovnává se pravá a levá strana (to usnadňuje odhalení drobné svalové slabosti).

Je důležité dodržovat určitá pravidla vyšetření. Při posuzování síly abduktorů ramene by se tedy lékař měl postavit před pacienta a klást odpor pohybu pouze jednou rukou (ale neměl by se naklánět nad sedícího pacienta a vyvíjet tlak na jeho ruku celou vahou těla). Podobně při posuzování síly flexorů prstů lékař používá pouze svůj prst, ekvivalentní testovanému, ale nepoužívá sílu celé ruky ani paže jako celku. Je také nutné provést úpravy s ohledem na dětský nebo stáří pacienta. Svalová síla se obvykle hodnotí v bodech, nejčastěji na 6bodovém systému.

Kritéria pro hodnocení svalové síly pomocí 6bodového systému

Skóre	Svalová síla
0	Nedochází ke svalové kontrakci.
1	Viditelná nebo hmatatelná kontrakce svalových vláken, ale bez lokomotorického účinku
2	Aktivní pohyby jsou možné pouze tehdy, když je eliminována gravitační síla (končetina je umístěna na podpěře)
3	Aktivní pohyby v plném rozsahu pod působením gravitace, mírný pokles síly pod vnějším odporem
4	Aktivní pohyby v plném rozsahu pod působením gravitace a jiného vnějšího odporu, ale jsou slabší než na zdravé straně
5	Normální svalová síla

Při vyšetřování neurologického stavu je nutné určit sílu následujících svalových skupin.

• Ohýbače krku: m. sternodeidomastoideus (m. accessory, C2 C3 nn. cervicales).
• Extenzory krku: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Pokrčení ramen: m. trapezius (m. accessory, C2 C4 nn. cervicales).
• Abdukce ramene: m. deltoideus (C ₅ - C ₆ - n. axillaris).
• Flexe supinované paže v loketním kloubu: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Extenze paže v loketním kloubu: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Extenze v zápěstním kloubu: mm. extensors carpi radialis longus et brevis (C ₅ -C ₆ - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ -C ₈ - n. radialis).
• Opozice palce: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abdukce malíčku: m. abductor digiti minimi (C ₈ - _{T 1} - n. ulnaris).
• Rozšíření proximálních článků prstů II-V: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flexe stehna v kyčelním kloubu: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Extenze nohy v kolenním kloubu: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Flexe nohy v kolenním kloubu: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Extenze (dorziflexe) nohy v hlezenním kloubu: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Plantární flexe nohy v hlezenním kloubu: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

Výše uvedené svalové skupiny se hodnotí pomocí následujících testů.

• Flexe krku je test, který určuje sílu sternocleidomastoideálního a scalenového svalu. Pacient je požádán, aby naklonil (ale ne natáhl) hlavu na stranu a otočil obličej na opačnou stranu, než je sklon hlavy. Lékař tomuto pohybu působí proti.
• Extenze krku je test, který nám umožňuje určit sílu extenzorů hlavy a krku (vertikální část trapézového svalu, slezinové svaly hlavy a krku, svaly zvedající lopatky, semispinalis svaly hlavy a krku).

Pacient je požádán, aby zaklonil hlavu a tomuto pohybu se bránil.

Test pokrčení ramen je test používaný k určení síly trapézového svalu. Pacient je požádán, aby „pokrčil rameny“ proti odporu lékaře.

Abdukce ramene je test, který určuje sílu deltového svalu. Na žádost lékaře pacient abdukuje rameno vodorovně; doporučuje se, aby paže byla ohnutá v lokti. Pohybu se bráněte snahou o spuštění paže. Je třeba vzít v úvahu, že schopnost deltového svalu držet rameno v abdukované poloze je narušena nejen při oslabení tohoto svalu, ale také při narušení funkcí trapézového svalu, předního pilovitého svalu a dalších svalů, které stabilizují ramenní pletenec.

Test supinační flexe lokte je test určený k určení síly bicepsu brachii. Biceps brachii se podílí na flexi a současné supinaci předloktí. Pro otestování funkce bicepsu brachii lékař požádá pacienta, aby supinoval zápěstí a ohnul paži v lokti, přičemž tomuto pohybu klade odpor.

Test natažení lokte je test používaný k určení síly trojhlavého svalu pažního (triceps brachii). Vyšetřující lékař se postaví za pacienta nebo vedle něj, požádá ho, aby natáhl paži v lokti, a tomuto pohybu se brání.

• Extenze zápěstí je test, který pomáhá určit sílu radiálních a ulnárních extenzorů zápěstí. Pacient extenzuje a addukuje zápěstí nataženými prsty a lékař tomuto pohybu zabrání.
• Opozice palce je test, který určuje sílu svalu, který působí proti palci. Subjekt je požádán, aby pevně přitlačil distální falangu palce k kořeni proximální falangy malíčku stejné ruky a odolal pokusu o narovnání hlavní falangy palce. Používá se také test s proužkem silného papíru: subjekt je požádán, aby jej stiskl mezi 1. a 5. prstem a testuje se síla tlaku.
• Abdukce malíčku je test, který určuje sílu svalu, který malíček abdukuje. Lékař se snaží přiblížit abdukovaný malíček pacienta k ostatním prstům proti jeho odporu.
• Extenze hlavních falang II-V prstů je test používaný k určení síly obecného extenzoru prstů, extenzoru malíčku a extenzoru ukazováčku. Pacient extenzuje hlavní falangy II-V prstů při ohnutí prostředníčku a nehtu; lékař překonává odpor těchto prstů a druhou rukou znehybní pacientovi zápěstní kloub.

Flexe kyčle je test, který určuje sílu kyčelního, velkého a malého bederního svalu. Pacient je požádán, aby vsedě ohnul kyčel (přitáhl ho k břichu) a zároveň kladením odporu tomuto pohybu ovlivňuje dolní třetinu stehna. Sílu flexe kyčle lze testovat i v poloze pacienta vleže na zádech. Za tímto účelem je požádán, aby zvedl nataženou nohu a v této poloze ji držel, čímž překonává tlak dlaně lékaře opřené o střed stehna pacienta směrem dolů. Snížení síly tohoto svalu je považováno za časný příznak poškození pyramidálního systému. Extenze nohy v kolenním kloubu je test, který určuje sílu čtyřhlavého stehenního svalu (quadriceps femoris). Test se provádí v poloze pacienta vleže na zádech s nohou pokrčenou v kyčelním a kolenním kloubu. Pacient je požádán, aby narovnal nohu a zvedl holeň. Současně se pod koleno pacienta umístí ruka, která drží jeho stehno v poloohnuté poloze, druhou rukou se tlačí na holeň směrem dolů a zabraňuje její extenzi. Pro otestování síly tohoto svalu je pacient, sedící na židli, požádán, aby narovnal nohu v kolenním kloubu. Jednou rukou se tomuto pohybu brání, druhou se stahující sval se palpuje.

• Flexe kolene je test nezbytný k určení síly svalů zadní strany stehna (ischiokrurálních svalů). Studie se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech, noha pokrčená v kyčelním a kolenním kloubech a chodidlo pevně v kontaktu s lůžkem. Pacientovi se snaží narovnat nohu, přičemž mu předem zadají úkol, aby nohu z lůžka nezvedl.
• Extenze kotníku (dorziflexe) je test, který pomáhá určit sílu předního holenního svalu (musculus tibialis anterior). Pacient ležící na zádech s nataženýma nohama je požádán, aby si přitáhl chodidla k sobě a mírně addukoval vnitřní okraje chodidel, zatímco lékař tomuto pohybu klade odpor.
• Plantární flexe kotníku je test používaný k určení síly svalů triceps surae a plantaris. Pacient ležící na zádech s nataženýma nohama plantárně flexuje chodidla proti odporu dlaní vyšetřujícího, které vyvíjejí tlak na chodidla v opačném směru.

Podrobnější metody pro studium síly jednotlivých svalů trupu a končetin jsou popsány v manuálech o topické diagnostice.

Výše uvedené metody hodnocení svalové síly by měly být doplněny několika jednoduchými funkčními testy, které mají za cíl ověřit funkci celé končetiny, nikoli změřit sílu jednotlivých svalů. Tyto testy jsou důležité pro odhalení drobné svalové slabosti, kterou si lékař při zaměření na jednotlivé svaly obtížně všimne.

• Pro zjištění slabosti svalů ramene, předloktí a ruky je pacient požádán, aby co nejsilněji stiskl tři nebo čtyři prsty ruky a během stisku se pokusil prsty uvolnit. Test se provádí současně na pravé a levé ruce, aby se porovnala jejich síla. Je třeba vzít v úvahu, že síla stisku do značné míry závisí na integritě svalů předloktí, takže pokud jsou malé svaly ruky slabé, může stisk ruky zůstat poměrně silný. Sílu stisku ruky lze přesně měřit pomocí dynamometru. Test stisku ruky dokáže odhalit nejen slabost svalů ruky, ale také fenomén akční myotonie, pozorovaný u dědičných neuromuskulárních onemocnění, jako je dystrofická a vrozená myotonie. Po silném stisknutí ruky v pěst nebo silném stisknutí ruky někoho jiného pacient s fenoménem akční myotonie nedokáže ruku rychle uvolnit.
• Pro zjištění slabosti v proximálních částech nohou by se měl subjekt postavit z podřepu bez použití rukou. U dětí je nutné pozorovat, jak se zvedají ze sedu na podlaze. Například u Duchennovy svalové dystrofie se dítě při vstávání uchyluje k pomocným technikám („lezení po sobě“).
• Pro identifikaci slabosti v distálních částech nohou je pacient požádán, aby se postavil a chodil po patách a špičkách.
• Centrální (pyramidovou) parézu paží lze detekovat tak, že pacienta požádáme, aby držel paže natažené tak, aby se dlaňové plochy téměř dotýkaly mírně nad horizontální úrovní se zavřenýma očima (Barréův test pro horní končetiny). Paže na straně parézy začíná klesat, zatímco ruka se ohýbá v zápěstí a rotuje dovnitř („pronátorový drift“). Tyto posturální poruchy jsou považovány za velmi citlivé příznaky centrální parézy, které umožňují její detekci i v případě, že přímé vyšetření svalové síly neodhalí žádné poruchy.
• U pacientů s podezřením na myasthenii je důležité zjistit, zda se slabost svalů hlavy, trupu a končetin zvyšuje s námahou. K tomu natáhnou ruce před sebe a dívají se do stropu. Normálně člověk v této poloze vydrží alespoň 5 minut. Používají se i další testy, které vyvolávají svalovou únavu (dřepy, hlasité počítání do 50, opakované otevírání a zavírání očí). Myastenickou únavu lze nejobjektivněji detekovat pomocí dynamometru: změří se síla stisknutí ruky do pěsti, poté pacient rychle provede 50krát intenzivní sevření obou rukou do pěsti, načež se znovu provede dynamometrie rukou. Normálně zůstává síla stisknutí rukou téměř stejná před a po takové sérii sevření rukou do pěsti. U myasthenie se po fyzické zátěži svalů ruky síla stisknutí dynamometru snižuje o více než 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]